阿奇霉素

阿奇霉素 注射用乳糖酸阿奇霉素在儿科使用中出现的不良反应及药学监护 张静 徐州市妇幼保健院药事科 221009 【摘要】目的:注射用乳糖酸阿奇霉素在儿科应用时出现的不良反应情况，总结出临床药师在工作中需要严密监测的药学监护点，并采取有效减少或避免其不良反应的发生，从而提高阿奇霉素的疗效和患儿的依从性。方法:整理我院2013年01月,06月儿科住院患儿应用注射用乳糖酸阿奇霉素时出现的不良反应61例，总结发生不良反应患儿的性别比例、年龄分布及不良反应的主要临床表现。结果:注射用乳糖酸阿奇霉素在儿科使用过程中，出现的不良反应涉及面较广，临床药师应对阿奇霉素的不良反应有详细的认识，对临床出现的不良反应能够做出正确的判断，并将这些知识与能力应用到儿科药学监护中去。结论:婴幼儿各系统发育尚不健全，更易发生不良反应，临床在使用注射用乳酸阿奇霉素时，应充分发挥临床药师的作用，加强药学监护，减少或避免不良反应的发生，促进临床合理用药。 【关键字】阿奇霉素，儿童，不良反应，药学监护 近年来，随着环境质量不断下降，食品安全亦得不到保障，导致儿童抵抗力下降，儿科疾病的发生率不断增加，其中支原体的感染率也在逐年上升，阿奇霉素(AZM)是目前 -对肺炎支原体作用最强的大环内酯类抗菌药物，而且其抗菌谱广，对G菌具有较高的活性，同时对酸稳定，体内分布广泛，血浆蛋白结合率低，组织内浓度高，可达同期血浆浓度的10,100倍，半衰期长达68h，每日只需给药一次即可，且不需皮试，使用较方便，从而得 【】1到临床医师的青睐。随着临床的广泛应用，其不良反应亦逐渐增多，临床药师应正确认识AZM的不良反应，并加强药学监护。 1. 一般材料与方法 1.1 一般材料 整理我院2013年01月,06月儿科住院患儿应用注射用乳糖酸阿奇霉素时出现的不良反应61例。 1.2 方法 用药前每个患儿均进行相关的检查，如血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖及电解质情况，排除用药禁忌。给药剂量按10mg/kg计算，一日一次，连用5天，总结发生不良反应患儿的性别比例、年龄分布及不良反应的主要临床表现。 2、结果 2.1发生不良反应患儿的性别比例及年龄分布情况 由表1可见，性别比例为:男:女=1.26:1，说明男女的发生不良反应的几率相当，3岁以下婴幼儿易发生不良反应，共43例，占70.5%，具体见表1。 表1 发生不良反应患儿的性别比例及年龄分布情况 性别比例 年龄分布 男性 女性 男:女 0,1岁 1,3岁 3,5岁 ,5岁 例数 34 27 1.26:1 20 23 13 5 2.2 不良反应的主要临床表现 由表2可见，AZM的不良反应以消化道反应为主，共41例，占67.3%，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、纳差等，其次为皮肤反应。 表2不良反应的主要临床表现 累及系统器官 例数(构成比%) 主要临床表现 消化系统 41(67.3) 恶心(19)、呕吐(8)、腹痛(7)、腹泻(5)、纳差(2) 皮肤 10(16.4) 皮疹(7)、荨麻疹(2)、瘙痒(1) 局部反应 3 (4.9) 注射部位疼痛(2)、注射部位红肿(1) 神经系统 2 (3.3) 头晕(1)、头痛(1) 呼吸系统 2 (3.3) 呼吸困难(2) 全身反应 1 (1.6) 寒战(1) 肝功异常 1 (1.6) ALT升高(1) 血常规异常 1 (1.6) 血小板减少(1) 3、讨论 AZM是新一代的大环内酯类抗菌药物，其结构为14元内酯环第9位的羧基被一个甲基 【】2化的氮原子取代，还包括另一个碳原子，使其成为15元的糖苷配基，是唯一一个半合成的15元大环内酯类抗生素，其作用机制与红霉素相同，主要是抑制细菌蛋白质的合成，通过不可逆的结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，阻断肽酰基移位，从而抑制蛋白质的合 【】3成，最终发挥抑菌作用，而对哺乳动物核糖体几乎无影响，因为哺乳动物核糖体为80S，是由60S和40S亚基构成，而细菌核糖体则为70S，由50S和30S亚基构成，两者有本质区别，所以不会影响人体的蛋白质合成，儿童可以安全使用。同时，其抗菌谱比红霉素广，对一些病原体作用强于红霉素，如嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、衣原体、支原体等，使用方便，不良反应较红霉素小，近年来，得到临床医师的青睐，尤其是在儿科疾病中应用更加普遍，一方面，可能是近几年儿童肺炎支原体感染率逐渐增加，AMZ为抗支原体最有效的药物;另一方面，儿童用药较为局限，大都选用β-内酰胺类和大环内酯类药物，一般首选β-内酰胺类药物，若患儿皮试阳性，可选用大环内酯类药物，而四环素类和氨基糖苷类药物一般不用，随着AMZ的广泛应用，其不良反应也较前增多，目前医学界对AMZ所致的不良反应 【】4尚无良好解决方法。 由表1可见，性别比例为:男:女=1.26:1，说明男女的发生不良反应的几率相当，3岁以下婴幼儿易发生不良反应，共43例，占70.5%。静滴时，药物不需经胃肠道吸收而直接进入血液，血药浓度高，到达有效浓度所需时间短，机体来不及代谢，易出现不良反应;婴幼儿各个系统尚未发育健全，胃肠功能尚未完善，药物代谢酶缺乏，肾脏的排泄功能也不健全，导致不良反应的增加。 由表2可见，AMZ的不良反应以消化道反应为主，共41例，占67.3%，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、纳差等，AMZ引起消化道反应的原因主要有以下两个方面:?AMZ为胃动素受体激动剂，可刺激胃窦及小肠产生类似生理性收缩，从而引起胃肠运动紊乱，最终导致恶心、呕吐。?AMZ可刺激胃肠神经丛中乙酰胆碱释放，使胃肠运动增加，从而引起胃肠不适症状。 【】5另有报道称AMZ可引起心律失常，表现为室早、室速、室性二联率、室性三联率，此外，AMZ还可延长QT间期，诱发尖端扭转型室速，但发生率远远低于红霉素和克拉霉素。若出现心律失常，应立即停药，并静滴5%的葡萄糖加ATP、辅酶A及维生素C后消失。 【】6到目前为止，我院尚未发现有此类不良反应。此外有报道称AZM还可引起一些罕见的不良反应，如肾功能损害、血尿、蛋白尿、粒细胞减少、听力下降、视物模糊、骨骼肌疼痛等。可见，AZM不良反应涉及面较广，临床使用时应加强药学监护。 4、药学监护 4.1 用药指征的监护 临床上，尤其是儿科，使用AZM时应严格掌握其适应症。AZM为大环内酯类抑菌药，其主要的适应证是敏感菌导致的急性中耳炎、沙眼衣原体、肺炎支原体、上呼吸道感染、软组织及皮肤感染、急性鼻窦炎、淋病奈瑟菌引起的子宫炎及尿道炎或衣原体非典型肺炎等，除了这些情况以外，一般不作为首选药、常规药。临床医生在给予患儿抗感染治疗之前，应首先进行细菌培养，我院采用的是咽拭子支原体检查，根据药敏试验的结果来判断是否需用AMZ。2 岁以下的患儿口服AMZ的安全性及疗效性尚未确定，16 岁以下患儿注射AMZ的安全性也尚未确定，因此，儿科使用AMZ时要极其慎重。此外，临床使用AMZ之前要详细询问患儿过敏史及对AMZ有不良反应的家族史，尤其是一些过敏体质的患儿，使用过程中及使用后都应严密观察对AMZ的反应。同时应牢记对红霉素等大环内酯类药物过敏的患儿禁用AMZ。 4.2 用法用量的监护 儿科使用AMZ应首先考虑口服，尽可能避免注射，因为AMZ的口服制剂在儿科抗感染治疗中应用比较成熟，并得到了肯定。但目前市面上出售的AMZ口服制剂的口感都比较苦，儿童接受起来比较困难，导致依从性差，影响治疗效果，临床医生权衡利弊后可以选择静脉给药，而且对于一些口服存在困难及病情较为严重的患儿，口服使用，不太现实，可以采用静脉注射的方法给药。选择用量时也应注意，我院一般采用10mg/kg给药，一日一次，5天一个疗程。因为，AMZ是长效抗菌药物，其血浆消除半衰期(t1/2β)为35,48小时，一般抗菌药物每日血浆药物浓度有60%的时间大于MIC即可有效的发挥抗菌作用，因此，只需一日一次给药即可，且每个疗程连续使用最多不超过5天，若确需使用第2 个疗程，应间隔3 d 再给药，防止因长时间用药，药物浓度蓄积，增加AMZ的不良反应。同时，也要控制浓度和滴速，一般滴注液浓度不得高于2.0mg/ml，每次滴注时间不得少于60分钟，以减少或避免不良反应的发生。另外，AMZ的溶媒也要注意，一般选择5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液，其他的溶媒应尽量避免使用，谨防不良反应的发生。此外，使用时间上也应注意，虽然说明上说可以饭前1小时或饭后2小时使用，但在实际使用过程中，空腹使用的患儿更易出现不良反应，因此，不建议空腹使用，最好在饭后20-30min静滴，饭后2h口服，以最大限度的减少不良反应的发生。 4.3不良反应的监护 AMZ不良反应较多，涉及面较广，使用过程中应严密观察，加强监护。如果过敏反应较重可予葡萄糖酸钙10ml、维生素C 1g 加入0.9%氯化钠溶液100ml 静滴，若过敏性休克严重者应立即给予肾上腺素肌注并吸氧，避免引起休克死亡;对于服用AMZ造成肝损害的患者一般停药后，经保肝治疗肝功能即可恢复，严重的患者必须经过系统的治疗，并应注意定期检查肝功能;若患者在用药后出现双肾区压痛明显、尿液发红，应及时给予酚磺乙胺注射液1.0g 肌注及5%葡萄糖500ml 加维生素C 2.0g 静滴，每日1 次，并维持水、电解质平衡，补充蛋白质等。部分患者出现嗜睡，呼吸深大，出现肾功能衰竭，若出现肾功能衰竭应停药，给予患者口服硝苯地平片10mg，同时给患者滴注0.9%的氯化钠100ml 加入还原型谷胱甘肽1.2g，解决酸及钾中毒，必要时患者进行透析治疗使肾功能恢复正常;若出现比较严重的消化道反应，而为了治愈疾病又不得不使用AMZ时，就可以应用乙酰胆碱阻滞剂—山莨菪碱来解除胃肠平滑肌痉挛，从而缓解腹痛、恶心、等不适，同时，山莨菪 【】7碱能抑制腺体分泌，可改善肺循环，减少肺淤血，对小儿肺炎的治疗有一定的促进作用，但山莨菪碱也有一些不良反应，表现为口干、面红、烦躁、腹胀等，应用时应严格掌握其用 【】8量、浓度及滴速，做好与患者的沟通工作，并告知患者多饮水，有报道称，为减轻患者胃肠道不适可以使用思密达与维生素两种药物联合应用可减轻腹泻、腹痛、恶心等症状。 4.4 药物相互作用的监护 AMZ抗菌谱较广，普通感染时，建议单用，尽可能不要联合用药，因为，AMZ与许多药物联合使用时都有相互作用，如与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意检测血浆茶碱水平;与华法林合用时应注意检查凝血酶原时间;与抗癫痫药卡马西平合用时,AMZ可竞争抑制卡马西平的代谢, 卡马西平又能通过肝脏粒体氧化酶降低AMZ的药效; 与强心药地高辛合用时, 由于AMZ可清除肠道中能灭活地高辛的菌群, 【】9导致地高辛肠肝循环, 使地高辛血药浓度升高，若临床确实需要联合使用，应密切观察。此外，若AMZ与中成药联合使用时，两组液体之间应更换输液器或用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液冲管，避免不良反应的发生。 4.5 配伍禁忌的监护 AMZ最好不要与其他药物在同一容器内或同一静脉通道内使用，谨防不良反应的出现。 除此之外，还应积极向患儿家长进行告知与心理: 在患儿用药之前，告知患儿家长用药过程中可能出现的不良反应，同时告知他们不良反应并不可怕，是可防可治的，并告知他们用药过程中应严密观察患儿的反应及自行解决的方法，消除家长的恐慌。另外，应着重提醒家长不要擅自调节滴速，以免引起肺水肿等药品不良反应。在向家长告知AMZ不良反 【】10应时，应尽量避开患儿，避免加重患儿对用药的恐惧心理。在观察不良反应时，也应注意不要对患儿有暗示性动作及话语，避免频繁询问，减少患儿的心理负担。 总之，AMZ不良反应类型呈多样化，与性别无关，可发生在儿童的各个年龄段，婴幼儿各系统发育尚不健全，更易发生不良反应。因此，儿科使用注射用乳糖酸阿奇霉素时，应特别注意，严格掌握其用药指征，使用时密切观察患儿的反应，应充分发挥临床药师的作用，加强药学监护，谨防不良反应的发生，一旦发生应及时处理，尽量减小对患儿的危害，促进临床合理用药。 【参考文献】 [1] 李仁宏，李景山，李四平.阿奇霉素儿科常见不良反应[J]中国疗养医学,2011,20(5):440. 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