[doc] 超声消融术与介入技术联合治疗下腔静脉血栓形成的应用

[doc] 超声消融术与介入技术联合治疗下腔静脉血栓形成的应用 超声消融术与介入技术联合治疗下腔静脉 血栓形成的应用 广西医学2006年6月第28卷第6期 及脑组织的实际状况.患者的肛温应控制在30-35”C之间为 宜,30?以下易发生心律失常,肺部感染,冻伤等并发症,35? 以上则不能达到降温效果J.病人情况稳定,ICP恢复正常 24h时后即应考虑停止亚低温治疗,逐渐停用冬眠药及肌松 剂,并逐渐调高降温仪温度,复温速度宜缓慢而平稳.目前多 主张自然复温法,即停止亚低温治疗后使病人大约每4h复温 1?,在12h以上使其体温恢复至37?左右.复温速度不宜 过快,过快会导致脑水肿反弹,从而造成脑的再损伤;亦不宜 过慢,否则会增加并发症的发生L6】.亚低温治疗过程中注意 监测生命体征,ICP,血氧饱和度,心电图等指标,定时复查肝, 肾功能,电解质及血气,血糖变化情况,注意维持水电解质及 酸碱平衡的稳定,如有必要中途可进行CT复查,床边X线及 B超检查. 重型颅脑损伤患者多伴有高热,躁动,惊厥,甚至癫痫持 续发作,以上症状的出现,可加重脑水肿.亚低温直接降低体 温,是控制中枢性高热的理想方法.亚低温可有效地抑制脑 细胞外兴奋性递质的释放从而发挥其脑保护,抗惊厥及抗癫 痫作用J.在亚低温治疗过程中不利于意识状态,生命体征 等项目观察,治疗前应对患者的伤情及状态有一个全面的了 解,排除颅内迟发性损伤及术后出血等情况,全面掌握患者情 况后应用更安全.亚低温状态患者皮肤温度低,血运缓慢,较 易发生褥疮及冻伤,注意加强皮肤,经常翻身,注意肢体 末梢及易受压部位皮肤保护,使用智能按摩床,预防褥疮及冻 伤的发生;亚低温状态患者代谢缓慢,机体免疫功能降低,加 上寒冷刺激可出现气管痉挛,痰液排出不畅,滞留肺内,时间 过长会出现坠积性肺炎.因此应注意加强呼吸道管理,勤吸 痰,助翻身拍背,痰液黏稠时可行雾化吸入,保证痰液畅顺排 出(呼吸机辅助呼吸尤应注意),可根据病情预防使用抗生素, 必要时可应用支气管扩张药物.亚低温治疗过程中.应保持 病人镇静,对于躁动,肌肉僵直,震颤,纤颤,抽搐及浅昏迷患 者,应用肌松剂及冬眠药物有助于亚低温治疗效果.重型颅 脑损伤时血脑屏障破坏,脑脊液,坏死脑组织进入血液,激活 外源性凝血机制,大量消耗凝血因子,然后发生凝血功能障 碍.本组有2例出现弥散性血管内凝血(DIC),血小板明显下 降.亚低温治疗可使血浆I)-二聚体降低,高凝状态得以改善, 同时未见增加出血倾向Is].对于深昏迷患者不应用冬眠药 物,因氯丙嗪有抑制三磷酸腺苷酶系活性作用,不利于脑水肿 恢复.亚低温治疗的禁忌证:?有严重心,肝,肾功能障碍且 得不到纠正者;?有颅内或脑内血肿需立即手术清除者;?合 并休克未得到纠正者;?意识清醒的患者. 在早期实施亚低温治疗的同时不可忽视其他常规综合治 疗,包括尽早清除颅内血肿,去骨瓣减压,灵活运用脱水 剂,保持水电解质及内环境稳定,充足的营养支持,保持呼吸 道通畅,积极防治并发症及尽早使用脑细胞活化剂和营养药 物等.亚低温治疗可有效地减轻重型颅脑损伤后脑水肿及神 经功能障碍,降低了ICP,伤残率及病死率,提高了患者的生存 质量,是治疗重型颅脑损伤患者行之有效的方法. 参考文献 1江基尧.国外亚低温与脑损伤研究进展[J].国外医学神经病学神 经外科学分册,1993,20(1):4,7. 2LyethBG,JiangJY,RobertsonSE,eta1.Hypothermiablunm8ceby1? cholinemcrease.mCSF0ftratnnaticallybrainmjured舳[J].mol ChemNeuropath,1993,18(3):272. 3H&sOA,ColfordJMjr,GoodMC,eta1.Therole0fhypothermla.m therNala.agelTlertt0f~~erebraini~ury:ametaamlyslsEJ].ArchNeu. ml,2002,59(7):1077--1083. 4ZIlid,Zh~gs,X.studyontherapeuticmechansmande~mcaleffect 0fmildhypothermiainpatien~withhead两ury[J].Surg][~alJ- r0l,2003,59(4):381. 5刘明铎主编.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版杜,1992. 334--335. 6BernardSA.MacCJonmB,BuistM.Experiencewithprolongedirl- dueedhypothem~_mse啷headmj~-y[J].(:fitgale,1999,3(6): 167,172. 7张赛,只达石.亚低温脑保护的研究进展[J].中国综合临床. 2o03.19(4):289,291. 8潘辉.亚低温对重型颅脑损伤后高颅压及凝血异常的临床研究 [J].中国综合临床,2003,19(4):340--341. (收稿日期:2005.12.12修回日期:2006-03-08) 超声消融术与介入技术联合治疗下腔静脉血栓形成的应用 辽宁省人民医院血管外科(沈阳110015)易巍吴丹明孙雨莘 深静脉血栓形成是临床常见疾病,而下腔静脉血栓形成 是较为严重的一种类型,并发症多,预后不良,近年来的发病 率呈上升趋势,尤其是肿瘤晚期,肿瘤放化疗期间,下腔静脉 血栓滤器植入后合并的下腔静脉血栓形成增多,已经引起广 大医生的重视.由于手术治疗较复杂而不易掌握,使大部分 病人得不到及时有效的治疗,遗留严重的血栓后遗症.我院 2000年2月至2005年2月收治下腔静脉血栓形成11例,应 用超声消融术及介入技术治疗,效果满意,现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组病例共11例,男7例,女4例.年龄17 -- 68岁,平均52岁.病史为14h至3年.其中肾癌切除术 后2例;左下肢静脉血栓形成植入下腔静脉血栓滤器后4例, 其中1例为鸟巢式滤器,2例为伞型滤器,1例为VenaTeeh- LP滤器;左下肢髂,股静脉血栓形成,血栓向上延伸至下腔静 脉5例.临床现:主要表现为下肢肿胀,腹壁浅静脉怒张及 曲张,运动障碍或运动后症状明显加重,4例病人伴腹胀,其中 1例合并门静脉血栓,出现严重肠麻痹,腹水.2例合并肺栓 塞,表现为胸痛,呼吸困难,所有病例均经血管彩色超声多普 勒,右足背静脉造影,有胸部症状的病人行肺动脉CTA检查, 其中2例确诊为肺动脉栓塞,血气分析显示血氧饱和度,氧分 压均下降. 1.2治疗?首先经颈内静脉在血栓近端置入临时血栓滤 器…1.2例滤器后血栓病人合并左髂,股静脉血栓,与5例左 下肢髂,股静脉血栓形成合并下腔静脉血栓病人,均先采用左 股静脉切开,Fogarty球囊取栓导管取出髂,股静脉内血栓,然 后置入超声消融导管.另2例滤器后血栓病人,均合并双侧 髂静脉血栓,病程较长,血栓已机化,而股静脉均通畅并经侧 枝循环回流,故经双侧股静脉穿刺建立通路,导入溶栓导管. 肾癌切除术后2例病人经造影发现下腔静脉不完全阻塞,经 右股静脉穿刺建立通路.?使用Acolysis血栓超声消融仪(美 国瑞非尔德公司).在导丝引导下导入超声消融导管,使超声 探头抵住血栓,以40,45W能量反复消融血栓,超声导管完 全通过血栓段后反复纵向消融血栓,再以导丝引导支撑使超 声导管横向移动,反复多次消融血栓后,造影见下腔静脉通畅 度明显改善,肾切除术后及左髂股静脉血栓病人行球囊扩张, 病人下腔静脉通畅度>80%,留置溶栓导管局部灌注溶栓.2 例肺栓塞病人经肺动脉造影定位后,以多侧孔导管抽吸血栓, 局部以尿激酶50万u冲击溶栓后肺动脉重新开通.滤器后 血栓病人直接留置溶栓导管,尿激酶50万u3h内泵入,1次 /d;肝素12500u,24h持续灌注【2-3J.7d后再次造影,2例球 囊扩张的病人有明显的狭窄,置入支架.其余病人下腔静脉 通畅度良好,拔出溶栓导管,经患肢浅静脉持续静点尿激酶及 肝素5,7d,拔出临时血栓滤器.口服华发林5,10rng/d,持 续6--l8个月,治疗期间监测凝血酶原时间,测量值为正常对 照的1.5,2.5倍,根据测量值调整抗凝药用量. 2结果 溶栓2周后,6例病人双下肢肿胀消失,4例患肢肿胀改 善.合并门静脉血栓病例术后经溶栓2周,腹胀减轻,腹水逐 渐减少,肠麻痹好转,双下肢遗留轻度肿胀.常规口服华发 林,随访0.5,1年,1例滤器后血栓病人复发,但侧枝循环代 偿,未行二次手术.3例下腔静脉残留充盈缺损,侧枝循环丰 富.5例病人长时间站立后下肢酸沉,穿用弹力袜后改善. 3讨论 由于下腔静脉管径较大,血液流速快等多种解剖,生理的 原因,下腔静脉血栓的发病率极低,其病因多为血管外因素 (如肿瘤压迫等)或先天性疾病(如布加氏症),近年来的医源 性病例增多,与经血管介入技术的广泛应用有关.本组病例 中的4例病因为下腔静脉滤器的置入,2例是肿瘤切除术后, 与外源性因素导致血管内外源性凝血机制激活而形成血栓有 关. 下腔静脉为靠近心脏的大血管,管径粗大,血流速度快, 一 旦形成血栓,易脱落形成肺栓塞.下腔静脉手术需要通过 Med/ca/Journd,Jun.2006,:垫! 腹腔而在腹膜后操作,手术损伤大,操作繁复,陈旧的长段狭 窄手术效果不佳,静脉血管转流术远期效果差,复发率高,远 期通畅率低,并发症较多.为了解决这个问题,我们应用血管 内血栓超声消融术及介入技术联合处理下腔静脉内的血栓. 血管内超声消融术是应用超声波在血管内直接消融斑块和血 栓,主要源于低频(20-45?屯)高能超声作用于液相物质而 发生的”声学空穴”效应.空穴作用可引发血栓和斑块的”内 爆炸”,产生的温度,能量和高强度的局部压力可达1,3个大 气压,使血栓和斑块破碎成微小的颗粒,95%的颗粒不超过10 ,20~rn[引,可被血液中的酶消化和网状内皮系统吞噬,不会引 起远端血管的堵塞.同时还有一定的机械破碎作用和激活纤 溶系统的作用.在本组病例的治疗中,首先通过穿刺或外科 手术提供血管内治疗的通路,然后通过超声消融术消融血管 内的血栓.超声消融对于病程在3个月以内的血栓效果较 好,而对于病程较长,机化严重的陈旧血栓,超声消融可以先 在血栓中开通一条”隧道”,然后再以球囊扩张,支架等血管成 形技术使血管达到有效的管径5.我们发现复发和狭窄的病 人均病程较长,造影可见侧枝较丰富,可能与侧枝循环的大量 开放,在再通的下腔静脉周围形成”盗血”效应,使重建后的血 管血液流速减低而形成血栓,同时,机化的血栓使血管壁的弹 性下降,容易形成狭窄.因此对于陈旧的血栓病例,介入与超 声消融术的联合应用可以实现有效的血管直径和血液流速, 降低再闭塞的危险. 消融前造影确定血栓部位,远近端血管情况等,术后造影 是进一步治疗的指导,造影时仔细观察下腔静脉壁的光滑度, 残留血栓情况.血栓近端应置入滤器,以临时滤器为首选,置 入永久性滤器和血管内支架应慎重,因为滤器和支架为一异 物,一旦患者血液条件变化,再形成血栓的可能性较大.术后 抗凝,降纤,溶栓治疗是避免血栓再发的关键之一,因血栓破 坏内膜后,管壁细胞因子的生成量至少1个月内高于正常,纤 溶酶活性至少3个月内低于正常,因此应口服抗凝,祛聚药物 6个月t:A_kt6]. 下腔静脉血栓形成近年的发病率呈上升趋势,尤其是因 血管内介入治疗,放疗等医源性因素而发病的病例增加,应引 起临床医生足够的重视.我们应用多种血管腔内技术联合治 疗,使用了超声消融术,球囊扩张术,血管内支架置入术,溶栓 导管留置等介入技术,本组病例的术后6个月血管通畅率为 63.7%,狭窄率为27.2%,复发仅1例.通过造影我们发现, 狭窄和再闭塞的病人侧枝循环较丰富,临床仅有下肢的轻度 肿胀,乏力等静脉返流症状,大多可以通过静脉压力袜治疗. 我们认为对于狭窄和再闭塞的病例,手术提供了更多的侧枝 循环开放的机会,从而可以良好的缓解症状,同时病人没有传 统手术的诸多并发症.血管腔内技术有创伤小,可重复操作 性强等优点,使病人承受的创伤极小,从而降低手术损伤,简 化了手术操作,缩短了术后恢复期,而超声消融技术可以达到 较好的血管开通率,二者联合可以获得较高的血管通畅率. 因此超声消融术与介入技术联合应用是一种临床值得考虑的 疗法. 广西医学2006年6月第28卷第6期 参考文献 1郭曙光,陈翠菊,周兴立,等.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗 中的应用【J].中国普通外科杂志,2003,12(6):446-448. 2谌勇,韩智猛,向乾生.不同溶栓途径治疗下肢深静脉血栓形成 的比较[J].中国普通外科杂志,2003,12(6):450-451. 3黄寿吾,王鸿利.肝素临床应用【M].郑州:河南医科大学出版社 1997.129,135. 急诊剖胸手术治疗严 主霆c梧州广西梧州市工人医院|’…. 我科2001年6月至2005年6月共收治胸外伤或以胸外 伤为主的复合性外伤275例,有53例需经急诊手术治疗,现 报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组53例,男42例,女11例;年龄12,69 岁,平均28岁.院前时间:伤后30min内l1例,30,60min 28例.60min以上14例.伤后经其它医院初步处理后转来8 例,无中转45例.受伤原因:交通伤24例,坠落伤9例,挤压 伤7例,锐器伤13例. 1.2治疗方法心脏刀刺伤3例,予4/0Prolen线直接缝合; 钢筋胸部穿透伤1例,行钢筋取出,双侧肺及气管损伤修补; 进行性血胸6例,发现肋间动脉及胸廓内动脉出血,予以缝 扎;胸管持续大量漏气5例,行气管,支气管,肺破裂修补;胸 管有较大量气体及血液持续引出38例,行肺叶切除16例,肺 破裂修补20例.合并其他部位损伤38例,其中腹部损伤13 例,行肝脏损伤修补3例,脾脏破裂切除5例,肠破裂部分切 除术4例,膈肌破裂修补1例;合并颅脑损伤9例,开颅手术5 例;合并四肢骨折11例;合并四肢软组织严重挤压伤3例,行 骨筋膜切开减压2例;合并中度烧伤2例. 1.3结果本组死亡13例(24.5%),其中手术后24h内死 亡7例,术后24h至7d死亡6例.除2例为心脏刀伤死亡 外,余11例均并发其它脏器的严重损伤.其余40例抢救成 功. 2讨论 2.1早期诊断及处理多数胸部外伤可经胸腔闭式引流等 非开胸手术治愈,本组275例患者中有222例(80.7%)患者 经保守治疗后治愈,包括少量气胸,血胸,轻度心脏挫伤和肺 挫伤等.但部分严重的胸部创伤甚至多发伤,伤情往往较复 杂,病情凶险,死亡率高,本组病例需要手术治疗的53例患者 中,死亡率达24.5%.对于有休克,昏迷,而受伤过程又无法 详细了解的患者,有序,有效的检查,诊断,抢救程序对患者的 4RosenseheinU.BemsteinJ,DisegniE,eta1.Experimentaltll仃柏0l】 an—gioplasty:disruptionofathemselemtieplaquesandthn:mlbiinvit- 如andanterialrecanalizati~ain~ivo[j].JAmCoilCardiol,1990,15 (3):711-714. 5陈翠菊.尹存平,周兴立,等.腔内超声消融治疗下肢深静脉血栓形 成[J].中华外科杂志,2001,39(1):828. 6蒋米尔,陆民,黄新天,等.预防下肢深静脉血栓形成研究的近况 [J].中国实用外科杂志,2002,22(3):179-180. (收稿日期:2oo6.O5.28修回日期:20064)6-18) 重胸外伤53例的体会 543001)张春黄国武李畅波潘泽群 预后有积极意义,除明确胸部外伤的部位,程度外,往往还需 明确了解其他重要器官及部位有无损伤.依据CRASHPLAN (心脏一呼吸一腹部一脊柱一头颅一骨盆一肢体一动脉一神 经)顺序检查,临床医师争取在短时间内全面掌握伤情,在提 高诊断率及抢救成功率方面是有明显效果的….本组有1例 因车祸外伤休克患者,入院时仅发现右侧胸腔中等量血胸,胸 腔闭式引流后提示有活动性出血,腹部平片及B超未见异常, 行剖胸止血后患者休克未改善,再检查腹部及剖腹探查见有 腹膜后血肿,小肠破裂,虽经小肠修补及腹腔引流,患者还是 于术后第3天死于感染性休克及ARDS,值得我们吸取教训. 2.2手术治疗及时果断的剖胸探查术能够提高严重胸部 外伤抢救的成功率.我们认为紧急剖胸手术指征有:胸腔内 进行性出血,广泛肺裂伤及支气管断裂,胸腔内存有较大异 物,食管破裂,心脏损伤等.有时外伤情况会较复杂,在手术 时需灵活处理.本组病例有1例14岁男性患者,被一直径16 ITIII’I的螺纹钢筋从左腋中线第7肋间穿入,经左下肺,心后间 隙,纵隔,右上肺,至右肩部第二后肋间穿出,左下肺背段及右 上肺前段被贯穿,气管下段右侧壁纵行裂伤.手术采用双侧 前外侧开胸入路,有利于取出钢筋,行双侧肺损伤修补及气管 破裂修补,较好地暴露损伤部位,必要时还可切断胸骨建立体 外循环,处理心脏和大血管损伤.对于一般肺挫裂伤可予以 修补缝合,若损伤严重,范围广泛可行肺楔形切除或肺叶切 除.气管,主支气管破裂应做到早期诊断,早期修补.支气管 吻合强调断端整齐,口径大小一致,吻合口无扭曲,无张力,间 断外翻缝合为主.缝合材料目前主张采用高强力可吸收线. 术后咳嗽,排痰,呼吸机治疗很重要,短期使用糖皮质激素已 被大多数人接受E2J. 2.3死亡情况本组患者中术后24h内死亡与术后24h后 死亡例数无明显区别,但死亡原因不同.术后24h内死亡的 原因以大出血和失血性休克为主;术后24h后死亡的原因分 别为感染,呼吸功能衰竭,多器官系统功能衰竭等. 本组病例中三段院前时间(伤后到院时间30lnln内,30, 60min,60min以上)的患者死亡率相似.但仔细对比患者的