【doc】重塑第一跖趾关节骨形态治疗跨外翻

【doc】重塑第一跖趾关节骨形态治疗跨外翻 重塑第一跖趾关节骨形态治疗跨外翻 中国修复重建外科杂志2007年12月第21卷第12期 重塑第一跖趾关节骨形态治疗外翻 邵勇陈勤周政关龙 ?13O5? 【摘要】目的评价Keller手术治疗罡母外翻术中重塑第1跖趾关节骨形态的生理活动解剖结构变化.方法 2004年4月~2006年11月,采用Keller手术术中重塑第1跖趾关节面骨形态方法治疗足母外翻11例22足.男3例, 女8例;年龄51~73岁.跖趾关节面分型采用Piggot法:?型偏斜型17足,?型半脱位型5足.啤外翻角(halluxvalgus angle,HVA)24~49.,平均37.;第1跖间角(intermetatarsalangle,IMA)J~9.O,13.5.,平均11.5..结果术后11例 22足均获随访6,3O个月,平均14个月.参照朱丽华等评定:优18足,良3足,差1足.X线片示,14足形成第1跖 趾杵臼样假关节,8足假关节面部分咬合.术后HVA7,16.,平均11.;IMA9.O,13.5.,平均11.5..术后跖趾关节面 Piggot法分型:I型适合型12足,?型偏斜型1O足.结论Keller手术中重塑第1跖趾关节骨形态对足母外翻术后 HAV的纠正及症状改善,及关节稳定性有良好改善,减少了术后肌力不足的发生. 【关键词】第1跖趾关节重塑关节结构罡母外翻Keller手术 中图分类号:R684.2R687.3文献标识码:A TREATMENTOFHALLUXVALGUSBYREMODELINGTHEBONEANDARTICUL ARMORHPOLOGYOFTHE FIRSTMETATARSOPHALANGEALJOINT/SHAOYong,CHENQin,ZHOUZheng,et a1.Departmentof Orthopedics,ThirdPeople'5HospitalofChengdu,ChengduSichuan,610031,P.R.China.E —mail:shaoyongl80@ 126.corn Correspondingauthor:SHAOYong,E—mail:shaoyongl80@126.corn 【Abstract]ObjectiveToevaluatethephysiologicalfunctionandtheanatomicstructureofthefirst metatarsophala"gealjointforthepatientwithhalluxvalgusafteraremodelingoperationwiththeKeller'smethod. MethodsFromApril2004toNovember2006,thefirstmetatarsophalangealjointsin11patients(22feet)withhallux valguswereremodeledwiththeKeller'soperation.Therewere3malesand8females,aged51—73years.Accordingto thePiggottypingstandard,therewere17feetoftype?(deflexion)and5feetoftype? (semiluxation).Thehallux valgusangles(HVAs)were24— 49.(average,37.).Theintermetatarsalangles(IMAs)were9.0-13.5.(average. 11.5.).Thecurativeeffectandtheanatomicstructurewereevaluatedbythefollow— upandtheX—rayexamination. ResultsAllthecaseswerefollowedupfor6to30monthsafteroperation(average,14months).Accordingtothe standardofZHULiHua,etal,theresultswereexcellentin18feet,goodin3feet,andpoorin1foot.TheX—rayfilms showedthatthefirstmetatarsophalangealjointof14feetdevelopedmortar— likefalsearticulation,and8feetdeveloped partialfalsearticulation.HVAswere7-16.(average,11.).IMAswere9.0-13.5.(average,11.5.).Accordingtothe Piggottypingstandard,therewere12feetoftypeI(fitter)and10feetoftype? (deflexion).ConclusionForthe patientswithhalluxvalgus,theremodelingofthefirstmetatarsophalangealjointbytheKeller'soperationcanrectify HVA,improvethestabilityofthejoints,andpreventoccurrenceoftheinsufficientmusclestre ngthafteroperation. [Keywords]FirstmetatarsophalangeaIjointRemodelingStructureofthejointHalluxvalgus Keller'soperation 蹲外翻是一种临床常见的足部疾患,因蹲趾向外 过度偏离,造成前足疼痛及畸形,影响足的负重和行 走.2004年4月,2006年l1月,我们采用Keller手术 结合近节趾骨近端关节面形态重塑治疗四外翻患者 11例22足,效果良好.如下. 作者单位:成都市第三人民医院骨科(成都,610031) 通讯作者:邵勇,主治医师,研究方向:关节外科,E—mail shaoyongl80@126.corn 1临床资料 1.1一般资料 本组男3例,女8例.年龄51,73岁.均为双足 发病.患者主要现为疼痛和外观畸形,均伴有跖骨头 内侧骨赘增生,四囊炎形成及第1跖趾关节骨关节 炎.采用Piggot法n将跖趾关节面分型:I型适合型, 关节面完全适合,中心点彼此相对,关节面对骨干的长 轴较一般倾斜,但其相互关系正常,本组无;?型偏斜 ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery.December2007.Vo1.21.No.12 型,远侧关节面朝外偏斜,近侧关节面内端显露于外, 本组17足;?型半脱位型,较偏斜型更进一步,第1趾 骨底向外半脱位,本组5足.参照桂鉴超等六型分类 法,22足均为?型,即骨关节炎型.术前X线片测量 坶外翻角(halluxvalgusangle,HVA)为24,49.,平 均37.;第1跖问角(intermetatarsalangle,IMA)为 9.0413.5.,平均11.5..本组病程11个月,35年,平 均10.7个月. 1.2手术方法 采用硬膜外麻醉,使用气囊止血带驱血后手术.取 第1跖趾关节背内侧切口,自跖趾关节远端2cm处延 长至第1跖骨中远1/3交界处,长约6cm(图1).充分 显露手术区域,保护术周皮缘,防止损伤晦背皮神经. 切开关节囊及近节趾骨近侧1/2骨膜,沿趾骨基底锐 性分离,将坶收肌切断,使近节趾骨从跖骨头上完全 向外脱位.完全切除关节囊内滑膜组织,保留关节囊 壁,将姆趾摆放于正常位置,判断姆趾跖趾关节面形 态,用电刀于趾骨近端皮质划线后,微型摆锯或骨刀在 划线近端将包括近端关节面的趾骨截除,长度为近节 趾骨的1/4,1/3,切除后跖趾关节间隙保留0.8, 1.0cm.用磨钻磨出趾骨近端关节面形态,适应跖骨 头,切除内侧增生骨赘,保留跖骨头关节软骨.关节内 骨碎屑完全冲洗后,采用荷包缝合方式将跖骨头完整 包埋,并将跖板(跖籽复合体)向上加固缝合于跖骨颈 部位.梭形切除增生及多余的坶趾内侧缘皮肤后缝 合.术后用石膏托固定患肢,第1,2趾蹼间用纱垫填塞 分趾.术后练习四趾被动的提拉及伸屈. 2结果 本组术后切口均I期愈合,患者均获随访6,30 个月,平均14个月.参照朱丽华等评定标准进行疗 效评定.优:畸形完全矫正,行走时无疼痛,坶趾屈伸 运动正常或基本正常;良:畸形基本矫正,静止与行走 时均无疼痛,坶趾屈伸运动时肌力部分减弱;差: HVA,IMA均无明显矫正,滑囊炎复发,坶趾疼痛,屈 伸无力.本组优18足,良3足,差1足.良及差的4足 为早期手术截骨量掌握欠佳,第l跖趾关节间隙过宽 造成,术后趾骨关节面病理检查结果均证实为骨关节 炎.随访X线片示,14足形成第1跖趾杵臼样假关节, 8足假关节面部分咬合(图2).术后HVA7,16.,平 均11.;IMA9.0,13.5.,平均11.5..跖趾关节面 Piggot法分型:I型适合型12足,?型偏斜型10足. 3讨论 腮外翻的发病机制根据影响力大小依次为遗传 EExp(B)一9.808],性别EExp(B)一4.68],扁平足 [Exp(B)一0.535]l_4_.因此,遗传因素是影响【止母外翻发 生的重要因素,遗传因素中的第1跖骨头形态(凸形关 节面)与第1趾骨底形态(凹形关节面)最为关键,其他 还有跖楔关节活动范围变化,先天跖骨内收及跖骨位 置异常等]. 坶外翻手术治疗手法很多,如何选择一个合理术 式治疗仍有争论,可根据年龄段,Sttindler分类,六型 分类等选择术式,也有采用小切口微创手术的方 式州.本组患者参照桂鉴超等六型分类法均为? 型,即骨关节炎型.目前大宗报道是选择Keller手术 治疗,只要严格掌握指征,并发症相对较少,其疗效值 得肯定_1,但仍无一种方法可同时解决l止母外翻的所有 病理改变. 本组患者在Keller手术的基础上,重塑第1跖趾 关节形态,其特点为:?从解剖学上纠正了Piggot分 型中的半脱位型和偏斜型形态,使关节面趋向于适合 型,并且使跖趾关节的轴线对位更趋于生物力线对合, 关节面对合关系也更稳定,运动轴线接近生理,从而使 足的应力分布均衡,关节的匹配性良好,缓解足内在肌 的紧张状态,术后关节稳定.?跖趾关节问软骨一软骨 的对合关系是其生理结构,而本组患者由于骨关节炎 的存在,采用Keller手术,直接切除了一处关节软骨 面,关节问的骨对合关系改变,粗糙骨面与光滑软骨面 的接触使摩擦系数加大,可能导致软骨面磨损及退变 图1手术切121图2X线片检查(术前?术后7个月 Fig,1AnoperativeincisionFig,2X-rayfilms?Beforeoperation? Sevenmonthsafteroperation 中国修复重建外科杂志2007年l2月第2l卷第l2期 加剧发展,并产生大量骨碎屑使骨关节炎继续存在或 加剧,用残余的关节囊组织完整包埋软骨面后,阻隔了 这种接触关系,增加了关节间隙,减少了疼痛发生和软 骨磨损几率,将跖板的籽骨复合体缝合回跖骨颈,恢复 了第1跖骨头与籽骨的关系,改变了力线,而不强调复 位__1,从而使脾长屈肌腱在内外侧籽骨形成的沟内有 正常的滑动轨道,术后肌力不足的现象大为减少,也使 跖骨籽骨系统达到力量平衡,蹲外翻的复发率降低, 矫正效果较好[1.?跖趾关节处不加克氏针固定m], 用棉垫分趾,将趾适度内翻,避免克氏针固定带来感 染,也可早期进行功能锻炼及早期下地带石膏负重活 动,患者更易接受.?趾骨近端的截除在1/4,1/3长 度,使关节面形态重塑具有可操作性,使截骨后的跖趾 间隙保持一定的张力,过长的截骨可能使跖趾间隙加 大而松弛,术后肌无力的现象容易发生. 本组通过第1跖趾关节面形态重塑使Keller术 后的肌无力发生减少,改善了关节的对合关系及生理 轴线,增强关节稳定性,在解决脾外翻病理改变方面 有所改进. 4参考文献 1PiggottH.Thenaturalhistoryofhalluxvalgusinadolescenceand earlyadultlife.JBoneJointSurg(Br),1960,42:749. ? 13O7? 2桂鉴超,顾湘杰,王黎明,等.第一跖楔关节矢状面活动范围的研究 及临床意义.中华外科杂志,2005,43(4):259—262. 3朱丽华,李承球,韩祖斌,等.成人外翻的手术治疗.中华骨科杂 志,1987,7(6):183—185. 4郝仁堂,王俊智,仲冬梅,等.患拇外翻的因果要素.工企医刊, 2006,l9(2):90. 5赵广,冯晰民.对不同年龄段拇外翻患者手术治疗的体会.医学文 228. 选,2006,25(2):227— 6惠耀敏,吴宁,曹德良,等.Keller关节成形术治疗蔼外翻畸形31 例.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):489—491. 7朱振军,张新营,马浩然.拇外翻矫正术式的选择.新乡医学院学 报,1995,12(3):257—258. 8桂鉴超,顾湘杰,侯明夫,等.正常足与路外翻足第一序列的测量 及其临床意义.中华骨科杂志,2001,21(3):137—140. 9曲家富,曹立海,刘志权,等.小切口微创治疗路外翻.中国修复重 建外科杂志,2006,20(1):50—52. 10MachacekF,EasleyME,GruberF,eta1.Salvageofafailed Kellerresectionarthroplasty.JBoneJointSurg(Am),2004,86 (6):ll3l—ll38. 11郭世绂.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社,1997:970. 12桂鉴超,顾湘杰,沈海琦,等.第一跖骨籽骨系统与路外翻.中华骨 科杂志,2001,21(9):537—540. 13桂鉴超,顾湘杰,沈海琦,等.改良Keller手术联合第一跖骨基底截 骨术治疗老年人严重拇外翻畸形.中华老年医学杂志,2003,22 (4):250—251. (收稿:2007—04—29修回:2007—07—05) (本文编辑:刘丹) 欢迎征订《中华显微外科杂志》 ? 信息? 《中华显微外科杂志》(ISSN1001—2036CN44—12O6/R)是中国科协主管,中华医学会主办的医学类科技期刊.创刊于1978年 8月,至今已经历3O个春秋.本刊为核心期刊,被列入国家级火炬项目,被多种检索系统认定为其来源期刊.栏目设置有述评, 专论,临床研究,基础研究,应用解剖,临床论着,实验论着,综述,临床体会,病例报告及显微外科花絮等,每年均组织3,4期专栏. 本刊为大16开本,正文8O页,彩页8页.为铜版纸印刷.本刊所刊登的有显微外科,整形外科,手外科,骨科,神经外科,眼科, 耳鼻喉科,颌面外科,微创外科,妇科及解剖学科等相关专业的内容.本刊被引频次,引文和影响因子等数据一直以来都在同类期刊 中占据较前的位置,2007年本刊被引频次2191,影响因子1.096,比2006年指标又有所增长.发表基金论文数量也比较平稳,有较 多国家自然科学基金,省市级及以上基金项目论文,论文质量比较高.本刊白创刊至今获得了多项奖项,2007年6月本刊编辑部被 广东省科技厅评为先进集体,总编辑庞水发教授被评为优秀主编.在响应国家科教兴国的战略方针,促进显微外科学科的交流和发 展,为广大读者和作者提供一个很好的平台以及提高我国显微外科技术在国际上的影响力起到了积极的作用. 2008年期刊的征订工作已开始,欢迎各位同道征订《中华显微外科杂志》.全国各地邮局均可办理征订,邮发代号:46—107. 编辑部地址:广州市中山二路74号中山大学北校区期刊楼;邮编:510080. 电话:020—87330683;传真:020—87333223;E—mail:zhxwwk@mail.sysu.edu.cn. 2007—11—20