胸腔镜手术

胸腔镜手术 胸腔镜最早来源于膀胱镜。电视胸腔镜手术简称VATS。是使用现代电视摄像技术和高科技 手术器械装备，在3-4个1.5cm的胸壁小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术 胸腔镜手术 A:内视镜：通常使用硬式或半硬式镜，镜头大小与角度为10mm与0度，特殊须看边角的情况则使用30或45角的镜头。另外有5mm镜头。 B．光源：光源绝对温度决定亮度。介质使用金属卤化物或Xenon者，温度可高达5,600- 6,000K，这种偏白光色度及解析度均较好。反之，钨丝或卤素灯温度仅有3,400K，这种偏黄光色度及解析度均差。 C．工作孔：由Trocar穿刺进入胸腔所形成，内有一个套针以便穿刺。器械可由工作孔伸人 以便操作。 D．止血烧灼：可使用单极或双极电烧，须有良好绝缘系统的保护。器械包括剪刀，抓握器 或钳夹。 E．抽吸冲水系统：可去烟，抽除血水、血块、以及手术野冲洗。 F．钉合器:目前适合胸腔镜手术使用的自动钉合器使用已愈来愈普遍。有30- 60mm不等长度的钉子，填装不同长度钉子的钉枪，以及可转弯的钉头等。各种连发式的血管夹也在不 断发展与改良。 胸腔镜手术 1、 用于诊断： 胸膜病变的活检； 胸腔积液经穿刺等方法无法确诊者；弥漫性肺病变；孤 立性肺结节；纵隔肿瘤的活检；心包活检或心包积液的探查；与纵隔镜配合，精确肺癌等胸 部肿瘤的分期；胸外伤的诊断。 2、 用于治疗：急性脓胸；孤立性胸膜肿瘤；自发性气胸；肺部良性肿瘤；肺部周围型转移 性肿瘤；肺癌；食管良性肿瘤；贲门失弛缓症；不少学者用于食管癌胸段食管的游离或贲门 癌的手术；乳糜胸；部分纵隔肿瘤；部分膈疝；交感神经切断术治疗手汗症等；胸部外伤。 胸腔镜手术 包括胸膜腔严重的粘连，无法承受单肺通气的病人。对侧已做肺全切除的病人，过去该 侧曾做过中大型胸腔外科手术的病人，以及严重呼吸衰竭的病人。 术前常规准备 胸腔镜手术前1日及手术当日的准备 与同类疾病的开胸手术前准备一样。若估计胸腔镜手 术时间短，可不留置尿管。根据具体情况可少量配血或不配血。因胸腔镜术中若遇不能用胸 腔镜处理的病变或并发症时，需要及时中转开胸手术，所以术前还应准备好开胸手术器械。 胸腔镜 1.术后早期处理 ：术后患者应由麻醉师和外科医师一同护送至监护室或恢复病房，并与病 房医护人员进行交接。术中特殊情况及术后特别的注意事项应重点交待。患者回病房取平卧 位，未完全清醒者将头偏向一侧，立即检查各项生命指征、各种引流管连接及通畅情况，心 电监护，吸氧。每隔15min测呼吸、脉搏、血压、神志各1次。病情稳定神志清楚后改30?斜坡卧位并适当延长生命体征检查的间隔时间。同时注意观察胸腔引流量、色泽及引流气体 情况。胸腔镜手术均需全身麻醉，而手术时间通常很短（常在1h以内），术后支气管吸痰、拔除气管插管和搬运患者等强刺激虽可使患者暂时清醒，但患者体内麻醉药物有一定的半衰 期，患者返回病房后，其体内的麻醉药物仍可能再次造成呼吸抑制，尤其是年老体弱患者。 因此对胸腔镜手术后患者更应强调密切观察呼吸和神志的重要性。 2.胸腔引流的管理 ：胸腔镜手术出血少，一般可手术后48h内拔管。 3.术后止痛 ：患者多可于手术后24h内停用麻醉类止痛药物。 4.手术操作并发症： ?放置套管的并发症：常见并发症有套管刺伤肺实质或胸内其他脏器，套管放在胸膜外，套 管损伤肋间神经、动脉、静脉等。套管损伤肺实质常发生在肺与胸壁紧密粘连时或放管时用 力过猛，套管被推入胸腔深部。这种肺损伤可能有较严重的出血或漏气，必须先予以处理方 能进行胸腔镜手术。若套管位置过低，可能放在膈肌下，这样会刺伤肝、脾等腹腔器官引起 较严重并发症。这种情况尤其易发生在小儿患者。套管位置不合适或用力过大还可能损伤主 动脉、心脏等胸内重要器官，引起致命并发症。所以术前要根据病变部位、手术种类和胸部 X线结果，以及侧卧位时膈肌可能的抬高程度 等因素，设计胸壁套管位置。放置套管前先 用手指检查切口处胸腔情况可减少或避免发生上述并发症。肋间神经、血管损伤是由于不正 确的放套管操作所致。神经损伤会引起术后严重疼痛和感觉迟钝。放置胸壁套管的直径不要 大于15mm，以避免增加神经损伤机会。肋间动脉和乳内动脉的损伤，若手术结束后尚未发 现或有效处理则会发生威胁生命的大出血。这些并发症一般可以通过胸腔镜手术处理。用电 凝抓钳或金属夹常可进行有效的止血。有时套管切口出血不易定位，处理较费时，可从切口 中放入Foley导尿管，气囊充气后从切口加压外拉并固定，用气囊压迫暂时止血，待手术结 束前再仔细处理出血。一般不需中转开胸止血。一旦出现严重的无法用胸腔镜处理的出血， 则应毫不犹豫地开胸手术止血。 ?器械损伤：一旦发生，手术结束前摄胸片检查有无胸内残留器械碎片。内腔镜缝合切开器 (Endo-GIA)使用不当或超限度使用，易造成钉合不全、创面出血或切割欠佳等并发症，要按 说明要求使用。出现创面缝合欠佳等并发症时，应及时补用一个好的内腔镜缝合切开器，将 创面修补好。肺组织较脆，不宜使用较锐的器械或用力牵拉。肺组织因器械使用不当出血、 漏气应及时处理。检查有无漏气最好的方法是水泡试验。 ?胸腔感染：无菌性或可疑污染的胸腔镜手术一般不会发生术后胸腔感染。术后感染的常见 原因有胸内感染灶切除术时防护不够，手术器械消毒不严以及术中无菌操作不合格等。其中 更多见的原因是内镜器械有污染。所以，在胸腔镜手术中，一定要象常规开胸手术一样，认 真对待器械消毒和无菌操作。一定要注意一台器械连续手术的间隙器械消毒处理。一旦发生 胸腔感染，要像处理普通脓胸一样进行有效的脓胸引流，选用敏感抗生素，加强支持疗法。 必要时可于急性脓胸期再次胸腔镜手术清除胸内积脓和沉积的纤维膜，放置胸腔冲洗管。 ?术中出血和漏气：一般的出血或漏气可以通过电凝、氩气刀凝固、金属夹钳夹和缝扎等方 法进行有效控制。若肺实质有很大的创伤可以用内腔镜缝合切开器控制出血或/和漏气。若 有威胁生命的严重出血或经胸腔镜处理很困难的出血则应及时中转开胸止血，也可根据情况 选用小切口辅助止血。 胸腔镜手术的 1、手术创伤小：普通开胸手术的创伤很大，切口在 25cm以上，胸壁损伤严重，切断了胸壁各层肌肉，而且还要强行撑开肋间10-20cm，术后疼痛一直难以解决。胸腔镜手术一般 在胸壁上开3个1.5cm 长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5-10cm小切口，但 不必强行撑开肋间。 2、术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续数 月至数年，大部分失去体力劳动能力。胸腔镜手术后患者24小时即可下床活动，术后2-4 周可参加体力活动。 3、术后并发症少，对老年患者更安全，病员住院天数也缩短。。 麻醉方式：全麻 卧位：90度侧卧位（备骨盆架及体位垫） 仪器：电视摄像系统（包括Stryker光源、显示器、摄像机）、电刀、吸引器。 物品： 1、敷料：大包、大洞、手术衣、LC包。（备肺包和开胸器械包） 2、低温纸塑：腔镜针持2、Stryker光源线、电凝线、冲洗皮管。 3、需从腔镜器械柜取出汇日灭菌：腔镜器械（包括穿刺器、剪、电凝钩、推结器、抓钳3、分离钳、肺挡、0度镜、30度镜、腔镜吸引器头）、无齿卵圆钳。 4、其他物品：吸引管、LC小敷贴3、11号尖刀片、147号线圈、2L生理盐水、皮钉、护套、大圆针2（术中洗手护士将其做成雪撬针）。 1、 常规消毒皮肤，铺巾。 2、 连接及调节胸腔镜摄像系统，电切割系统。 3、 在腋中线第8或第9肋间做一个12~15MM长切口，依次切开胸壁各层组织，置入10MM 穿刺器套管。 4、 于穿刺器套管内放入胸腔镜，观察胸腔。 5、 在内镜的监视下于腋前线第3肋或第4肋间做一切口，置入10MM穿刺器套管，经该套 管置入胸腔镜用肺钳，钳夹肺叶组织。 6、 于肩胛线第6或第7肋间做一切口，置入10.5MM套管，经该套管放入胸腔镜操作器械。 7、 根据胸腔镜探查结果，明确肺大疱位置数量及有蒂或宽基底大疱而做出具体的处理。1） 单个肺大疱：在肺大疱根部钳夹、4号或7号丝线结扎或缝扎。2）宽基底或多个大疱互 相融合：用 腔镜手术用切割闭合器处理切除肺大疱，连续缝合创面。 8、 彻底检查手术野，冲洗胸腔，吸净胸腔内液体，清点物品数目。 9、 肺膨胀后于腋中线第8或第9肋间和腋前线第3或第4肋间切口分别置入胸腔引流管并固定。 10.缝合、覆盖切口。 1、手术室设置图：以左侧入路为例 2、正确放置手术体位，使病变周围的肺组织因重力而远离病灶。 3、备好开胸器械包和一次性物品随时做好中转开胸的准备。