排放污染物许可证申请表

排放污染物许可证申请表 申请单位(公章): 申请日期: 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称 单位详细地址 法定代表人 行业类别 企业规模 单位环保联系人 联系电话 年生产天数 年用水总量 年燃料消耗总量 主要产品名称及年 产量 排放的主要污染物 名称 产生污染物的主要 工艺设备 主要污染治理设施 名称及处理能力 主要污染物排放总 量控制指标、削减 数量及完成时限 1 二、排污口情况示意图 ,粘帖处, 注:1、示意图应明确排污口,排气筒,的数量、位置、编号～排放废水单位应注明受纳水体名称, 2、示意图可另行粘贴。 2 三、主要污染物排放申请指标 废水总量指标汇总 核准的排污口数,个, 废水处理设施名称 限期治理内容及期限 申请年废水排放总量 申请日废水排放量 ,万吨/年, ,吨/日, 污染物 项目 上年度排放总量,吨/年, 申请日排放量,千克/日, 年申请排放量,吨/年, 废水排污口限量指标表 排污口编号 废水排放去向 废水排放方式 排放时段 申请日废水排放量申请年废水排放总量 ,吨/日, ,万吨/年, 上年度排项目 申请日排放量 申请排放浓度 放总量 申请年排放量,吨/年, ,千克/日, ,毫克/升, 污染物 ,吨/年, 注:该表数量与排污口个数一致 3 废气总量指标汇总 核准的排气筒数,个, 其中:锅炉烟囱数,个, 废气处理设施名称 限期治理内容及时限 申请小时排气总量 申请年排气总量 ,标立方米/小时, ,万标立方米/年, 污染物 项目 上年度排放总量,吨/年, 申请小时排放量 ,千克/小时, 申请排放量,吨/年, 废气排气筒限量指标表 排气筒编号 废气排放装置名称 排气筒高度,米, 排放时段 小时废气排放量 年废气排放量 ,标立方米/小时, ,万标立方米/年, 项目 上年度排放年申请排放量,吨申请排放浓度,毫克/申请排放速率,千 总量 /年, 标立方米, 克/小时, 污染物 ,吨/年, 注:该表数量与排气装置个数一致 4 四、环保部门审核意见 发放排污许可证审核意见表 部门、单位名称 审 签 意 见 负责人,签字,: 负责人,签字,: 负责人,签字,: 负责人,签字,: 负责人,签字,: 负责人,签字,: 负责人,签字,: 负责人,签字,: 市环保局审核意见: ,盖章, 年 月 日 注:1、该表由环保部门填写, 2、请各部门、单位自接到本申请3日内提出审核意见。 5