超声内镜自学讲稿.

超声内镜自学讲稿. 大理学院课程,教学要求, 大理学院课程教案 (理论教学) 课程名称:内镜的诊断与治疗—— 超声内镜检查与临床应用 ,1、必修,2、选修,3、其它 课程类型:, 2 授课对象: 医学影像 专业,本科, 09 级 1、2、3 班 授课时间: 2011 至 2012 学年 2 学期 计划学时: 16 学时,其中:理论 16 ～实验: 0 , 任课教师: 李凤贤 所属学院: 临床医学院 课程管理部门,教研室,: 内科学教研室 大理学院教务处 制 第1页 大理学院课程教案,教学要求, 课程名称:内镜的诊断与治疗 教 材:《实用消化内镜新技术》 人民军医出版社～杨云生、刘庆 森主编 讲 授 人: 李凤贤 专业技术职务:教授 学 历: 大学本科 学 位:学士 讲授题目:超声内镜检查与临床应用 所属章节: 计划学时:1学时 教学目的和要求: 【教学要求】 1(熟悉胃肠道病变在超声内镜的表现; 2(掌握诊断性超声内镜临床应用的适应症、禁忌症，超声内镜在治疗中的应用 3(了解超声内镜的定义和发展简史。 教学重点: 1( 讲授超声内镜的定义和发展简史;讲授胃肠道病变在超声内镜的表现; 2( 重点讲授诊断性超声内镜临床应用的适应症、禁忌症，超声内镜在治疗中的应用; 3. 简要介绍诊断性超声内镜的基本操作方法; 教学难点: 1、请回答诊断性超声内镜临床应用的适应症、禁忌症，超声内镜在治疗中的应用; 2、请回答超声内镜在治疗中的应用; 酒精性胰腺炎血尿淀粉酶测定的临床意义, 教学方法:课堂讲授 使用教具:多媒体教学 思 考 题: 1、什么是胃肠息肉, 2、请回答酒精性胰腺炎各类型的临床表现、临床诊断和 内科治疗措施, 3、血尿淀粉酶测定的临床意义。 参考资料: 第2页 大理学院课程教案,教学要求, 《消化内镜微创治疗的基本方法》 第3页 超声内镜检查与临床应用 第一节 概述 自20世纪50年代开展消化道内镜检查以来，随着设备的进步和操作水平的提高，目前对食管、胃、十二指肠、小肠及大肠等的腔内黏膜表面情况，已能做到很好的了解，但对于上述消化道黏膜表面以下的深层病变及上消化道周围器官的了解，通过内镜检查尚无法达成，特别是对黏膜下病变的了解，肿瘤浸润深度的判断，黏膜下病变与消化管外部病变、器官压迫的鉴别等问题均存在困难，同时腹部深在器官如胰腺、胆总管下段等，由于脂肪、胃肠道积气等对超声波传导的影响，使得经腹超声检查对于这些器官的显示常不尽如意，导致这些器官早期肿瘤的发现，如直径<2cra的胰腺癌的检出几乎不可能。正是在这种情况下，为了解决经腹超声对胰腺观察的局限性，于1980年日本、美国和德国先后出产了超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS) 并应用于临床。随着设备和检查技术的不断改进，目前可以认为EUS是胰腺肿瘤最好的单一检查方法，其敏感性超过95%。EUS对食管、胃、直肠癌局部分期也被称为最佳方法，T分期准确性达90%以上。EUS的临床应用不仅为某些疾病的诊断提供了可靠依据，而且直接改变了某些疾病的治疗和预后。 EUS的临床应用越来越为人们所重视，正是由于EUS在术前能提供病变大小、范围、浸润深度、血供情况及与周围重要脏器、血管等的位置关系，才使得早期食管癌、胃癌、大肠癌的内镜下切除等微创治疗技术的开展成为可能。近年来发展起来的微探头腔内超声技 4 术，使得EUS检查可以在不更换内镜的情况下，由内镜活检孔道送人超声微探头即可完成，大大简化了超声内镜的操作难度。EUS在胃壁、肠壁病变以及胃肠道周围脏器检查等方面表现出不可替代的优越性。目前超声内镜除用于胃肠道恶性肿瘤的分期、鉴别黏膜下肿物、检出肿大的淋巴结、评价胆道状况、进行细针抽吸活检等明确的适应证范围外，内镜超声还越来越多地在内镜治疗范围内得到应用，如:超声内镜引导下胰腺假性囊肿内引流、腹腔神经结阻滞等。另外，超声内镜引导下胃胆管引流、十二指肠胆管引流、胃空肠造瘘等的可行性也在研究之中。国内EUS检查已开始进入普及阶段，为此同学有必要对EUS的基础知识有所了解，以利于EUS检查及其相关工作的开展。 第二节 超声内镜基础知识 一、原理与类型 (一)原理 超声内镜是将超声波探头微型化安置在内镜的前端，当内镜进入体腔后，通过内镜直接观察腔内形态，同时又可进行内镜可视部位的超声检查，以获得管道壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高内镜和超声的诊断水平，就是超声内镜。由于插入的超声探头接近病变，缩短声路而降低声衰减，故可采用高频技术。可明显提高图像分辨率以，发现细小病灶，这些性能在常规超声检查中是无法达到的。 5 (二)类型 超声内镜由内镜系统和超声系统组成。根据临床应用的不同，可分为环行扫描超声内镜、引导穿刺专用超声内镜以及超声微探头。 (一)环行扫描超声内镜 该类型超声内镜扫描时扫描图像以内镜前端为圆心，在垂直于镜 0身的方向上做360环行扫描，能清晰地显示消化道管壁的各层结构，适合大范围的检查。该类内镜是最早投入市场的超声内镜，尽管它的基本原理、主体结构没有大的变化，但是超声内镜的实用性、可选择性以及附件得到了不断的完善。比如，Olympus公司的GF-UM200型电子超声胃镜，能同时在一个监视器上切换超声图像和内镜图像，并实现了画中画的功能，更加便于定位检查和诊断。扫描频率可在 7(5MHz、12MHz之间切换，便于检查胃肠道本身及深部病变。 (二)穿刺专用超声内镜 有线阵扫描及扇型扫描两种方式，扫描平面均与镜身平行，且穿刺针能在超声视野中得到显示，便于实时监测。Olympus公司的GF-UMD240P型电子超声胃镜采用机械扇型扫描，扫描频率 07(5MHz，具有270扫描范围及2(8mm的钳子管道内径。而Pentax 公司的EG-3830UT线阵扫描超声内镜具有3(8mm活检孔道、5MHz,7(5MHz,10MHz频率切换，可顺利通过10F支架，具备彩色多普勒等多种功能和优势。 (三)超声微探头 超声微探头的基本构造是外鞘和换能器芯。探头的直径一般在 6 1(7—3(4mm，工作频率在12—30MHz，扫描声束与探头长轴垂直。Olympus公司的微型超声探头UM—S30—20R端插入部的外直径只有1(7mm，能够轻易的插入2(0mm或以上的工作管道。可配合具有相应活检孔道的内镜进行检查，在具有双通道的内镜上，还可增加活检等功能，但技术要求高。应用超声微探头可在内镜检查中随时检查，不必更换内镜，减少了患者的痛苦和检查时间。 第三节 超声内镜诊查前准备 一、适应证 适应证相对较广，即一切胃肠道病变，当需要了解其浸润深度、范围或需要鉴别是黏膜下病变还是外压性改变，以及常规超声无法显示或显示不清的胃肠周围脏器的微小病变，如:腹膜后淋巴结、早期胰腺癌、胆囊癌、胆总管下段癌、壶腹癌等均可做超声内镜检查。 尽管超声内镜的最初是为了解决体外超声对胰腺观察不满意的情况而设计的，但是随着超声内镜在腹部的应用，已经建立起包括胰腺在内的比较广泛的适应证。按消化系统解剖顺序包括: 1(食管 食管癌、黏膜下肿物、消化道息肉等。 2(胃 胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤等。 3(十二指肠 十二指肠溃疡、十二指肠癌等。 4(胆道系统 胆道梗阻、胆囊炎、胆囊占位、胆管癌等。 5(肠外实质器官 慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺占位，以及部分肝脏、脾脏疾病。 6(结肠 结肠息肉、结肠癌等。 7 二、禁忌证 禁忌证超声内镜除镜身较常规内镜略粗、前端不可曲部略长外，与常规内镜检查无更多的区别，因此其禁忌证可参照普通内镜检查的禁忌证。 相对禁忌证有:?有可能诱发胃肠道穿孔的病变; ?严重的心、肺疾病无法承受EUS检查者。 三、术前准备 同胃肠镜检查，除非特殊情况一般无须术前用药。对于需进行介入EUS检查的病例术前应备血和履行患者或家属签字手续。EUS检查前，最好有相关的内镜资料及录像带，以便于检查中识别及寻找病灶，如无上述资料应先查胃镜或肠镜再作EUS。 四、体位 1、上消化道EUS检查同胃镜即左侧卧位，在检查中根据需要适当变换体位，如:平卧位、俯卧位、右侧卧位等。 2、下消化道EUS检查同肠镜，有时因局部注水需要适当抬高臀部或抬高胸部。 五、检查程序 EUS的检查程序通常有两种即: 1、全面扫查如上消化道EUS检查从十二指肠降段至食管上段逐一扫查。该法耗时较多，受检时较长，除操作很熟练一般不用该检查程序。 2、病变部位重点扫查，即将超声探头直接送达病变处扫查，这样重点突出，耗时短，受检者痛苦小，是较常用的检查程序。 8 第四节 基本检查方法 一、 超声检查方式 由于正常情况下消化道内含有较多的气体，虽为生理状况，但足以对超声检查产生严重影响，因此需应用特殊方法消除气体的影响。 常用的方法有: 1、水囊法:经注水孔道向探头前端的水囊注入适量的无气水，使其接近病变位置，可排除气体的干扰，使病变或正常器官得到显不。 2、浸泡法:通过向消化道内注入无气水使病变和内镜前端均浸泡在水中，同样可达到较好的效果。 3、水囊法加浸泡法:将前两者结合使用，在某些特定的部位需要。应该注意的是，在食管、肠道等比较狭小的部位检查管壁时，水囊内的水不宜过多，否则可压迫管壁，使病变变薄，敏感性降低。同时也应注意，应用浸泡法对食管等部位检查时，不宜注水太多，并应该适当改变体位，防止误吸等并发症。 4、接触法:即直接将超声探头置于病变部位的黏膜之上，使病变得到显示。对肠道外病变显示较好，而肠壁本身的病变显示不满意。 二、超声内镜检查的定位操作 1、观察消化道本身的病变:可根据病变部位的不同使用水囊法或浸泡法，将超声探头靠近病灶，即可获得相应的声像图，进行诊断。 2、观察消化道以外的器官。通常有以下7个特定部位: 十二指肠球部 —— 胆囊、肝右叶及门静脉; 十二指肠降部 —— 可显示腔静脉、主动脉、肝肾之间、右肾 9 肾上腺、胰头及门脉系统; 胃窦 —— 胰头、胰管、胆总管、胆囊、肝脏; 胃体 —— 胰腺、脾静脉、脾肾三角、左肾、脾脏; 胃底 —— 肝左叶、脾脏、膈肌，是检测腹主动脉的最佳位置; 食管 —— 用于检测心脏、大血管、气管纵隔淋巴结等。 第五节 诊断性超声内镜的临床应用 一、正常声像图 1、消化管壁超声层次结构(食管、胃肠道):当超声频率为7(5—12MHz时，食管或胃肠壁的声像图一般可分为5层。即: ? 强回声:相当于黏液层或水囊与黏膜的界面。 ? 低回声:黏膜肌层。 ? 强回声:黏膜下层。 ? 低回声:肌层。 ? 强回声:浆膜层。 2、胆管、胆囊壁:一般可显示3层结构， ? 强回声:相当于黏膜层; ? 低回声:固有肌层; ? 强回声:浆膜层。 3、肠外实质器官，如肝脏、胰腺等。一般为均匀中等回声，边缘 光滑。 二、EUS对病变判断标准 胃肠癌:低回声，根据胃肠壁层次判断侵犯深度。 10 淋巴瘤:低回声，层次消失。 溃疡病:低回声，局限性。 粘膜下肿瘤:平滑肌瘤:低回声; 脂肪瘤:强回声。 静脉曲张:低回声，注射硬化剂后呈强回声。 胆石症:强回声伴声影。 胆管癌:低回声。 胆囊癌:低回声。 胰腺癌:低回声，胰管扩张。 胰腺炎:中粗光点，回不均。一般可显示3层结构， 三、超声内镜引导细针抽吸活检(FNA) 作为一种影像学，超声内镜诊断在许多疾病缺乏特异性。超声内镜结合细针活检使内镜医师能够获得组织学诊断标本，从而提高诊断的特异性。 1(适应证 胰腺占位、囊性病变;胃肠道周围的淋巴结、黏膜下病变;腹水或胸腔积液;肝脏病变或转移瘤、纵隔肿瘤。也有人将肺癌分期、胆系损害列入FNA的适应证。是否行FNA要考虑获得组织学的诊断是否会引起临床诊断、治疗及评估预后的改变，如果不能，则一般不进行FNA。 2(临床应用价值 Gress等报道了一组在临床怀疑胰腺癌而CT引导的细针穿刺或ERCP引导的刷检阴性的102例病人进行了EUS引导的FNA检查，57例获得阳性结果，37例阴性，另8例结果不肯 11 定。在随后的平均2年的随诊中全部EUS引导的FNA阳性的病例得到确认，另外45例中有41例排除胰腺癌。FNA获得的标本与流式细胞仪、PCR等结合可提高某些疾病的诊断和分期准确性。 3(并发症 三篇涉及1 000例以上的大宗统计显示，感染和出血是主要的并发症，特别是在胰腺囊性损害的穿刺以后。对实体病灶穿刺并发症为o(5,显著低于囊性病灶的14,。另有一篇报道在333例超声内镜引导细针活检中，只有一例发生链球菌感染，并发症为o(3,。恶性肿瘤针道种植的发生率无具体报道，但有报道认为低于CT引导的细针活检。预防性应用抗生素的指征包括囊性病灶、邻近结肠、直肠的实体病灶等。 第六节 超声内镜在治疗中的应用 一、超声内镜引导的腹腔神经结阻滞术(EUSCPN) 1(适应证 主要适应证为失去外科手术机会的胰腺癌和慢性胰腺炎引起的顽固性腹痛。其他疾病引起严重而顽固的腹痛也可考虑。 2(术前准备 一般应给予静脉输入500—1 000ml生理盐水扩容，应用米唑安定、哌替啶等镇静止痛，部分病人可用氟哌利多。术中应持续心电、血氧饱和度、血压监测。 3(操作方法 4(并发症 短暂的腹泻和低血压是最常见的并发症，可分别达38,和44,。Na—resht Gunaratnam等报道，9,的病例发生短暂腹泻(短于48h)，有1例持续腹泻7d。约20,的病人血压下降幅度为10,一15,，但均经过静脉补液后恢复，无持续性低血压发生。 12 (二)超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃置管引流术 胰腺假性囊肿是胰腺炎或胰腺外伤的常见并发症，多位于胰体、胰尾。80%为单发，由于囊内蛋白质含量高，组织间液不断渗入，囊肿可逐渐增大。对于小囊肿(直径<5em)可保守治疗，随访4周，如囊腔逐渐缩小，可继续随访;对囊腔无变化甚至增大者，应行穿刺抽吸治疗。中等大小的囊肿(直径5—10em)常有较明显的临床症状，且易出现并发症，应及时行穿刺抽吸或置管引流，如无效，应积极外科 手术治疗。大囊肿(直径>lOcm)穿刺抽吸治疗容易复发，应置管引流，无效则行手术治疗。对与主胰管相通的囊肿可经十二指肠乳头置放胰管支架;对囊肿与主胰管不通，讪中压迫胃壁，囊肿壁与胃腔距离不超过1cm者可行超声内镜下经胃壁置管引流治疗。 内镜治疗胰腺假性囊肿与外科内引流相似，它通过内镜在假性囊肿与胃肠道间造)放置内支架，使囊肿内容物通过支架引流至胃肠道从而达到治疗目的。内镜超声1S)引导下胰腺假性囊肿穿刺技术是胰腺假性囊肿的重要非手术治疗方法。在EUSi导下，我们可以选择最佳的位置进行囊肿的穿刺造瘘，并放置内引流支架，将胰液卜陆液体引流至消化道，使囊肿在短时间内消退，并且复发率很低。目前中国已有较;院可以开展此项技术。超声内镜引导下胰腺囊肿内引流术是近10余年来胰腺假纠中治疗的最新技术，其主要优点为:?准确确定囊肿壁与胃、十二指肠壁的距离及f是否存在较大的血管，以选择最佳穿刺点;?可清楚显示穿刺及置管的全过程，避三刺针刺透囊壁;?能观察到囊肿缩小及消失的过程，由此判定治疗效果。 13 1(适应证与禁忌证 (1)适应证:超声内镜引导下胰腺囊肿胃内置管引流术的适应证较为广泛，只要囊:经成熟(囊肿已形成一定厚度的囊壁)，囊肿壁与胃肠道壁之间的最短距离<1em，i囊肿未突人胃腔造成压迫，也可在超声内镜引导下行胃肠道囊肿内引流术。 (2)禁忌证:?有出血性疾病或凝血功能障碍者;?全身状况差及不能合作者;?》壁与胃腔距离超过1em者。 2(术前准备 患者术前应禁食12小时以上，检查血常规及出凝血时间，做碘过敏试验。治疗前20—30分钟服用祛泡剂和咽部麻醉剂，并肌内注射或静脉注射地西泮和解痉药物。 3(操作方法 4(并发症及处理 (1)囊肿感染。引流不畅或向囊肿内注入液体易导致囊肿感染。如病人在引流后出现发热，应考虑有囊肿感染的可能，并应积极应用广谱、高效抗生素，如无效，应考虑外科手术治疗。 (2)出血。少量渗血常见，可服用止血药物或行内镜下止血;对大量活动性出血，内科保守治疗无效者，应采取外科手术治疗。 (3)其他并发症。对其他如引流管脱落，支架易位等，应做相应的处理。 (三)超声内镜引导下消化道肿瘤切除术 内镜下黏膜切除术是早期消化道肿瘤治疗的新进展，在保证根治 14 的前提下，最大限度地避免了外科手术的创伤。超声内镜的作用在于高清晰度的显示消化道管壁层次和评估肿瘤的浸润深度。通过内镜超声检查可以确定黏膜下肿瘤的性质和起源。 目前，由于超声内镜的应用，已能方便而确切地了解黏膜下肿物的来源于或位于消化道管壁的哪一层;在活体情况下准确判断肿瘤是否是早期癌，即肿瘤是否侵及固有肌层，从而使来源于或位于黏膜 肌层或黏膜下层的肿物得以在内镜下安全切除，正如消化内镜从检查走向治疗一样，超声内镜也正在从诊断走向治疗，目前已经有一批与超声内镜有关的治疗项目逐渐走向成熟，超声内镜引导下消化道肿瘤切除术就是这些项目中较成熟的一种。目前这一技术几乎囊括了除小肠肿瘤外的消化道早期癌和绝大多数黏膜下肿瘤的切除，是一种安全、有效的微创治疗技术。 1(适应证与禁忌证 (1)适应证: ?内镜病理活检和超声内镜检查确诊的消化道早期癌; ?超声内镜检查明确非固有肌层和浆膜层来源的黏膜下肿瘤。 (2)禁忌证: ?不能耐受内镜和超声内镜检查的患者; ?凝血功能障碍者; ?不能暂停抗凝治疗的患者，如各种血管支架置人术后不久的 患者; ?固有肌层和浆膜层来源的黏膜下肿瘤。 15 2(术前准备 (1)上消化道肿瘤禁食12小时;结直肠肿瘤加肠道清洁准备。查 血常规、出凝血酶时间、血型。停用一切抗凝药物。 (2)建立静脉通道，以备出现并发症时抢救之用。 3(操作方法 4(并发症及处理 (1)出血: 病变切除后即刻出血: 如表现为创面渗血，可局部喷洒5,的孟氏溶液或喷洒凝 血酶，也可选用1:10 000肾上腺素盐水局部注射或 选用氩气刀、高频电凝、激光等止血; 如表现为小动脉喷血，首选金属夹止血，也可选用局部注 射1:10 000肾上腺素盐水加电凝止血;如喷射样出 血无法控制，应选择急诊血管造影加栓塞止血或急诊 手术止血。 病变切除后迟发出血:通常表现为渗血，可选用内镜下喷洒止血、 注射止血、电凝止血、氩气刀止血、激光止血等，如表现为 小动脉出血，可选用金属夹止血;对内镜下止血治疗无效的 大出血，可行急诊动脉造影加栓塞止血或急诊手术止血。 (2)穿孔: 病变切除后即刻穿孔:如穿孔不大，可用金属夹封闭穿孔，并 给予禁食、补液、抗感染治疗;如穿孔发生于上消化道， 16 还需行胃肠减压和静脉应用质子泵抑制剂治疗。如穿孔 较大无法用金属夹夹闭，或腹膜刺激症状重，应急诊外 科手术治疗。 病变切除后迟发性穿孔:通常因为切除时电凝过度，导致消化道 全层电损伤、组织坏死所致，这类穿孔发生时间晚，局部 污染严重，甚至有食物或粪便经穿孔处进入腹腔，局部组 织水肿、溃烂明显，基本无内镜下治愈的可能性，一旦发 现，尽快手术治疗。 (四)超声内镜引导下胆管引流术及内镜超声引导下胰胆管造影技术及内引流治疗 内镜超声引导下胰胆管造影技术(Endosonography—guided cholangiopancreato—graphy，EGCP)，是内镜超声引导下细针穿刺技术的一种类型，主要是针对MRCP显示胆管病变不理想、ERCP插管不成功的情况下，直接对胆管穿刺造影，以了解患者胰胆管狭窄严重程度的一种技术。通过穿刺造影不仅可以显示胆管结构，还可以实现梗阻性黄疸的内引流治疗。 1(适应证与禁忌证 (1)适应证。ERCP逆行方向不成功的病例，包括选择性胆管造影、乳头插管胰腺分裂患者，怀疑胰十二指肠术后胰管空肠引流狭窄的病例，胃肠道改道手术后胆道梗阻者。 (2)禁忌证。?有出血性疾病或凝血功能障碍者;?全身状况差及不能合作者。 17 2(术前准备 全部病人术前均应接受抗生素治疗。病人术中需行全身麻醉。 3(操作方法 4(并发症及处理 胆瘘形成，其后引发腹膜炎:是EUS—CD的主要风险，尤其对支架放置失败的病例。 穿孔:发生较少。 (四)超声内镜引导下胰腺肿瘤的治疗 胰腺癌因其快速生长的特征及无特异的治疗方法、诊断困难，目前仍是一种可怕的疾病。大多数病例出现临床表现时已属疾病晚期，此时已不可能外科治愈。对晚期胰腺癌主要采取姑息治疗，化疗、放疗或两者结合可提高存活率及改善生活质量;其缺点是两者皆具副作用。分子生物学的进展，使人们认识到胰腺癌具有多种癌基因和抑癌 基因的改变，包括P53、K—ras、DPC—4、BRCA2。因此有人将治疗方法转向基因治疗或免疫治疗等新兴手段。超声内镜则成为这些治疗的辅助工具。目前已经在进行超声内镜引导的免疫治疗和病毒载体的安全性和可行性的工期和?期临床实验。 1(适应证与禁忌证 (1)适应证:?晚期胰腺癌无法手术者; ?不适于手术的患者，转移性胰腺癌患者; ?部分良性胰腺肿瘤。 (2)禁忌证。不能耐受内镜和超声内镜检查的患者。有凝血功能障 18 碍者。 2(术前准备 (1)术前应常规检测出血时间、凝血时间和血小板，并做心电图检查，了解有无心肺疾病。建立静脉通道，应用抗生素预防感染。 (2)术前注射地西泮及解痉药物，有条件者可行静脉麻醉，使操作更易进行。全身麻醉效果更好，国外多家机构的报道均使用全身麻醉。 3(操作方法 4(并发症及处理 (1)感染。EUS引导的注射感染率很低，基本同穿刺诊断。但在一项基因治疗的临床试验中，21例中2例发生败血症，经用抗生素治愈，后续试验中术前预防性应用抗生素，再无败血症发生。因此，术前、术后预防性应用抗生素很有必要。 (2)穿孔:穿孔发生率很低，可通过缝合、禁食及胃肠减压等处理进行治疗。 (3)胰腺炎:尚无胰腺炎报道，但对胰腺注射后常见淀粉酶升高。 (4)出血:胰腺癌容易合并区域性门静脉高压，注射时血流观察 很重要。 (五)实验中的超声内镜引导下的其他治疗 超声内镜问世以来已经获得了广泛的应用，超声内镜引导下活检和注射的精确操作技术的成熟被用于建立胃肠道与邻近器官的交通通路的研究。在超声内镜引导下向靶器官进行穿刺，然后经过穿刺针置入导丝，随后在导丝的引导下置人支架等装置，达到需要的目的。 19 1(胃空肠吻合术 2(肝管胃造瘘术 3(胆总管十二指肠造瘘 五、局限性与副作用 诊断性超声内镜的检查相对容易，但引导穿刺的风险大，而穿刺专用超声内镜的检查视野相对较小，且超声探头的移动要通过内镜操作，移动的精确性受限。因此在发现小的病灶方面检出率较低。另外由于超声的频率较高，穿透性受限，故不能对远离肠道的组织进行检查。在穿刺时，由于穿刺针较长以及针尖的锋利性等方面有时导致穿刺困难，因此尚需进一步在材料和设计上进行改进。 六、展 望 据Parada等回顾性认为，在美国，每年约有89 116病例需要进行超声内镜检查，但是只有18,的食管癌、9》《的胰腺或胃癌、4,的直肠癌患者进行了超声内镜检查，因此认为超声内镜的应用明显低于实际需要。并认为有必要增加目前超声内镜中心已经开展的检查、治疗项目，并增加能进行超声内镜检查的单位。目前许多作者都强调了FNA的重要性，Mortensen等总结了274例(包括食管癌、胃癌、胰腺癌)进行了超声内镜检查的患者，为其诊断或分期，其中75例 内镜技术的成熟，超声内镜的应用必然得到(27,)进行了FNA。对临床的影响在食管 更加广泛的应用。癌为13,，在胰腺癌为30,。因此随着超声内镜技术的成熟，超声内镜的应用必然得到更广泛的应用。 20 各组织器官的EUS检查(自学) (一)食管 常规检查与注意事项:食管的超声内镜检查一般用环行扫描内镜，从贲门开始，使主动脉位于6点作为定位，边检查边退镜，直到检查结束，显示不满意的部位可结合使用适当的检查方法并调整探头位置，直到获得满意结果。检查时应注意水囊不可过度膨胀，否则容易使:?管壁变平，影响测量结果;?食管静脉曲张显示不清或不显示;?加重受检者的痛苦，刺激迷走神经致呼吸心跳骤停。对于需要活检的阳性发现可更换穿刺专用超声内镜引导活检。 1、食管癌 由于内镜,活检以及放射诊断技术的进步，食管癌的诊断已经不是临床医师面临的主要问题，而如何决定最佳的治疗手段是目前临床医师面临的难题之一。食管癌目前以综合治疗为治疗模式，但具体的治疗策略又因肿瘤的部位、分期等而不同，可采用外科手术、内镜下黏膜切除等根治手段或放疗、化疗、局部治疗等姑息治疗手段。超声内镜在食管癌的应用主要以早期发现肿瘤、手术前分期、预测可切除性或内镜下黏膜切除术的适应证，还可用于放化疗前后疗效的评估等方面。 (1)肿瘤侵犯深度的判断:正常食管在超声内镜下可显示为3层或5层结构，食管癌的主要声像图特征为正常食管壁的几层或全层被低回声病灶取代，可导致正常层面的中断、缺损或增厚等表现。 21 食管癌浸润深度的诊断标准为: ?m癌:即黏膜层癌，病变局限在黏膜层，声像图表现为局限在第l和第2层低回声病灶，但第3层完整。 ?sm癌:病变侵犯到黏膜下层。声像图表现为第3层受侵，但尚连续。 ?mp癌:为进展期癌，病变突破黏膜下层侵到肌层。声像图表现为低回声的第4层受侵，出现回声不均匀或高回声斑点，但尚连续。 ?A、癌:病变突破肌层，浆膜层受侵。声像图表现为第4层中断，第5层狭窄。 ?A:癌:病变突破浆膜层。声像图表现为第5层中断，边缘不规则。 ?A-癌:食管全层受侵犯，并侵及邻近器官。 肿瘤T分期与超声声像图的关系:m癌、sm癌相当于T-期，mp癌相当于T2期，A:癌、A。癌相当于T-期，A。癌相当于T-期。 (2)淋巴结转移的判断:食管癌淋巴结的转移途径与正常食管淋巴引流途径一致，但存在跳跃转移，因此对于食管癌患者进行超声内镜检查时不宜只对局部进行检查，应尽可能地对正常淋巴引流途径的区域进行检查。一般认为转移淋巴结的声像图特征为:类圆形，境界清楚，>5mm，内部为均匀回声或低回声，淋巴结直径>10mm，互相融合则转移的可能性更大。有人认为具备如下4个标准(~10mm、圆形、边界不连续、低而均匀的回声)的淋巴结中有80》《一100》《存在转移，但只有20,一40,的恶性淋巴结同时具备上述特征。值得提出 22 的是，有时在肿瘤附近存在大的、炎症反应性淋巴结，而有时较小的EUS不能发现的淋巴结却可能含有微小转移灶。 EUS被认为是目前除手术后病理分期外最精确的分期手段，目前一般认为，EUS对肿瘤的T分期准确性在85,一90》《。Eloubeidi等认为，不管超声内镜下淋巴结的表现如何，只要超声内镜发现的淋巴结都高度提示恶性转移。单独EUS对淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为:77,、85,和81,。结合活检可分别达98,、100,和98,。T。和l的肿瘤淋巴结转移率比T-和T:高4(8倍。因此进行EUS引导下淋巴结细针抽吸活检(FNAB)可显著提高N分期的准确性。当然，EUS对食管癌的远处转移检出不具优势。 最近有研究表明，EUS分期为T+或N-期的病人并不能从根治性的治疗中获益。因此，EUS对肿瘤的分期对医师制定治疗有着优先而重要的参考意义。既往认为，由于放疗、化疗后局部炎症反应、纤维化很难与残存瘤体相区别，因此，认为放疗、化疗后行EUS检查对肿瘤分期意义不大，最近的研究表明，对比治疗前后肿瘤的最大切面面积(治疗后减少50,)可相对准确的预测肿瘤对治疗的反应，总体上EUS对肿瘤病理消退的阳性预测值约为80,。 2、超声内镜与Barrett's食管 超声内镜用于筛查食管癌作用有限，但是初步的研究认为，超声内镜对于那些有Barrett+s食管，特别是伴有局部结节、狭窄或高度不典型增生，但内镜检查无食管癌发现的病例有应用的价值。当超声内镜提示局限性第2或第3层增厚时提示早期癌变。当第3层出 23 现中断时表明已经侵犯到黏膜下层。对于Barrettts食管，特别是伴有局部狭窄的病例，高频(20MHz)超声微探头更有优势。 (二)胃 检查方法与技巧:胃是最大的消化道体腔，进行全面超声内镜检查一般需用环行扫描内镜，结合应用浸泡法、水囊法、接触法从幽门开始逐渐退镜到胃底，完成全面检查，如果有异常发现，则一般用线阵式或扇形扫描内镜进行局部重点检查。为便于清晰显示胃壁及壁外结构，检查前应尽量将胃内气体吸尽，如果胃内黏液等过度，应反复冲洗后，使胃内水清亮。检查过程中除前后移动镜身外还可调节镜头方向，显示病变的横切面和纵切面，更有利于准确测量和诊断。注水量要因人而异，满足检查即可，防止发生呕吐误吸。 1(胃癌 与食管癌相似，超声胃镜用于胃癌主要是用于T、N分期，预测外科手术或内镜下黏膜切除等的可能性。如果超声内镜显示病变局限在黏膜层，则有明确的指征内镜下治疗。 (1)侵犯深度的判断:正常胃壁在超声内镜下分为5层结构。胃癌的声像图表现为低回声病灶取代了几层或全层，形成正常回声结构的中断、不规则、缺损或增厚等。根据侵犯深度可分为: ?m癌:即黏膜层癌，病变局限在黏膜层，声像图表现为在第1和第2层增厚，低回声，但第3层完整。 ?sm癌:黏膜下层癌。病变侵犯到黏膜下层。声像图表现为第3层受侵，但尚连续。 ?mp癌:为进展期癌，病变突破黏膜下层侵到肌层。声像图表现 24 为低回声的第4层受侵，出现回声不均匀或高回声斑点，但第5层完整。 ?s癌:浆膜层癌。第5层不规则、断裂、增厚，与周围组织分界不清。 临床Borrmann分型中型具有特殊的超声内镜表现，即胃壁弥漫性增厚，层次结构弥漫性破坏，但与弥漫型胃淋巴瘤难以区别。 (2)淋巴结转移的判断:与其他恶性肿瘤的淋巴结转移声像图类似，胃癌的局部淋巴结转移声像图也表现为边界清楚、低回声的结节，直径>10mm者恶性的可能性大于80,。边界不清回声偏高的结节常常是良性淋巴结。 超声内镜对胃癌局部淋巴结转移的检出率优于CT，但优越性只体现在肿瘤周围的淋巴结，由于胃癌常常发生跳跃性淋巴结转移，因此，远处的淋巴结转移有时难以发现。总体来说，超声内镜发现远处的转移灶与CT等相比无优势。 2(胃溃疡 通过胃镜结合活检，胃溃疡通常容易诊断，超声内镜主要用于不典型的患者进行与恶性溃疡相鉴别。 (1)病理与声像图表现:溃疡病在病理上可分为4层结构，表面的炎性渗出及坏死物、炎性细胞的浸润层、肉芽组织层和纤维瘢痕层。超声内镜下表面的渗出及坏死形成高回声的白苔回声，其下的炎性细胞的浸润层、肉芽组织层和纤维瘢痕层均表现为低回声，称为溃疡回声。 (2)各期溃疡的特征:活动期以及愈合期的溃疡一般均可显示高回 25 声的白苔回声和其下的溃疡回声，根据溃疡回声的侵犯深度可估计溃疡的深度。在瘢痕期，白苔回声消失，部分病例可显示溃疡回声，提示溃疡容易复发(复发率75,)，如果不能显示溃疡回声，则一般不易复发(复发率4(5,)。 (3)鉴别诊断:溃疡病主要是与恶性溃疡鉴别，良性溃疡的溃疡回声一般比较局限，与正常组织分界比较清晰，溃疡回声的增厚程度一般较轻，周围肿大的淋巴结少见。但一般认为超声内镜鉴别良恶性溃疡并不优于内镜，因此应主要借助于内镜下多点活检。 3(胃恶性淋巴瘤 典型的声像图表现为正常胃的第2、3层回声被低回声取代，且增厚呈弥漫性浸润状改变，多沿胃长轴浸润。早期病例可仅见第2层低回声增厚，而进展期病例则常常表现为全层增厚，层次不清;可形成局部肿块突向胃腔并形成溃疡。 超声内镜鉴别淋巴瘤、皮革胃、肥厚性胃炎很困难。三者的超声表现接近，均有2、3层的弥漫性增厚。皮革胃及淋巴瘤表现为低回声，但皮革胃扩展范围更大，有时可环周。肥厚性胃炎则多局限，表现为高回声，而不是低回声。应结合临床资料及活检进行鉴别。 超声内镜在胃淋巴瘤的治疗前后检测治疗反应有重大意义，效果明显者胃壁结构可完全恢复正常，但是，部分病理学检查阴性的患者，一旦EUS发现局部胃壁的增厚，多为残留肿瘤，应复查病理。 4(门脉高压 门脉高压主要引起的病理变化有:减弱或反向的门脉血流、附属血管(包括脾静脉、食管下静脉、肠系膜静脉等)的充盈或血流增加、胃食管静脉曲张的发生。 26 门脉高压时EUS的发现主要有:奇静脉、脾静脉、门静脉的扩张，胸导管的扩张、胃黏膜或黏膜下层的增厚、门脉高压性胃病、直 肠静脉扩张。食管静脉曲张主要表现为黏膜或黏膜下层的无回声结构，沿食管纵向走行，有时可见穿静脉汇入。胃底静脉曲张表现为黏膜下层的多个相通的液性暗区，部分可融合成团，突向胃腔。 胃食管静脉曲张的诊断超声内镜能比普通内镜更容易发现食管、胃底静脉曲张，在静脉硬化治疗前后检查能提供更多的关于食管周围静脉、门静脉、曲张的胃静脉的状况，但它在发现曲张的静脉的长度、直径红色征等预测出血风险的征象方面不如内镜，临床应用中，硬化或套扎之前、中、后并不行EUS检查，这对治疗次数及时机无影响。目前超声内镜主要用于曲张静脉出血风险的评估、监测药物治疗的反应、内镜下套扎含穿静脉的诋戚或恩拭捻京式转蚁喼穴长败或具飒怎氖等方面。 5(消化道息肉 消化道息肉指消化道表面隆起性病变的总称，仅表示肉眼外观，并不能确定组织学类型。因此内镜或钡剂造影检查发现的消化道息肉均应与癌相鉴别。超声内镜在区分息肉与癌方面有一定的优势。消化道息肉的声像图表现为起源于黏膜层的低回声病灶，突向管腔，无包膜，但其他层面完整，不受侵犯，周围无肿大的淋巴结。 (三)十二指肠 L检查方法与正常声像图 检查十二指肠时，接触法和水囊法通常能显示肠壁外的结构，显示肠壁通常用浸泡法结合体位的改变。 27 由于肠腔狭窄，通常只能显示高回声(黏膜层及黏膜下层)、低回声的肌层和高回声的浆膜层，3层结构。由于十二指肠有丰富的Brunner腺体，因此，虽然超声内镜下也呈5层结构，但各层代表的组织学结构与胃有所不同，即: (1)强回声的界面。 (2)低回声膜层。相当于黏液层或水囊与黏膜相当于没有 Brunner腺的黏 (3)强回声:相当于混有Brunner腺的黏膜固有层及黏膜下层。 (4)低回声:固有肌层。 (5)强回声:浆膜层及浆膜下层。 2(十二指肠溃疡 目前认为，十二指肠溃疡不恶变，因此不需与十二指肠癌进行鉴别，超声内镜检查并无很强的适应证。目前超声内镜用于十二指肠溃疡主要是判断溃疡的深度、分期及是否容易复发。其超声内镜的表现大致同胃溃疡，不再赘述。 3(Brunner腺增生 Brunner腺位于黏膜下层，部分可存在于黏膜固有层，内镜下表现为十二指肠隆起性病变，呈有蒂、无蒂或亚蒂的息肉状，表面常不光滑。声像图表现为起源于第1到第3层的囊性病变，囊壁厚而)《1q…弧、良牲辗驶囊建芜腻坝包、践界滤楚、边缘平滑，可资鉴别。 4(十二指肠腺癌与乳头癌 超声内镜下均呈弥漫性浸润生长的低回声病灶，破坏正常的肠壁结构，周围可有肿大的淋巴结。但这些改变特异性不高，因此诊断主要依靠常规内镜结合活检，目前超声内 28 镜主要用于肿瘤的分期。 (四)胰腺 1(检查方法与正常声像图 超声内镜最初的应用对象是由于体表超声、CT等影像学对胰腺的检查结果不满意而针对胰腺设计的，尽管目前在胃肠道方面有广泛的应用，但在胰腺疾病的应用具有更加突出的地位，有待于解决的问题也较多。 (1)检查顺序:胰腺的检查通常将超声探头送到十二指肠降段，然后逐步后退，逐一检查胰头、钩突、胰体、胰尾。乳头部周围及幽门前区是检查胰头、钩突的理想位置，胃体、底可检查胰腺体、尾部。 (2)正常声像图:正常胰腺表现为胃、十二指肠外的回声均匀的实性回声区，解剖学标志是脾动、静脉以及门静脉胰腺外缘轮廓清晰锐利，内部回声均匀，主胰管直径1—2mm，壁光滑。胰腺的超声内镜检查应注意胰腺实质和胰管两个方面的改变，防止遗漏重要征象。正常情况下胰管壁与胰管分支是不显示的。 正常情况下胰腺实质呈略高的均匀回声，主胰管呈薄而光滑无回声的线状结构，居中贯穿胰腺实质全程。 2(胰腺癌 胰腺癌的早期诊断一直是临床工作中的难点，目前认为超声内镜对胰腺的检查优于CT和经腹体表超声。对早期胰腺癌的检出率明显高于ERCP和CT，特别是在小于lcm或2cm的病灶，而进展期胰腺癌常规超声检查或CT一般能够发现，超声内镜则主要用于肿瘤的分期，预测可切除性或参与内镜下治疗。 小胰腺癌的声像图主要表现为胰腺实质内的低回声、密度不均 29 匀、边界不规则的肿块。少数病例中可呈现高回声或混合回声，边界清楚，一般能同时发现胰管或胆管的扩张。有时可伴有胰管黏膜的增厚等。 进展期胰腺癌的超声内镜表现基本同体表超声所见。直接征象可见胰腺形态失常，局部呈低回声或混合回声的肿块，明显增大，周围呈浸润性生长，少数病例可为高回声或等回声、无回声等情况。间接征象可见胆管、胰管的扩张，周围血管受侵，血管内栓子形成以及周围肿大的淋巴结等。目前认为，尽管超声内镜检查胰腺的敏感性最高，但单纯依靠声像图改变诊断胰腺癌并不可靠，主要是由于胰腺癌，特别是早期胰腺癌与慢性胰腺炎等良性疾病的声像图无特异性区别，转移性淋巴结肿大也常常难以与炎性淋巴结区分。因此可靠的诊断应结合细针抽吸活检。 (3)肿瘤的分期:胰腺癌的分期对于临床治疗方法的选择有重要意义，但目前病理分期的标准尚不一致，分期的主要依据为:肿瘤的大小与是否侵及周围器官、是否侵犯血管、是否有淋巴结转移、是否有远处转移四个方面。如，Hermrec分期标准为:工期标准为单纯肿瘤局部病变;?期为累及十二指肠、门静脉和肠系膜血管周围组织;?期为有区域淋巴结转移;?为有大网膜、肝脏、腹膜等脏器广泛转移。 判断胰腺肿瘤大小及局部浸润时要特别注意胰腺前方被膜的高回声是否出现断裂以及胰腺后方组织是否有浸润。超声内镜对肿瘤的T分期总体上可达到83(6,的准确性，而对于l期的肿瘤则可达到 30 100,。部分病例出现过高或过低分期主要是由于肿瘤周围的炎症反应可以呈现肿瘤的浸润性生长方式或不能发现部分微小的转移灶。 超声内镜下胰腺癌的淋巴结转移声像图主要表现为:圆形或卵圆形有时聚集成团可互相粘连的低回声病灶，一般首先出现在原发病灶周围。和其他恶性肿瘤一样，超声内镜发现胰腺癌时淋巴结肿大的敏感性很高，但特异性相对较低。肿大的淋巴结究竟是转移还是炎症反应，应结合细针抽吸活检判断，单纯依靠声像图会有较多的假阳性或假阴性。 超声内镜下胰腺肿瘤的血管受侵征象及精确度分别为:静脉壁不规则87》《，界面消失78,，近端包块73,及大小39》《。对门静脉的敏感性为60,，脾静脉为67》《，肠系膜静脉只有17,。一般认为，超声内镜检出远处转移方面不具优势，应结合CT、体表超声等手段综合评价有无远处转移。 3(胰腺囊性病变 在胰腺浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、假性囊肿的区分上，不论临床症状、体征还是已有的CT、体表超声等都有一定的困难，特别是病灶较小的病例。由于超声内镜能将探头置于距病变很近的部位进行检查，因此是目前鉴别胰腺囊性损害的理想手段。胰腺囊性病变一般是其他检查(如CT、体表超声)发现病变不能定性时进行超声内镜检查，因此，应该熟悉相应的检查方法及结果(如CT等)。 EUS在区别胰腺肿瘤性和非肿瘤性囊性病变有帮助，囊肿内部结构:厚壁、肿瘤突起、厚的分隔、微囊提示恶性肿瘤，而薄的分隔、 31 单一的囊提示良性疾病。但单独应用EUS区分胰腺假性囊肿和囊性肿瘤的可靠性目前仍有争论。 (1)胰腺浆液性囊腺瘤:胰腺浆液性囊腺瘤的病理特征是微囊，表现为囊性病变内多发薄壁分隔的小囊。有时为血管分隔。较小的胰腺浆液性囊腺瘤常常呈蜂窝状，而没有内部结构。大的胰腺浆液性囊腺瘤可见中心纤维化或钙化，也可含有较大的囊腔。囊内很少见黏液或碎片等漂浮物，也很少侵及或阻塞胰管。由于分隔小，细针抽吸囊液常有困难。 (2)黏液性囊腺瘤:黏液性囊腺瘤是恶性或潜在恶性的病变，主要治疗手段为外科切除。黏液性囊腺瘤的病理特征是大的囊腔，微囊者罕见。一般是单一的大囊，囊壁相对较薄，与周边胰腺组织分界清楚。大的囊腔中也可有薄壁分隔。囊液内常见可移动的漂浮物。局部囊壁增厚、不规则应怀疑为恶性囊腺瘤。同样环囊的肿块也要高度疑为恶性。细针抽吸囊液进行细胞学检查一般容易获得标本，但要尽力减少出血的污染和出血导致的感染。重复进针容易导致感染，进行细胞学分析时也要注意来自胃、十二指肠壁细胞的污染。 (3)假性囊肿:区别于囊腺瘤的特征是假性囊肿常常为厚壁，可有分隔，通常与胃壁或十二指肠相粘连。钙化等慢性胰腺炎的实质改变有助于假性囊肿的诊断。囊肿内可以含有坏死物、炎性反应或出血。与囊腺癌相似时应进行细针抽吸囊液检查，但因有较大感染的风险，应预防性静脉使用抗生素。 在胰腺囊性病变中，囊液的细胞分析、特殊染色、淀粉酶、肿瘤 32 标记物的检查有助于区分良恶性囊肿。 5(慢性胰腺炎 慢性胰腺炎的EUS表现为主胰管的扩张、不均匀的实质回声、胰腺结石或胰管内结石以及<2cm的囊肿，而钙化则是最特异的征象。目前认为，超声内镜诊断早期非钙化性慢性胰腺炎有明显的优越性，但晚期及钙化型胰腺炎则容易通过普通超声或CT诊断。 超声内镜用于慢性胰腺炎的诊断在临床上存在较大的争议，主要是因为超声内镜对胰腺的高分辨率发现的异常是否会造成普通人群中过度地诊断慢性胰腺炎。因此需要进一步研究超声内镜发现的细微胰腺病变对临床的影响。目前的研究显示，超声内镜与其他被接受的诊断慢性胰腺炎的检查方法，特别是逆行性胰胆管造影(ERCP)，有较好的符合率。 6(急性胰腺炎 急性胰腺炎一般并不需超声内镜检查，但是疑诊胆源性胰腺炎的病例进行超声内镜检查可排除胆源性因素，敏感性超过ERCP。缺点是不能进行取石、放置支架等治疗。另外有人对31例不明原因的胰腺炎进行了超声内镜检查，在68,的病人中找到了相应的病因，包括:小结石、慢性胰腺炎、胰腺分离以及胰腺癌。并发现只有1,3的病人需要进行诊断性或治疗性ER—CP(5例诊断为小结石的病人进行了胆囊切除，术后未再出现症状)。 (七)胆道系统 超声探头在十二指肠球部可显示胆囊，由于应用的频率高，一般胆囊壁可显示为3层结构，即高回声的黏膜层、低回声的肌层和高回 33 声的浆膜层。在检查胰头部位时一般同时显示总胆管。超声内镜的适应证主要包括:急性胰腺炎(胆源性和特发性)、不明原因的黄疸、不能解释的总胆管扩张等，并可能避免一些创伤性检查。 1、胆管疾病 (1)胆管结石:胆管结石的超声内镜表现与体表超声一样，表现为胆管内高回声，有时可伴有声影。并能够同时发现胆管扩张等表现。目前的研究资料认为，超声内镜诊断胆管结石的准确性及特异性均超过90,，EUS在发现胆管结石方面的敏感性高于CT和普通超声。对于ERCP检查不能发现的小结石也有较高的发现率，并能够被乳头切开取石证实。 (2)急性胆源性胰腺炎:Prat等在123个怀疑为胆源性胰腺炎的病例中先行超声内镜检查，随后进行ERCP检查(如果有胆管结石则加做乳头切开)。结果发现，超声内镜发现27,的病例有胆管结石，随后的ERCP检查确认了超声内镜的诊断结果(无假阳性)。没有超声内镜相关的并发症发生，但是有3例发生与ERCP相关的并发症。同时发现超声内镜检查在发病3d内和伴有黄疸或胆管炎的病人中阳性率更高。 超声内镜引导的胰胆管成像术可选择性的对胰管或胆管成像，在ERCP失败的病例中有效，且与再次ERCP有接近100,的符合率。 (3)胆管癌:胆管癌的超声表现为发生于胆管的局部肿块(类似胰腺癌的回声)或胆管壁增厚，提示肿瘤沿胆管壁扩散。由于超声内镜的穿透能力有限，在检查肝内胆管或距胃肠道较远的肝管时常不满意， 34 分期应用也受限。但对于胆管肿瘤，T分期的准确率较高，而NM分期则不甚可靠。 2(胆囊疾病 由于胆囊接近腹壁，胆囊疾病在体表超声检查时一般能有较好的显示，并且超声内镜检查有一定的痛苦，因此胆囊疾病一般选择常规超声检查。 (1)胆囊结石:胆囊结石的超声内镜声像图与体表超声一样，表现为胆囊内高回声，有时伴声影。对于较大的胆囊结石，超声内镜并无优势，但是，临床出现胆绞痛而其他检查阴性时，行超声内镜检查有利于小结石的发现。 (2)胆囊息肉样病变:胆囊息肉样病变是一组疾病，包括:胆囊炎性息肉、胆固醇性息肉、腺瘤、腺瘤样增生、腺肌病、腺癌等。 胆囊炎性息肉:声像图表现为起源于胆囊黏膜层的高回声病灶，多<10mm，可单发或多发。常常伴有胆囊壁增厚、毛糙等慢性胆囊炎的表现。 胆固醇性息肉，附着于胆囊内壁回声较炎性息肉略强，无声影，以2—3mm居多，常多发。 胆囊腺瘤与腺瘤样增生均起源于黏膜层，呈高回声，内部回声均匀，包膜不光滑，可呈桑葚状或分叶状，亚蒂或有蒂多见，直径可>10mm，声像图上难以区分。 胆囊腺肌病。是以胆囊腺体及肌层慢性增生为主的良性病变，表现为相对的低回声层和高回声的核心，相对低回声层内可见蜂窝状小的无回声区，即壁间憩室。 35 (3)胆囊癌:胆囊癌以腺癌为主，还可以有鳞癌或未分化癌。胆囊癌的表现为低回声病灶侵犯到胆囊的黏膜层、肌层，直至全层，形成正常结构的破坏和软组织肿块。也可表现为高回声病灶。其内回声常不均匀，晚期可见肿瘤侵及周边组织或肿大的淋巴结真相征象，早期与息肉样病变鉴别有困难，胆囊壁正常回声结构是否完整等有一定参考意义。 (八)结肠 目前超声内镜用于大肠的报道较少，用途也主要局限于大肠癌的分期和为内镜下黏膜切除术选择合适的病例。肛门括约肌形态检查和直肠癌复发的监测也有报道，但溃疡性结肠炎等弥漫性病变由于常规内镜结合活检多能诊断，故无明确的必要。 由于结肠长度较长，进行全结肠超声内镜检查费时且增加患者的痛苦，但阳性发现率却不高，因此一般不做全结肠检查，仅根据结肠镜检查发现的病变进行局部检查。由于结肠外脂肪的影响，常常形成较厚的第5层高回声，而在直肠，由于肌层发达，则有较厚的第4层低回声，有时可见固有肌层内的线状高回声。 1(结肠癌 Saitoh等通过利用20MHz的超声微探头对49例结肠癌患者进行了肠壁侵犯深度的研究，结果发现:正常情况下结肠壁显示为9层，有37例显示了黏膜肌层。平坦型和凹陷型肿瘤显示为低回声病灶。经过与外科手术病理或黏膜切除术后病理标本对照发现，肿瘤浸润深度的准确性为88,。由于高频超声探头的穿透性差，因此检查淋巴结不理想。对于T分期可采用高频超声探头，而N分 36 期应采用较低频率的超声探头(有人建议用10或12MHz)。但是由于声像图表现近似，在鉴别腺瘤与黏膜内癌时存在较大的困难。 Watanable等采用超声内镜结合黏膜下无气生理盐水注射的方法对肿瘤的T分期进行了研究，认为如果生理盐水回声位于黏膜层下，则可认为黏膜下侵犯较轻。如果位于黏膜下层以下，则可认为肌层已经受侵。相应分期准确性较单纯超声内镜高，分别为91》《:55,和86,:45,。 2(直肠 目前认为，直肠内超声是评价直肠癌局部浸润深度和局部淋巴结转移最准确的方法。EUS的发现对选择根治性手术还是局部黏膜切除、是否应用术前辅助放化疗有决定意义。术后EUS随访能提高对局部复发的检出率，引导细针抽吸活检还能提供组织学诊断。还可用于较大的怀疑恶变的腺瘤性息肉。 (1)直肠癌:直肠癌一般表现为低回声团块。当肿块位于两层临界部位时，常常难以确定准确的分期。正常情况下直肠周围的淋巴结不成像，因此超声内镜发现的任何淋巴结均应疑为恶性病变。通常转移淋巴结表现为圆形或卵圆形结构，相对于肠外脂肪为低回声。肿瘤与前列腺等盆腔内结构的关系也应记录，便于决定手术方式。 EUS,FNA对于直肠癌术后复发有较高的发现率，尽管术后检查时机及时间间隔尚不清楚，但有人建议术后前两年每隔6个月进行复查。 (2)大肠腺瘤性息肉:超声内镜能够用于较大的腺瘤性息肉内镜下治疗前的检查，如果检查发现固有肌层受侵或周围淋巴结肿大，应怀 37 疑进展期癌，不应进行表浅黏膜切除。 (3)大便失禁:在直肠，超声内镜还可用于肛门内外括约肌缺损的诊断，以及术后恢复程度的判断。在Meyenberger等的研究中，超声内镜对于检出肛门外括约肌缺损的敏感性、特异性及准确度分别为:100,、83,和89,。而对于肛门内括约肌缺损的检出敏感性、特异性、准确性均达到100》《。外括约肌缺损的诊断标准为异常回声肌环的断裂，内括约肌缺损的诊断标准为均一回声的肌环的断裂以及断端增厚、回缩。 38