宫腹腔镜手术操作规程.doc

宫腹腔镜手术操作规程.doc 宫腹腔镜手术操作规程 腹腔镜手术操作规程 (一) 适应证 腹腔镜的应用范围正在逐步扩大。腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。 腹腔镜的设备与器械 (二) 1、腹腔镜的设备 (1)腹腔镜:通常用于外科的窥镜有两种类型，即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。两者各有不同类型的视角镜可供选择:?0?镜;?30?斜视镜;?45?斜视镜;?70?斜视镜。0?镜没有“上下”的方位区别，若要改变图像的方位，可旋转摄像头。摄像头正立时，产生的图像也是正立的，如摄像头旋转180?，图像就是倒立的了。对30?、45?、70?角度镜头的把持，无论观察镜如何旋转，摄像头应始终保持正位，才能使图像处于正立位。 (2)内镜电视摄像系统: ?监视器:接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作，要求所观看的监视器应该具有高质量、高分辨率水平应尽量在摄像头的分辨率相适应。一般监视器可接收450~900线;而普通家用电视机只能分辨350线左右，大大衰减了高分辨摄像头的清晰度，故不可以普通电视机作为监视器。电视机图像一般放大8~14倍，故常用36~54cm的监视器。监视器放置的高度，以术者视觉舒适而不引起视觉疲劳为宜，一般比术者视平线低15?。 ?摄像头:摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，解像度在450线以上，是摄像系统的核心，其所摄的图像清晰度和分辨率越高，显示器上的图像才越清楚。目前的3晶片数码控制彩色摄像头，分辨率达700线以上，比模拟式摄像系统具更高的分辨率。 ?信号转换器 (3)冷光源系统:冷光源系统主要包括冷光源机和冷光源线，用于腹腔镜手术的光源输出功率均在150W以上。冷光源用的灯泡中充有卤素或氙气，其输出功率为70~400W。氙光源具有出色的传输光谱，光线强烈，与太阳光相似，涵盖了从紫外线到红外线的整个波段。内镜光源的传导借助光导纤维束，长度为180cm，它和光源间有一块隔热玻璃，进入光缆的光就不会有热的成分，但会有很高的照明度。 (4)二氧化碳气腹系统:二氧化碳气腹机系统由气腹机、二氧化碳钢瓶、2.5m长硅胶管和弹簧气腹针组成。建立气腹的目的是为检查、手术提供宽广的空间和视野，也是避免意外损伤其他脏器的必要条件。成人腹内压力应<15mmHg (1 mmHg=133.322Pa)。 (5)单、双极多功能高频电刀腹腔镜手术所使用的高频电刀，可选用常规手术所用的电刀。功率一般为150~200W。最大输出功率不应超过200W，以保证病人的安全。 (6)冲洗、吸引装置 (7)超声刀:原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5Hz的超声频率进行机械震荡，使与刀头接触的组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合，达到切割组织和止血的目的。 TMTM(8)LigaSure血管闭合系统:LigaSure血管闭合系统是一种新型的腹腔镜手术止血设备。其工作原理是使血管壁的胶原融合从而使血管封闭。它可以封闭7mm直径以下的血管和组织束，无须事先分离及碳化。和双极电凝相比，可以明显减轻组织热损伤。 (9)选配设备:录像机、盘式记录仪、静像视频打印机、腹腔镜用超声波诊断装置、腹腔镜用纤维胆道镜、集总监控中心(SCB)等为选配设备。 (10)集总监控中心:是Kaor Storz公司将其内镜仪器设备连成一个系统，使术者可以在消毒区域内操纵控制内镜及其附属设备，实时监控设备运转情况。SCB由腹腔镜手术基本设备、仪器各项参数的显示、触模式控制屏、遥控器和语言控制系统组成。手术医师在手术过程中可以自始至终从图像监视器上了解仪器设备各工作参数，以达到监控目的。SCB遥控器可以从消毒区域内控制摄像机、冷光源、气腹机、冲洗吸引器、高频电感装置和监视器。手术医师可以通过触模式控制屏控制仪器设备的各项参数。术者还可以用头戴式麦克风通过语音控制仪器的运作。 2、腹腔镜器械 (1)穿刺器:包括内芯和套管。套管是器械出入的通道，其中多有1个活动阀门，防止气体漏出。根据手术中置入手术器械的不同，其外径可以为3~35mm。 (2)气腹针:是穿刺法建立气腹时使用的最普遍、最安全的器械。它由钝头、带有弹簧的内芯和锐利的外套针组成。 (3)抓持器械:是腹腔镜手术中最常使用的器械，由把手、可旋转器械轴和各种工作头部组成，根据器械头端的形状和对组织是否造成损伤可分为有创和无创两类。 (4)手术剪:用于腹腔镜下组织的锐性分离，包括弯分离剪、直分离剪。 (5)止血用器械:包括单极电钩电铲、双极电凝钳、钛夹和钛夹钳、超声刀、血管结扎束等。 (6)吸引和冲洗管:用于冲洗腹腔和吸引腹腔内的血液，以暴露手术野。 (7)腹腔镜拉钩:如扇形拉钩、库氏拉钩。 (8)缝合和结扎器械:包括针持和打结器。 3、消毒方式 器械可采用高压灭菌，不耐高压的用环氧乙烷、低温消毒柜灭菌。 4、仪器的操作程序 ,1,检查各仪器电源插头与仪器是否插好～将仪器接通电源。 ,2,将二氧化碳桶与气腹机相连～打开二氧化碳桶开关。 ,3,打开气腹机电源开关～气腹机自检完成后待用。当气腹针穿剌成功确定进腹腔后～打开进气开关。 ,4,将摄像头的目镜端用镜头纸擦掉灰尘～套以无菌塑料套。接机器端水平插入机器接口中～打开摄像机及监视器开关。 ,5,将导光纤维插入冷光源机的光纤接口中～打开电源开关。当镜头进入腹腔前～打开光源开关。 ,6,将单极电刀负极板贴于病人身上肌肉丰厚处～将单极电凝线与单级电刀机器相连～打开电源开关。也可根据手术需要向上或向下调节电切或电凝输出。 ,7,手术结束后～关闭单级电刀电源～拔掉单极电凝线和负极板线。 ,8,关闭冷光源时～先关闭光源开关～再关闭冷光源开关。 (9,关闭气腹机～步骤是:关闭进气开关?关闭二氧化碳桶开关?打开气腹机进气开关?放余气?关闭进气开关?关闭气腹机电源开关?将二氧化碳桶与气腹机分离。 ,关闭摄像机、监视器电源开关。切断仪器电源。将电源线盘好系于仪器后～将仪器,10 归位。 (三) 手术特点及护理要点 1、镜下手术操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和运动协调上的差别。为配合默契，传递手术器械必须要达到平面视觉的适应，定向和协调的适应。因此，手术中护士应能熟练观看显示屏并能主动快速传递手术所需物品。 2、手术护士应有高度的责任心，能熟练掌握各器械名称、用途、拆洗和安装方法，能排除仪器的常见故障。 3、配合中应注意的方面。 )冷光源灯泡的亮度可自动调节，有灯泡寿命显示，一般金属卤素灯泡寿命(1 为250h，氙气灯泡寿命为500h。 )使用冷光源时，光源机发出的强光直接照射眼，可能会引致视网膜受损;(2 接冷光源后，电线末端会温度升高，可能会烧伤病人或同事，甚至可能烧着手术巾。冷光源在使用过程中，主机应放置于通风、散热的台车上，以延长使用寿命。另外，减少光源无效工作时间，也能相应延长灯泡寿命。 (3)使用二氧化碳气腹机前，应注意各接头及高压泵管是否牢固，检查气腹机工作是否正常，若有不安全因素，应修理调试后方可使用。充气导管要求无菌。 (4)使用电刀时应注意以下事项:?负极板要紧贴病人肌肉最丰富、距离手术部位较近处，经缩短安全回路的距离。?输出功率不得大于200W，功能调试要由小到大进行。?所有电缆、插头、器械绝缘部分要完好，使用时电极不能接触其他金属部分。当电极与被电凝组织完全接触后才能通电流使用。?电凝止血效果不佳时，应改用其他止血方法，不可任意延长止血时间。?作用电极接触组织的面积不可过大，以直径3mm为宜，整个操作过程必须在视野范围内进行。 (5)超声刀的使用可以使(与电刀相比)烟雾减少;引致的组织损伤少，无游离的能量，不会有电流转移经过病人身体。 4、手术中要爱护器械，使用得当。用后认真用清水刷洗，气枪吹干后上油，以防受潮生锈。 5、手术护士应掌握手术中仪器的使用方法和注意事项，指导医师正确使用，以免在使用过程中因操作不当损坏仪器及器械，影响正常使用。 6、每次手术完毕后，应逐一检查仪器性能是否完好，再切断电源。保持仪器的清洁，监视器，录像设备、气腹机、电凝器等在手术完成后擦净仪器上的灰尘，用防尘罩遮起来，妥善保存，防止损坏。 7、中转开腹时，洗手护士应将台上的器械及时撤下，换上开腹器械，并与巡回护士清点纱布，器械等。撤下的器械不可拿出手术间，以便手术结束时查对。 宫腔镜手术操作程序 一、适应证 1、不规则子宫出血，曾行诊刮术而未明确诊断或激素治疗无效者。 2、检查不孕症的原因或习惯性流产，检查子宫颈内口有无缺陷。 3、疑有黏膜下子宫肌瘤、息肉、子宫畸形或宫腔粘连。 4、宫腔异物的寻找或取出。 5、子宫内膜癌可在宫腔镜下见癌的分布及深度，以及决定治疗。 6、行输卵管通液术、输卵管粘堵术或取节育环困难者，可找到原因、准确安全地取出。 二、宫腔镜设备与器械 1、 设备 (1)宫腔镜镜体:宫腔镜的种类甚多，基本上可分为4种类型。?全景宫腔镜;?接触性宫腔镜;?显微宫腔镜;?电切割宫腔镜。 (2)宫腔检查镜管鞘器件。 (3)宫腔镜手术器械。 (4)膨宫装置:膨宫液常选用5%葡萄糖液。 (5)内镜的照明系统:包括泠光源和光纤维。 (6)内镜的视频系统:光学转换器、摄像机、彩色监视器、图像记录系统。 2、器械 宫腔镜手术器械必须配合宫腔手术镜管鞘器械，手柄采用双指圈形式。手术器械的头端类型如下。 (1)双关节剪刀和直角式剪刀，有钩形及弧形。 )异物钳，有带齿或锯齿形。 (2 (3)活检钳，有圆形、长圆形、带针或带窗的。 (4)取环钳，头端形状与节育环吻合。 3、消毒方式 (1)浸泡法:常用消毒液为2%戊二醛，浸泡10h以上达到灭菌要求。戊二醛的优点有杀灭微生物谱广，可杀灭肝炎病毒、芽胞、大肠杆菌、假绿铜单胞菌、金黄色葡萄球菌等多种致病微生物。缺点是对皮肤黏膜有刺激性，故从消毒液中取出在使用前应用无菌水彻底冲洗，以免药液进入宫腔，伤及组织和脏器。 (2)高压蒸汽灭菌法:为避免长时间的高温高压对宫腔镜器械的损害，可选用灭菌时间短的卡式高压灭菌锅进行宫腔镜器械进行宫腔镜器械的消毒。 (3)环氧乙烷消毒法:术前1d将手术器械送环氧乙烷消毒。 (4)低温消毒:若为连台手术，可用低温消毒锅消毒宫腔镜器械。 (5)摄像镜头通常用一次性无菌塑料套，一般不用消毒。 4、仪器操作技术 ,1,将宫腔镜监视系统～膨宫装置等与电源连接。 ,2,打开监视系统电源～调节白平衡。 ,3,打开膨宫装置电源～膨宫装置与手术器械相连接～排出连接管道中的气体。 ,4,打开控压膨装置的电源～在设定压力下注入5%葡萄糖液膨宫～待镜体排水孔流出的液体清亮后～将镜体朝子宫内推进～待子宫腔充分扩展后即可进行观察。 ,5,手术完成后～关闭各仪器电源。记录膨宫液用量。 三、基础操作 1、麻醉 宫腔镜手术的麻醉要根据手术时间的长短和手术难度以及病人的健康状况来选择最佳的麻醉方法、麻醉药物和监测内容。通常选用的麻醉方法有:硬脊膜外腔阻滞麻醉、静脉麻醉、全身麻醉。 2、 体位 膀胱截石位。 3、 特殊用物 (1)器械:诊刮包、阴道冲洗包、零件盒、宫腔镜器械。 (2)敷料:中单包。 (3)特殊物品:扩宫器、子宫探条、5%葡萄糖液。 四、手术方法 1、 常规消毒铺单。常规方法冲洗消毒阴道。外阴铺盖无菌洞巾。 2、复查子宫位置、大小及附件情况。用窥阴器扩张阴道，暴露子宫颈。用0.5%碘伏消毒宫颈后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇给予牵引，消毒子宫颈管。用子宫探条探查子宫位置和深度，并用扩宫器扩张宫颈。 3、连接仪器，调整各参数至正常范围。膨宫装置的压力控制在20kPa以内。经控压膨宫装置将宫腔镜进水孔道与膨宫液相连，将光纤与冷光源连接好，打开电源并调节到合适的亮度。将宫腔镜上的限位器固定在探得的宫腔深度处。排尽镜管在连接中气泡。将宫腔镜顺宫腔方向插入到子宫颈内口，打开控压膨宫装置的电源，在设定压力下注入5%葡萄糖液膨宫，待镜体排孔流出的液体清亮后，将镜体朝子宫腔内推进，待子宫腔充分扩展后即可进行观察。 4、在电视监视系统下按顺序检查子宫后、前、侧壁和宫底、子宫角以及输卵管子宫口各部分，根据需要需在宫腔镜下做相应的手术治疗。在检查中注意宫腔形态，有无子宫内异常或病变。最后在缓慢退出镜管时仔细观察子宫颈内口和子宫颈管。检查完毕后，根据需要再在宫腔镜下做相应的手术治疗，如子宫内膜活组织检查、息肉摘除、子宫内异物取出、子宫内粘连分解、子宫纵隔切开等。 五、手术特点及护理要点 1、 器械的管理 (1)宫腔镜手术器械用毕，先用清水冲洗干净，反复冲洗操作孔道和进水孔道，用吸球将孔道内的水吹干，使之干燥。 (2)镜片表面用后用镜头纸蘸乙醇轻擦。镜体消毒宜选用浸泡消毒，使用前用干纱布轻擦镜面。 (3)光纤不能弯曲打折，以免折断导光纤维束。 (4)使用冷光源必须徐徐由暗转亮，停用时由亮徐徐转暗，不可骤然开或关。 (5)器械应放在通风干燥的地方，防止生锈。 2、在膨宫过程中，要注意膨宫压力不可过大，膨宫液不可走空。 3、手术完成后记录膨宫液用量。 宫腔镜检查并发症的护理 1 空气栓塞:空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症。致死率高达70%以上,4,，我院尚未发生。最为常见的原因是宫腔镜的膨宫管中有气泡或因药液用完未及时更换液体，使空气进入宫腔，空气经破裂的血管入血液循环。故应加强术中巡视，及时更换液体，避免药液走空，避免病人头低臀高位可预防。术前准备各项抢救药品、物品。发生病情立刻停止手术，左侧卧位并抬高右肩，加压给氧。静推地塞米松5,10mg，给予解痉扩血管药、强心利尿剂。 2 感染:严格无菌操作，做到一人一垫一冲洗器械一套无菌手术包。术前病人常规进行血常规、肝功能、,bsAg、阴道分泌物的检查。急性阴道炎、宫颈炎 禁手术，待治疗后再行手术。常规行会阴、阴道冲洗时，冲洗过程中应注意外阴、阴道有无潮红、分泌物异常者应酌情延期手术，有阴道出血者禁冲洗。 健康宣教:行宫腔镜检查的病人为防止宫内感染禁同房、盆浴,周，遵嘱口服抗生素。术后几天有轻微的腹痛，属正常现象，尽量不从事重体力劳动。如果出现阴道出血大于月经量应及时到医院就诊，常规口服抗菌素、止血药等。