眼角膜 遗体申请表

眼角膜 遗体申请 编号 天津市公民 生前志愿捐献自身遗体 申请登记表 天津医科大学 志愿捐献人情况 政治志愿人姓名 性别 身份证号 面目 曾用名 民族 邮编 联系电话 家庭地址 工作单位 我志愿将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育事业和提高疾病防治水平，贡献自己的最后一份力量。 恳请各位亲属破除传统观念，遵照我的遗愿，支持并帮助执行人办理捐献相关手续。 申请人(签字) 年 月 日 直系亲属情况(如无直系亲属，请填写有密切关系的旁系亲属) 与申请姓政治亲属性别 年龄 联系地址及电话 签章 人关系 名 面目 意见 执行人情况(可委托直系亲属、亲友代表、工作单位或街道干部等担任) 与申请性年姓名 工作单位 住址及电话 人关系 别 龄 我愿意作为申请人的执行人，在申请人逝世后，及时通知学校并协助办理相关手续。 执行人(签字) 年 月 日 附注 1. 在交申请登记表时，请附二张1.5寸照片将贴与登记表和 纪念证。 2. 办理接受部门为天津医科大学教务处，和平区气象台路 22号。 电话:23542574 23542542 编号 天津医科大学眼科中心 天津市公民自愿捐献自身眼角膜 申请登记表 姓 名 工作单位 联系电话 填表日期 捐献眼角膜给医学事业，为盲人重见光明贡献自己的一份力量，是一种破除传统观念，无私奉献的崇高行为～ 供体(根据1987年美国眼库协会制定的供体选择标准) 适合条件: 1. 年龄,,,,岁，最理想的是,,岁以下成年人 2. 死亡至摘除时间:,小时以内最好，,,小时为临界值。 禁忌症: 1、不明原因死亡。2、多发性硬化。3、帕金森氏病。4、肌萎缩性侧索硬化。 5、接受人生长激素者。6、亚急性硬化性全脑炎。7、先天性风疹。 8、进行性多病灶性脑白质病。9、梅毒。10、白血病。 11、艾滋病或艾滋病高危人群:血友病患者、母亲患艾滋病的新生儿、娼妓、静脉注药成瘾者、同性恋者。12、骨髓及骨髓外增殖异常。 13、亚急性脑炎，巨细胞病毒脑部感染。14、败血症。15、肝炎。16、狂犬病。 17、何杰金氏病及非何杰金氏淋巴瘤。18、淋巴瘤 19、眼部异常——视网膜母细胞瘤、虹膜炎、青光眼、眼前节恶性肿瘤、角膜病(如圆锥角膜、翼状胬肉。角膜营养不良及白斑等)。 志愿捐献人情况 政治志愿人姓名 性别 身份证号 面目 曾用名 民族 邮编 联系电话 家庭地址 工作单位 我志愿将自己的眼角膜无条件地奉献给医学科学事业，为盲人重见光明，贡献自己的最后一份力量。 恳请各位亲属破除传统观念遵照我的遗愿，支持并帮助执 行人办理捐献相关手续。 申请人(签字) 年 月 日 直系亲属及执行人情况(如无直系亲属，请填写有密切关系的亲友) 与志愿性年亲属意见并姓名 工作单位 住址及电话 者关系 别 龄 签章 我愿意作为申请人的执行人，在申请人逝世后，及时通知中心眼库，并协助办理相关手续。 执行人(签字) 年 月 日 附注 死亡日期: 年 月 日 时 分 死亡原因: 捐献眼角膜时间: 年 月 日 时 分 办理接受部门为天津医科大学眼科中心，和平区同安道,,号。电话:周一至周五 23540673 周六周日 23540682