《耳鼻咽喉头颈外科学-周光耀》耳鼻喉

《耳鼻咽喉头颈外科学-周光耀》耳鼻喉 绪 论 *耳鼻咽喉头颈外科学(otolaryngology-head & neck surgery)是研究耳、鼻、咽、喉、气管、食管诸器官以及颅底、颈部和上纵隔诸部位的解剖结构、生理功能及疾病现象的一门科学。 * 耳鼻咽喉头颈外科学领域涉及听觉、平衡、嗅觉、呼吸、吞咽、发音、语言等生理功能。临床医学二级学科。 鼻 阻 nasal obstruction 机理:*机械性阻塞 *鼻腔粘膜感觉减退 症状要点 呼吸困难 张口呼吸 发音障碍 眼部的影响 耳部的影响 临床特点 进行性 间歇性 交潜性 伴随症状: 鼻涕、鼻出血、嗅觉障碍 新生儿 新生儿先天性鼻后孔闭锁畸形 新生儿急性鼻炎 新生儿鼻梅毒 新生儿鼻白喉 新生儿脑膜脑膨出 儿童期 腺样体肥大 儿童期急性传染病、白喉、麻疹 鼻腔异物 炎症:鼻炎、鼻窦炎 瘤样病变 肿瘤: 骨化纤维瘤、淋巴瘤、母细胞瘤、平滑肌肉瘤 成年期 炎症(急慢性、变应性、萎缩性鼻炎、 鼻息肉，鼻窦炎) 鼻中隔疾病 肿瘤 *良性:纤维血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤 恶性:鼻腔鼻窦癌、淋巴瘤、 恶性黑素瘤、鼻咽癌 外伤 异物 急性鼻炎 定义:鼻腔粘膜急性炎症性疾病. 病因: *病毒感染 *细菌感染 *诱发因素 病理: *血管扩张 *粘膜充血、水肿 *腺体、杯状细胞分泌增多 *白细胞浸润 *上皮细胞坏死、脱落 临床表现: *潜伏期1~3天 *初期 *化脓期 *恢复期 *病程7~10天 并发症: *鼻窦炎 *急性中耳炎 *急性咽炎喉炎 *气管支气管炎 *鼻前庭炎 鉴别诊断: *流感 *变应性鼻炎 *急性传染病 *鼻白喉 治疗: *全身治疗: ^发汗 ^中医中药 ^抗生素 *局部治疗: 血管收缩剂 预防: *增强机体抵抗力 *避免传染 慢性鼻炎 病因 ?局部因素 ? 急性鼻炎反复发作未作彻底治疗 ? 鼻腔及鼻窦慢性炎症的影响 ? 临近病灶的影响 ? 鼻腔用药不当或为时过久 ? 粘膜纤毛功能结构异常或出现分泌障碍 ?职业及环境因素的影响 ?全身因素 ? 慢性疾病致鼻腔血管长期淤血或充血 ? 营养不良，维生素缺乏致鼻粘膜肥厚 ? 内分泌失调可影响鼻粘膜的形态和功能 ? 长期过劳，嗜好烟酒等致鼻粘膜血管舒 缩障碍，引起组织形态改变 (5) 免疫功能障碍 治疗: 病因治疗 局部治疗 ? 慢性单纯性鼻炎 血管收缩剂:0.5%-1%麻黄素、0.05%羟甲唑啉(注意药物性鼻炎) 局部糖皮质激素鼻喷剂:鼻内抗炎一线药物 封闭疗法:0.25%,0.5%的利多卡因局部注射，改善鼻粘膜血管的舒缩功能。 ? 慢性肥厚性鼻炎 早期:血管收缩剂、硬化剂注射、等离子、 微波、电烙术、冷冻疗法、激光治 疗、射频消融 手术:下鼻甲部分切除术、下鼻甲粘骨膜下 切除术、下鼻甲多处骨折外移术、中 鼻甲切除术、鼻中隔粘膜结节切除术 变态反应性鼻炎 发病机理 是特异性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质(组胺)释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞(proinflammatory)以及细胞因子(cytokines)等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。 临床表现 ? 喷嚏:少则几个，多则十几个或数十个 ? 鼻涕:大量清水样鼻涕 ? 鼻塞:轻重不一 ? 鼻痒:多数有 ? 嗅觉减退:鼻粘膜水肿所致 检 查 ? 鼻粘膜苍白水肿，以下甲为甚，对1%E敏感 ? 鼻腔内较多水样涕 ? 间歇期约近半数病人的鼻腔可恢复正常 特异性检查: ?变应原皮肤试验 ? IgE测定 诊断 ?鼻痒、喷嚏、鼻分泌物、鼻塞 4大症状中至少3项，症状持 续0.5-1h以上，每周4天以上。季节性鼻炎每年发病季节基本一致， 且与致敏花粉传粉期符合 ?鼻粘膜形态炎性改变 ?变应原皮肤试验呈阳性，至少1种为(++)或以上/变应原特 异性IgE阳性 ? 症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性细胞检查阳性 治 疗 ? 避免接触过敏原 ? 药物疗法:抗组胺药，肥大细胞稳定剂，类固醇， 减充血剂，抗胆碱药 ? 免疫疗法:脱敏疗法 ? 手术疗法:降低鼻粘膜敏感性，选择性神经切断术 萎缩性鼻炎 病 因 ?原发性:学说较多，尚无定论 内分泌紊乱、植物神经失调、细菌感染、营养不 良、遗传、微量元素缺乏、自身免疫病 ?继发性:病因明确，多由局部因素引起 症 状 ? 鼻、咽干燥感:分泌减少，张口呼吸 ? 鼻塞:脓痂，感觉迟钝，气流呈涡流 ? 鼻出血:粘膜薄而干燥，血管破裂 ? 嗅觉障碍:嗅区粘膜萎缩，脓痂阻塞 ? 恶臭:脓痂中蛋白质腐败分解 ? 头昏、痛:鼻腔宽，冷空气刺激，鼻窦炎 检 查 鼻梁宽平、鼻粘膜干燥、鼻甲缩小、脓痂形成 治 疗 局部治疗:冲洗、滴药 手术治疗:缩小鼻腔、防止鼻腔水份蒸发 鼻出血(epistaxis) 鼻出血是鼻腔疾病、鼻腔邻近组织病变和某些全身疾病的症状之 一。 病因 局部病因:出血部位多在鼻腔前分，常限于一侧 ? 外伤:鼻和鼻窦外伤、颅底骨折、手术、或挖鼻等 ? 鼻中隔病变:偏曲、糜烂、溃疡、穿孔 ? 鼻腔和鼻窦炎症:非特异性和特异性炎症 ? 肿瘤:鼻腔、鼻窦和鼻咽肿瘤 全身病因: ? 急性发热性传染病 高热?血管中毒损害?鼻粘膜剧烈充血、肿胀、变干 ?毛细血管破裂 ? 心血管疾病 动脉压增高:高血压、动脉硬化等 静脉压增高:二尖瓣狭窄、纵隔巨大包块肺水 肿、肺气肿等 ? 血液病:凝血机制异常、血小板量或质异常 ? 维生素缺乏:vit.C、 vit.K、 vit.P、 钙缺乏 ? 肝、肾慢性病和风湿热 ? 中毒:化学物质、药物 ? 内分泌失调:经期、绝经期、妊娠期等 ? 遗传性出血性毛细血管扩张症 临床表现 长期反复少量出血 短期的中量或大量出血 脑中风的警示信号 近期的反复涕中带血 恶性肿瘤的警示信号 出血部位 Little's area :位于鼻中隔前下部 特点: ? 血管丰富，吻合支多 ? 位置表浅，易受外伤及干燥空气刺激 ? 粘骨膜粘贴紧，粘膜受伤或肿胀时无退让 余地 ? 血管的自行收缩能力很小 ? Woodruff naso-nasopharyngeal venous plexus ? 位于下鼻道外侧壁后份近鼻咽处 ? 多见于老年人，有血管硬化或高血压者。 治疗 ? 一般处理:坐位或半卧位，疑有失血性休克， 应平卧 头低位;嘱病人尽量勿将 血液下咽。 ?止血:根据出血量的多少采取不同的止血方法 ? 简易止血和寻找出血点:1%麻黄素、0.1%肾上腺素 ? 烧灼法:30%-50%硝酸银、激光、电凝、微波 ? 填塞法:明胶海绵、止血纱布、纤维、海绵、气囊、 水囊、凡士林油纱等 ?血管栓塞法(DSA): 用海绵微粒、钢丝螺圈等栓塞血 管。 ? 手术:结扎血管、中隔划痕、鼻内窥镜下烧灼等 ?全身治疗: ? 针对病因治疗 ? 抗休克 ? 止血药 ? 维生素 ? 镇静剂 鼻漏 rhinorrhea 定义 有液体自鼻腔经前鼻孔或后鼻孔流出 来源 *鼻粘膜腺体 *血管渗出 *囊肿破裂 *脑脊液 性质和疾病 水样鼻漏 为鼻粘膜血管渗出液和腺体分泌物的混合。常见于变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎和急性鼻炎早期。 脑脊液 颅脑外伤或剧烈运动后，清亮，无粘性，葡萄糖定量分析,1.7mmol/L. 囊液 淡黄色或褐色透明液体，单侧间歇性。 粘液性鼻漏 半透明状，粘稠。常见于慢性鼻炎、慢性鼻窦炎。 粘液脓性鼻漏 粘液和脓的混合物，黄白色，浑浊。由细菌感染引起。常见于慢性鼻-鼻窦炎、急性鼻炎恢复期。 脓性鼻漏 伴有恶臭，见于额骨、上颌骨骨髓炎，牙源性上颌窦炎，鼻腔异物，干酪性鼻炎等。 血性鼻漏 鼻漏液混有血液。鼻粘膜急性炎症(数天)，鼻腔异物、鼻真菌感染、肿瘤等。 急性鼻窦炎 acute sinusitis 急性鼻窦炎的发病与鼻窦的解剖特点有关 ? 窦口小，稍有狭窄和阻塞，窦腔通气引流受阻。 ? 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜连续，鼻炎常累及鼻窦。 ? 各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及它窦。 ? 各窦发病机会不一，上颌窦?筛窦?额窦?蝶窦 上颌窦:窦腔大、窦口高、窦口位置后而低 筛窦:气房多，不利引流 额窦:毗邻前组筛窦 蝶窦:位于各窦之后上，单独开口 病 因 ? 全身病因 全身抵抗力降低:过劳、受寒、 营养不良 变态反应体质:粘膜肿胀，窦口易堵 全身性疾病:贫血、结核、糖尿病 内分泌疾病:甲状腺、脑垂体、性腺 急性传染病:流感、麻疹、猩红热、白喉 ? 局部病因 ?急性鼻炎:最常见病因，尤易并发筛窦炎 ?鼻腔其它疾病 ?邻近器官的感染病灶 ?直接感染 ?鼻腔留置物过久 致病菌 ?化脓性球菌多见:肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡 萄球菌、卡它球菌 ?杆菌:流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌 ?厌氧菌 ?鼻腔感染--需氧菌，脓大多无臭味 ?牙病感染--厌氧菌，脓恶臭 病 理 ? 卡它期:与急性鼻炎类似 窦内粘膜贫血-?血管扩张、充血-?透性增加-? 粘膜肿账、WBC 和L.C浸润、纤毛运动缓慢、分泌亢进 ? 化脓期:上述病理改变加重，上皮坏死，纤毛脱落，分 泌物转为脓性，窦腔积脓。 ? 少数病例可侵及骨质或血播致骨髓炎或并发症 临床表现 ?全身症状:轻重不一，儿童较重，成人较轻 不适、畏寒、发热、纳差、呕吐、腹泻等 ?局部症状: ?鼻塞:粘膜肿胀、分泌物积蓄，致患侧持续性鼻塞。 ?多脓涕:鼻腔内大量脓性和粘脓性涕，不易擤尽。 ?嗅觉障碍:因鼻塞可致嗅觉暂时性减退或丧失。 ?头痛和局部痛:粘膜肿胀、分泌物储留、细菌毒素刺激 和压迫神经末梢所致;其头痛规律如下 前组鼻窦炎——额部和颌面部痛。 后组鼻窦炎——颅底或枕部痛 急性上颌窦炎——前额部痛，晨轻，午后重 急性额窦炎——前额部痛，晨起轻，渐加重，午后轻， 晚间消失，次日重复 急性筛窦炎——头痛较轻，形式多，内眦鼻根多见 急性蝶窦炎——颅底或球后痛，压迫眼球不加重， 晨轻午后重，可有放射性痛 诊 断 ?局部红肿:观察鼻窦外部软组织有无红肿 ?压痛测验:额、筛、上颌窦骨壁位置浅，按压痛 ?鼻腔检查:鼻粘膜充血、肿胀，中甲红肿。根据脓液位置 判断病变鼻窦，如无脓液，可做体位引流 ?鼻内窥镜检查:鼻腔粘膜表麻后，行内窥镜检查 ?鼻窦X线检查:粘膜增厚，窦腔密度增高，可有液平 ?上颌窦穿刺冲洗:在无发热、抗生素控制下进行 治 疗 原则——根除病因;通畅引流;控制感染、预防并发症 ?一般治疗 ?抗生素治疗(2周) ?局部糖皮质激素(12周) ?黏液促排剂(2周) ?体位引流 ?物理治疗 ?上颌窦穿刺冲洗:急性期禁忌 并发症 *呼吸道并发症 *眶内并发症 *颅内并发症 *咽炎 *喉炎 *气管支气管炎 *肺炎 *中耳炎 *眶周蜂窝织炎 *眶壁骨膜下脓肿 *眶内蜂窝织炎 *眶内脓肿 *球后视神经炎 *硬脑膜外脓肿 *硬膜下脓肿 *化脓性脑膜炎 *脑脓肿 *海绵窦血栓性静脉炎 慢性鼻窦炎 chronic sinusitis 慢性鼻窦炎较急性多见，多数性鼻窦炎和全鼻副窦炎较单 个鼻窦炎多见。 病 因 ? 感染因素:常继发于急性化脓性鼻窦炎之后 牙源性上颌窦炎-慢性起病 ? 变态反应:变态反应性鼻窦炎 ?解剖结构异常 病 理 粘膜水肿增厚，可有息肉样变;柱状上皮化生为鳞状上皮;淋巴 细胞和浆细胞浸润;骨膜增厚或骨质吸收;腺管阻塞或腺体萎缩。 临床表现 ? 全身症状:轻重不等，部分不明显 ?局部症状: ?脓涕:粘脓性或脓性涕多，为其主要症状 前组鼻窦炎--鼻涕易从鼻前孔擤出 后组鼻窦炎--鼻涕多流向咽部，表现为"痰多" 上颌窦炎----间歇性流脓，偏头或低头时增多 额、筛窦炎--晨起活动后，脓涕增多 ? 鼻塞:轻重不等，多因鼻甲肿胀、息肉样变、息肉 形成或鼻涕阻塞所致 ?嗅觉障碍:鼻粘膜肿胀、鼻息肉或嗅神经感受器变性 ?头痛:不一定有，若有也不如急性炎症时明显和严重 常表现为钝痛、闷痛或头部沉重感 ?视力障碍:多为筛窦和蝶窦炎引起 诊 断 ?详询病史: ?鼻腔检查: ?脓涕:前组鼻窦炎--中鼻道有脓 后组鼻窦炎--嗅裂有脓 上颌窦炎--中道后段、鼻底、下鼻道有脓 额窦炎--自中道前段下流 前组筛窦炎--脓液积蓄于中鼻道 后组筛窦炎和蝶窦炎--嗅裂有脓或下流蓄 于鼻腔后段、鼻咽部 ?鼻腔上部变化:中甲肿大或息肉样变、筛泡肿大中 鼻道息肉 ?下甲缩小而中甲水肿、肥大为慢性鼻窦炎之征象 ?后鼻镜检查:可观察上鼻道、软腭背面、鼻咽顶有无脓 ?鼻内窥镜检查:可看清鼻腔、窦口及附近区域病变无脓 ?鼻窦X光片和CT:对确诊意义很大 ?鼻窦穿刺冲洗:多用于上颌窦 治 疗 ?药物治疗 *局部糖皮质激素(3~6月) *大环内酯类药物(3月) *黏液促排剂(3月) *减充血剂:血管收缩---1%麻黄素 ?上颌窦穿刺冲洗 ?取代疗法 ?物理疗法:电透热、短波、超短波、电磁波等 ?手术:功能性内镜鼻窦手术 经典手术:上颌窦根治术 鼻内筛窦刮除术 中鼻甲切除术 鼻息肉摘除术 下鼻道开窗术等