城镇（ ）基本医疗保险住院登记表　

城镇（ ）基本医疗保险住院登记　 居 民 城镇( )基本医疗保险住院登记表 职 工 工作单位: 年 月 日 医疗证号: 姓 名 性 别 年龄 类 别 住院科室 病房号 床位 住院号 住院时间 出院时间 病 情 诊 断 院长: 科主任: 主治医师: 社 报送时间: 核对人: 备 注 保 局 第一次核对: 核对人: 经 办 部 第二次核对: 核对人: 门 审第三次核对: 核对人: 核 注意事项: 1、需住院治疗的填写住院登记表后，于住院后三日内(特殊情况5日内)报送社保局医疗经办机构备案核实，方可报销。 2、报销基本医疗保险费的，应携带医疗保险证、诊断书、病历复印件、费用清单，住院治疗登记表。 3、凡未进行住院登记备案的，不予报销。