【doc】右侧房室旁道射频消融治疗中的导管定位

【doc】右侧房室旁道射频消融治疗中的导管定位 右侧房室旁道射频消融治疗中的导管定位 空军总医院1996年第l2卷第3期 右侧房室旁道射频消融治疗中的导管定位 心内科黄从春卢才义刘宣力郄小红田赦华王文清毛树森 主题词导管消融术心动过速,室上性 目前,与左侧旁道的导管射频消融治疗相 比,右侧旁道的消融有如下困难:?不易准 确定位旁道,?操作和曝光时间长,?无效消融 次数多,?总成功率不如左侧旁道.造成上述困 难的主要原因可能有三个方面:?没有较为理 想的参照电图用于指导标测;?消融电极不易 稳定于相应的房室结部位;?消融电极于心内 膜接触不紧.为探讨右侧显性旁道病人导管消 融中大头电极的定位问题,我们连续对16例病 人进行了观察. 1材料与方法 16例病人均为预激综合症B型,反复发作 室上速9年以上,多种抗心律失常药不能预防 发作,操作前停用心血管活性药物5个半衰期 以上. 消融方法先进行电生理检查和旁道的初 步的标测,按钟点法记录旁道部位(4-6),然后 在左前斜3o度透视下,用7F大头电极导管 (Mansifield)于右房室环心房侧精细定位旁道. 在下列条件下发放射频:(1)窦性预激下AV时 间最短,(2)V波与体表?波(预激波)同步或较 之提前,(3)记录到旁道电位.每次放电能量 30—40W,先试消融5—10S,如成功则连续消融 至60s;如放电过程中阻抗明显增高则立即停 止放电,同时撤出大头电极并清洁其表面后继 续操作.消融成功的标准为(1)心电图上的?波 消失,PR间期恢复正常,(2)重复电生理检查 房室传导现象消失且不能诱发心动过速,(3)随 访3月以上不复发心电图预激和/或心动过速. 观察指标(1)病人一般资料如性别,年龄, 病史,放电能量,消融次数,曝光时间,消融结果 和并发症等;(2)PA时间,即V导联上P波起 点至心内电图上A波起点的时间;(3)AV时 间,即心内电图上A波和V波起点的时间;(4) ?一V时是,即V1导联?波起点至心内电图上 V波起点的时间;(5)AV间期,即心内电图上 A波和V波止点的时间.消融成功部位指放电 后能阻断旁道的靶点,不成功部位指不能阻断 旁道者. 统计学处理计量资料的变导性以均数标 准差表示,统计学处理用t检查,以P<O.05为 显着性水平. 2结果 共消融16例病人,15/16例病人(93.8) 或17/18条旁道(94.4)消融成功,无并发症. 有2例病人同时存在两条旁道.两条分别位于 处的旁道,虽能记录到最短的AV 6点和9点 时间,但由于没有标测到V波明显提前于体表 ?波的部位,故未能消融成功. 消融成功和不成功部位的心内膜电图标测 参数的比较见附表.从表中可以看出:(1)消融 成功部位的V波起点比V1导联?波起点平 均提前43ms(27,58ms,95可信限);(2)消 融成功部位的A波在时间上接近于V1导联的 P波,较消融不成功部位明显提前;(3)消融成 功部位的PA和AV时间明显短于消融不成功 部位(P<0.05). 3讨论 理论上,以标测房室环上最短的AV时间 或VA时间定位旁道的方法最适用于右测旁 道,因为在右房室环导管标测时,没有与左房室 环上相类似的冠状窦电图作为定位参照.但在 实际操作中.虽较容易在右房室环上标测到A, V波相连的部位.却常不易消融成功.仔细分 析消融成功部位与不成功部位的房室环标测部 位的心内膜参数可发现:(1)消融成功部位的A 波和V波明显提前于不成功部位;(2)成功部 位的A波更接近于体表V1导联的P波,V波 则比体表?波提前43?6ms;(3)成功和不成 功部位的AV时间很接近且均很短(附表).因 此.在进行右侧旁道的导管射频消融时,除了要 注意标测到最短的AV时间外,还应同时强调 A波与体表心电图P波接近,V波比体表?波 提前27,58ms(95可信限).由于用普通电 极导管记录旁道电位的阳性率不高,故不宜过 分强调其指导作用. 附表消融成功和不成功部位心内膜 :ms) 电图的参数比较(单位 注:HBE,RFF和RFS分别为希氏束电图,消融不成功部 位和消融成功部位的心内膜电图P<0.05 对有些右侧旁道病人单纯标测最短AV时 间指导消融不成功的原因可能是因在三尖瓣环 上能够同时记录到AV时间很短的A,B位点. 其中A点是旁道部位,记录的AV时间很短, 且代表心房激动预激心室的时间,能集录到旁 道电位.B点虽不是旁道部位,但AV时间也很 短.因为其心房和心室侧的除极均很晚,与A 点不同的是其AV时间不是房室传导时间的 反映,只是房室环两侧的激动时间差.因此,在 空军总医院1996年第12卷第3期 B点记录不到旁道电位,也不易消融成功.其原 因可能是:(1)A点是消融部位,其AV融合是 由于心房激动通过房室旁道预激心室所致,故 有时在此处能记录到旁道电位,其V波充分提 前.(2)B点是不能消融成功的部位所标测到的 AV融合是因为这一标测点的心房侧和心室侧 几乎同时除极.所测得的AV时间并不是此处 房室传导时间的反映,而是因为房室环两侧激 动的时间差缩短.故在此点记录不到旁道电位, 也不能消融成功.因此,在房室旁道导管射频消 融靶点标测中,一定要正确鉴别所标测到的 AV融合靶点电图是否由于旁道所致,判断的 标准是V波或A波充分提前(>24ms). 参考文献 1CalkinsH,SousaJ.RosenheckS,eta1.Eleclrogram characteristicsofsuccessfultargetsitesduringradiofre— quencycatheterablationofaccesorypathways.JAmColl Cardiol,1991;17(2):1O8A 2KuckKH.SchtuterM.Single—catheterapprochtora— diofrequencycuurentablationofleftsideaccessorypath— waysinpatientwithWollf—Parkinson—Whitesyndrome. Circulation,1991;84(2):366KS 3卢才义,胡大一.王乐信.左侧房室旁道射频消融中的导管 定位.起搏与心脏,1992;7(2):84 4胡大一.射频消融治疗室上性心动过速的操作要点.起搏 与心脏,1993;7(2):82 5王乐信,胡大一.丁燕生.房室旁道电位的电生理特征及其 临床意义.起搏与心脏,1992;6(2):80KS 6WellensHJ,BrugadaP.Volurofprogrammedstimulation oftheheartinpatientswiththeWollf—-Parkinson—-White syndrome.In:Tachycardias:Mcchanisms,Diagnosisand Treatment.EditedbyjosephsonMEandWellensHJJ. LeaKS&Fcbiger,1984