安徽省妇幼保健院医疗核心制度督查标准 2

安徽省妇幼保健院医疗核心督查 2 医疗核心制度督查标准 科室: 检查时间: 检查人: 得分: 扣分 检查重点 检查方法与检查内容 得分 原因 抽查科主任、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况～每人至少考核21.核心制度知晓情项。核心制度1项不了解或基本不掌握～每人每项扣1.5分～掌握不全或有明显缺陷每 6 况。,10分, 人每项扣1分。 2.首诊负责制。,10抽查病房上门诊的医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每 8 分, 人扣4分～概念不清或掌握不全每人扣2分。 抽查抽查4份运行病历～检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录～3.查房制度。,10每份扣1分,主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基 10 分分, 本相同～每发现1次扣1分,主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次 的～发现1次扣1分。 抽查疑难病例讨论本～检查疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本～每病房扣4.疑难病例讨论制4分,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师～每缺一级医师参加每例扣1分,根据疑 6 度。,10分, 难病例情况～缺少相关科室人员参加的～每例扣1分,讨论记录不,未记录发言人 具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等,～每例扣1分。 抽查抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的～每例扣2分,无5.危重患者抢救制抢救设备或抢救设备未处于应急状态的～每例扣2分,无抢救药品或抢救药品已过期的～ 10 度。,10分, 每例扣2分,各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况～不掌握或掌握不全的～ 每例扣2分。 抽查急会诊是否在10分钟内到场。抽查3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在 10分钟内到场的～每例扣2分,常规会诊未在48小时内完成的～每例扣2分,会诊医6.会诊制度,10分, 师为住院总医师以下资质的～每次扣1分,会诊记录不规范,会诊记录项目填写不全、 9 病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名 等,每项扣0.5分。 抽查妇产科三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的～ 每例扣2分,术前讨论记录不规范,无手术适应症或手术适应症描述笼统～无针对性,7.术前讨论制度,10分, 8 无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案,无医师签 名等,～每项扣0.5分。 1.8.1,5分, 抽查死亡病例2份～未在患者死亡后一周内讨论的～每例扣1分,,若 4 近两年无死亡病例～继续向前追溯。, 8.死亡病例讨论制度 ,10分, 1.8.2,5分, 抽查死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的～每例 扣2分,讨论记录不规范,未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参 4 加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等,～每项扣0.5分。 抽查参加病房的早交班～早交班无科主任,病房主任,参加的～扣2分,内容简单、重 点不突出的～每例扣1分,医护交班内容不符的～每例扣1分, 9.交接班制度,10分, 抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的～每例扣2分,夜班有处置～但病 8 历中未体现的～每例扣1分,交接班记录不规范的,病人病情描述不清、处置记录不全 或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等,～每例扣1分。 1. 抽查手术病例无份～无手术风险评估～一份扣2分。 10.手术安全核查2. 手术安全核查表填写情况～发现一处缺项～扣1分 5 制度,10分, 3. 现场查看手术安全核查落实情况～一处未执行扣1分