第三代头孢菌素

第三代头孢菌素 抗菌药物的治疗性应用 张婴元复旦大学华山医院抗生素研究所 感染病领域动向社区获得感染日益受到重视 发病率高 CAP每年11.6人次/1000人美、加， 1996 病死率高，高危人群年龄两端、糖尿病等中 20,40,难治感染增多免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染细菌耐药性日趋严重 抗菌药分类β内酰胺类 四环素类 化学合成抗菌药 青霉素类 氯霉素类 吡咯类抗真菌药 头孢菌素类 利福霉素类 氟胞嘧啶 单环类 多肽类 抗结核药部分品种 碳青霉烯类 万古霉素 甲硝唑 头霉素类 替考拉宁 磺胺药 β内酰胺酶抑制剂 多粘菌素类 甲氧苄啶氨基糖苷类 磷霉素 呋喃类大环内酯类 制霉菌素B 喹诺酮类林可霉素类 制霉菌素 抗感染药应用基本原则1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药2. 尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物 及药敏用药3. 按患者病理、生理情况用药4. 按药物体内、外药效和体内过程特点用药综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药 抗菌药物的不合理应用非治疗用药适应证非预防用药适应证药物选用不当 耐药金葡菌,第三代头孢菌素 铜绿假单胞菌,氨苄西林 肾功能减退,氨基糖苷类 肝功能减退,红霉素酯化物 抗菌药的不合理应用剂量用法不当 头孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日 两种氨基糖苷类合用，疗程过长 给药:青霉素类一日一次 无指征 二联、三联、多联用药 频繁换药、加药种类、剂量 药物相互作用:哌拉西林、氨基糖苷类同瓶 静滴 口服药:空腹、进餐 不合理用药后果 不良反应发生率上升 过敏反应严重者致命、肾衰 过敏反应 严重者致命、肾衰 耳毒性先天、后天、二重感染 耐药菌增多 大肠埃希菌 氟喹诺酮类 R50,， 氨苄西林 R80 金葡菌 苯唑西林 R60,上海地区细菌耐药监 测，2003年 医疗费用大幅增长 病原微生物需氧Gc 需氧g-b 金葡、葡、其他凝固酶 肠杆菌科 非发酵菌 阴性葡球、溶链、草绿链 大肠埃希菌 不动杆菌属 肺炎链球菌、肠球菌属 克雷伯菌属 假单胞菌属需氧Gb 变形杆菌属 嗜麦芽窄食 沙门、志贺 单胞菌白喉杆菌 阴沟、产气 黄杆菌属其他棒状杆菌 聚团肠杆菌 嗜血杆菌属李斯德菌 枸橼酸菌属 军团菌属需氧g-c 沙雷菌属 卡他莫拉菌、淋球菌 脑膜炎奈瑟球菌厌氧菌gc 消化球菌、消化链球菌 破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、 gb 难辨梭菌等有芽胞 双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等无芽胞 g-b 脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟 杆菌、梭杆菌真菌 念珠菌属、隐球菌、曲霉、毛霉等 组织胞浆菌、孢子丝菌、芽生菌、奴卡 菌等其他 病毒、支原体、衣原体、立克次体、卡 氏肺孢菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌鸟、龟分枝杆菌 青霉素类 青霉素 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、 急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜 炎、蜂窝织炎等 白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染 耐酶青霉素 产酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林oxacillinp12氯唑西林cloxacillin 广谱青霉素类 革兰阳性菌，某些革兰阴性菌 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林 广谱青霉素类1. 氨苄西林(ampicillin) 流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌、肠球菌、某些大肠、奇异变形杆 菌等敏感菌株所致呼吸道、胆道、尿路感染、 化脑、败血症、心内膜炎等 耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见2. 阿莫西林amoxicillin 抗菌作用同氨苄西林 口服吸收约90用于敏感菌所致呼吸、尿 路等感染 广谱青霉素类3. 羧苄西林carbenicillin 肠杆菌科假单胞 菌 耐药菌多、剂量大、含钠量高4. 哌拉西林piperacillin 抗菌谱同羧苄西林， 抗菌活性明显高于羧苄西林5. 阿洛西林azlocillin 肠杆菌科、对铜绿假 单胞菌作用强6. 美洛西林mezlocillin 同阿洛西林，对肠 杆菌科作用强注意事项 无任何种给药途径用药前均需询问青霉 素过敏史并需先做皮试 过敏性休克一旦发生必需就地抢救 高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反 应的发生 不可鞘内注射 头孢菌素类第一代 第二代 第三代 头孢噻吩 头孢呋辛 头孢噻肟 cephalothin1 cefuroxime cefotaxime 头孢噻啶 头孢替安 头孢他啶 cephaloridine2 cefotiam ceftazidime 头孢氨苄 头孢克洛 头孢哌酮 cephalexin4 cefaclor cefoperazone 头孢唑啉 头孢孟多 头孢曲松 cefazolin5 cefamandole ceftriaxone 头孢拉定 头孢西丁 头孢唑肟 cephradine6 cefoxitin ceftizoxime 头孢美唑 cefmetazole第四代 头孢吡肟cefepime 头孢匹罗cefpirome 第一代头孢菌素特点1. 对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作 用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效2. 对β,内酰胺酶的稳定性较差3. 具有不同程度肾毒性4. 对血脑屏障穿透性差 第一代头孢菌素品种比较 抗菌作用 头孢噻吩 头孢唑啉强，头孢噻啶最强 头孢氨苄 头孢拉定较弱 对β内酰胺酶的稳定性 头孢拉定相对稳定，头孢噻啶最不稳定 肾毒性 头孢噻啶最高已淘汰 头孢唑啉 头孢噻吩 头 孢拉定 头孢氨苄均较其明显为低 临床应用 轻症感染:口服头孢氨苄、头孢拉定 重症感染:头孢唑啉、头孢噻吩 第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性对gc作用与第一代相仿或略低，对g-b作用强于第一代，差于第三代对β内酰胺酶稳定性增高肾毒性低部分品种可穿透进入炎症CSF中 第二代头孢菌素品种比较抗菌作用头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性对β内酰胺酶稳定性头孢孟多相对不稳定，其他稳定血脑屏障穿透性头孢呋辛穿透性较高17-30，其次头孢西丁，头孢孟多低头孢呋辛可用于小儿化脑 第三代头孢菌素特点对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用对革兰阳性菌作用差于第一、二代对广谱β内酰胺酶稳定，对超广谱酶ESBLs不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中 第三代头孢菌素品种比较 抗菌作用 铜绿假单胞菌:头孢他啶、头孢哌酮，其他差 肠杆菌科:头孢哌酮略差，其他均强 酶稳定性:对广谱酶除头孢哌酮略差外均稳定 蛋白结合率:头孢他啶17,，曲松83,96,， 哌酮87,90, 血浓度 头孢曲松、哌酮高 半衰期 头孢曲松7,8h，其他1-2h 排出 头孢哌酮80,胆汁，曲松40,胆汁、 头孢噻肟体内代谢 头孢他啶、噻肟主要经肾排出