经皮经腔血管成形术

经皮经腔血管成形术 第六章 经皮经腔血管成形术 经皮经腔内血管成形术,Percutaneous translumina angioplasty PTA, 是采用导管技术扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。由于PTA不同于外科手术血管成形术～故在血管成形术之前冠以“经皮”、“经腔”两个特定的术语～以示区别。 2、经皮经腔内血管成形术形成与发展 1964年美国学者Dotter和Judkins使用同轴导管扩张髂动脉粥样硬化狭窄～创立了血管狭窄或闭塞治疗的新新方法。但仅用于四肢动脉～不适用于内脏动脉～对血管壁损伤大。 1974年欧洲学者Gruntzig发明了双腔球囊导管～利用充盈球囊的压力来扩张狭窄的血管壁～使血流得以恢复～PTA技术出现突破性进展。 1977年利用这种双腔球囊导管系统成功地扩张了狭窄的冠状动脉～使PTA正式登上了临床治疗的历史舞台。至1984年接受治疗从数达50000人。但术后再狭窄发生率较高 20世纪80年代中期～出现激光血管成形术、动脉粥样物质切除术、及超声血管成形术。 20世纪90年代血管内金属支架广泛应用 第一节 器材 1、Gruntzig球囊导管 为双腔、端孔、聚氯乙烯球囊导管。两腔 一腔为导管的中心管腔用以通过导丝、注射造影剂及监测远端压力,另一腔用于球囊的充盈加压及排空～加压充盈到达病变部位的球囊～可使其狭窄程度得以改善。导管外径4F,10F～头端有 直形或单弯形。球囊长1.5,10cm～直径2,10mm～20,30mm,大血管,～内有金属标记～球囊内压为最高耐受压力。 2、新型球囊导管 球囊剖面低,球囊瘪缩后的剖面直径,和耐高压～球囊材料为聚乙烯～顺应性低～但壁厚～不能制作低剖面球囊。 导丝上球囊～球囊探头～导管杆为不锈钢管～杆远端为25cm导丝～球囊直径为2mm～剖面为0.51mm～位于导丝上～可行小血管扩张 3、球囊导管的辅助器材 预扩张导管 球囊充气枪 球囊充胀压力 导丝性能:可见性、可控性、灵活性、可成形性、跟踪性、光滑性 4、血管内支架 1,形成与发展 支架源于Stent,支撑器,牙科医师Stent发明的一种印膜材料～后用于制作管状组织术后支撑材料～血管支架以stent命名。 血管支架始于1969年～不锈钢丝制作的弹簧状管状物～应于犬周围动脉内 20世纪70年代～PTA兴起～支架处于停滞状态 20世纪80年代～由于PTA术后再狭窄～血管支架开始应用 1983年～Dotter和Cragg 镍钛热记忆支架 1985年～Palmaz 球囊扩张式支架 1986年～有作者将支架应用于腔静脉狭窄 1988年～Strecker 钽丝编织的支架 2,理想支架的特征 3,支架的材料 金属钽:柔顺性和生物相容性好、生物惰性最好、表面薄层可防止血栓形成、具有磁相容性、可用于MRI检查 医用不锈钢:支撑力强、性能稳定、具有良好组织相容性和抗凝性 镍钛合金:在不同温度时表现为两种不同的金属相,低温时马氏相～高温时奥氏相, 类型 支架的类型按照在血管内展开的方式分可分为 自扩式:Z形或网眼状～具有一定弹性～应用时支架管径应大于血管正常管径 球囊扩张式:常见Palmaz支架。不具有弹性～无残余弹力～易受压变形～应用于深部血管 支架按表面处理情况分可分 裸支架:网格状～可通过物质～不影响分支功能～但肿瘤组织可以长入 带膜支架:带膜～无网眼～肿瘤组织不能长入～可封闭瘘口 支架移植物:金属支架+人制血管～应用于大血管动脉瘤 按功能分可分为 单纯支撑型支架:仅支撑狭窄或闭塞血管 治疗型支架:除有支撑血管外～涂带或覆膜携带可治疗性药物,抗血栓、阻平滑肌增生、放射性, 支架新进展 暂时性或回收式支架:Stercker支架～可以取出 覆膜支架:携带可治疗性药物 生物支架:短期支撑作用～可被生物降解吸收 第二节 操作方法 一 球囊血管成形术 一, 血管造影 进行诊断性血管造影来了解病变的部位、范围和程度 二, 适应证及禁忌证 根据血管造影所见、临床症状、体征及实验室检查、影像学检查等资料来确定该病变能否进行血管成形术 适应证 动脉粥样硬化及大动脉炎所致的有血流动力学意义的血管狭窄或闭塞 血搭桥术后所致的吻合口狭窄或移植血管闭塞 血管肌纤维发育不良所致的局限性狭窄 肾动脉血狭窄引起的肾性高血压或肾移植后肾动脉狭窄 布加综合征,下腔静脉膜性或节段性不全梗阻闭塞及肝静脉狭窄、闭塞 血管移植术前病变血管扩张的辅助措施,缺血造成截肢～术前挽救肢体或减低截肢水平。 禁忌证 严重心、肝、肾功能不全～凝血机制异常 病变部位有动脉瘤形成 大动脉炎活动期 长段血管完全性闭塞～伴流出道不通畅 三, 术前准备 患者准备 术前常规检查、常规术前准备,备皮、碘过敏试验、术前手术同意书,、术前影像学检查 术中带药,造影剂、局麻药、血管扩张药、肝素、尿激酶、止痛药,、术前30分钟肌注安定、术前24小 时口服抗凝药 器械准备 球囊导管的选择,大小、长度,、导引异管系统、其它器材,微创穿刺系统、定向穿刺针, 四, 术中操作步骤 1. 穿刺插管 2. 血管造影 3. 选择球囊 4. 到达病变部位 5. 球囊导管扩张 6. 效果观察 7. 退出球囊导管 五, 术后处理: 压迫止血 注意及全身情况,术后复查, 给予抗凝治疗,低右500ml,1000mlX1周～阿司匹林、潘生丁3,6月, 六, 并发症及预防 常规血管介入并发症:导丝导管断裂、血管穿孔、内膜撕裂 远端栓塞:视缺血情况和栓塞部位～方法有不必处理、抗凝、取栓、外科手术 球囊破裂:更换 出血:加大压迫时间、保留导管鞘次日拔管、穿刺抽吸、局部理疗 动脉夹层问题:操作不当造成～表现为造影剂节段性滞留～消失延迟～血管管腔狭窄～血管边缘充盈缺损。轻度自行吸收、严重时及时处理～植入支架、溶栓治疗、外科旁路移植术 二 血管支架 一, 诊断性血管造影 了解病变的部位、范围和程度 二, 适应证与禁忌证 适应证:1.PTA术后并发症或不成功者。2.狭窄段病变动脉累及主动脉壁或动脉粥样硬化明显者。3颈部及颅内动脉具有血流动力学上的狭窄。4腔静脉或较大分支静脉狭窄或闭塞,布加综合征、上腔静脉压迫综合征,。5.重建血管通道纠正血流动力学异常。6.动脉瘤或动脉夹层,支架移植物,。7.粥样斑块溃疡,金属支架,8.颅内宽颈动脉瘤栓塞弹簧圈前～搭桥血管再狭窄 三, 术前准备 患者准备 了解病史与临床资料 作术前准备 术前20小时抗凝治疗 器械准备 球囊导管 支架 四, 手术操作 1. 取用Seldinger技术投动脉穿刺插管 2. 造影显示狭窄段～测量狭窄压差 3. 引入导丝通过狭窄段 4. 球囊导管扩张狭窄段 5. 臵入支架 6. 术后造影并测量狭窄压差 五, 术后,略, 六, 术后并发症及处理:支架移位或血管破裂、血管损伤 第三节 血管成形术机制及再狭窄 一 球囊血管成形术 球囊血管成形术机理:球囊血管成形术主要是通过充胀的球囊造成病变段血管壁内中膜的局限性撕裂～中膜组织的过度伸展及动脉粥样硬化斑块的撕裂而导致血管腔扩张。它是一种损伤血管壁成分的机械治疗方法～只具有部分可控性～无法预测损伤的程度和性质～因此也无法估计血管损伤后愈合反应对血管开放程度的影响 球囊血管成形术后再狭窄机理:内皮细胞脱落 、内弹力膜卷曲或断裂、中膜平滑肌细胞拉长或螺旋状变形 、中膜连接断离、弹力纤维完全断裂 类型:急性血管闭塞,术后血栓形成, 早期再狭窄,1年以内, 晚期再狭窄,1年以上, 术后再狭窄的评估指标 1.术后复查时扩张的管径减少50%以上 2.复查时狭窄的程度比PTA后即刻管径狭窄度增加了30%以上 3.PTA后即刻狭窄度<50%～随访时>50% 二 血管支架 血管内支架机理 血管内支架是指在管腔球囊扩张成形的基础上～在病变段臵入内支架以达到支撑狭窄闭塞段血管～减少血管弹性回缩及再塑形～保持管腔血流通畅的目的。部分内支架还具有预防再狭窄的作用。 血管内支架再狭窄机理与防治 机理 血管壁的修复反应～血管壁弹性架缩与重塑形、内膜与中膜增生、血栓机化,血管壁对臵入支架的反应～支架内膜化与支架的嵌入引起的内皮细胞和纤维增生。 防治 1、抗血栓形成 抗凝、抗血小板聚集、生长因子抑制剂 2、抗增滑肌增生的基因治疗 反义核酸技术 3、抑制结缔组织增生的放射治疗 放射性支架等 第六节 经皮经腔血管成形术临床应用 一 肾动脉成形术 概述 肾动脉成形术是指在局麻下经股动脉或腋动脉穿刺插管～将肾动脉狭窄病变处进行球囊扩张或支架成形～以达到治疗肾血管高血压的一种介入放射学治疗方法 肾动脉狭窄病因:1.大动脉炎。2.动脉粥样硬化。3.纤维肌增生。4.先天性肾动脉发育不良。5.其它:神经纤维瘤病、腹膜后纤维化。 球囊血管成形术适应证:1.单侧肾动脉狭窄,短段、单发、无钙化,。2.狭窄大于70%。3.患侧肾功能降低、但肾萎缩不明显。4.健侧肾内小动脉未出现弥漫性硬化。5.大动脉炎静止期 球囊血管成形术禁忌证:1.肾动脉狭窄小于70%。2.未出现相应的症状与体征。3.肾功能丧失～肾严重萎缩。4.肾动脉闭塞。5.大动脉辞活动期。 支架适应证:1.PTRA失败。2.PTRA中发生血管痉挛或内膜剥离等并发症。3.PTRA后再狭窄。4.肾动脉闭塞再通后。 支架禁忌证:1.肾动脉狭窄小于70%。2.未出现相应的症状与体征。3.肾功能丧失～肾严重萎缩。4.年龄较小的患者。5.大动脉辞活动期。 介入治疗技术 球囊血管成形术 1、穿刺 股动脉 腋动脉或肱动脉 2、插管 造影导管插入并造影 交换导丝并插入球囊导管 3、球囊扩张 球囊大小:4,6,,～先小后大 压力:10,,注射器或4,6个大气压 持续时间:30,60秒 间歇时间:3,4分钟 4、跨狭窄段压力差测定 5、复查血管造影 6、球囊扩张成功标记:1.球囊凹陷变平或消失。2.造影复查狭窄解除或残存狭窄小于30%。3.跨狭窄压差小于20mmHg。4.肾动脉无明显剥离 7、术后处理1.抗凝 经导管可静脉给肝素5000单位 静脉滴注低右一周 口服阿司匹林、潘生丁3,6月。2.测量血压。3.复查肾素、肾图、DSA造影 支架臵入术 1.抗凝 静脉给肝素10000单位、持续24小时 静脉滴注低右一周 口服阿司匹林、潘生丁3,6月 2.支架定位 疗效评价指标 血压 肾素测定 肾功能 血清肌酐下降 肌酐清除率增加 肾动脉狭窄段恢复情况 疗效评价 治愈:血压恢复到140/90mmHg以下～不再需要降压药 显效:仅用少量降压药～血压榀维持在正常水平 好转:血压有所下降～服药量减少～但血压未降至正常水平 无效:未达上述标准 二 头臂动脉成形术 一,概述:头臂动脉狭窄或闭塞可引起脑和手臂部缺血的临床征象。颈内动脉:为缺血性脑梗死的重要原因。表现为偏瘫～失语～意识障碍等。椎动脉:为小脑、脑干、等缺血症状。主要为头昏、眼花、视力模糊、复视、言语和吞咽困难等。锁下动脉:为臂部缺血～主要为上肢疼痛、麻木、冷感、乏力、脉弱等 主要病因:1.大动脉炎:多支受累、长段或弥漫性狭窄闭塞。2.动脉粥样硬化:多侵犯颈动脉分叉部和颈内动脉起始部～椎动脉多位于椎动脉口及近段。3.纤维肌增生:少见。 二,适应症和禁忌症 球囊血管成形术适应证:1.窄局限光滑、无溃疡、无新鲜血栓、无钙化2.锁骨下动脉窃血综合征中的部分病例～即狭窄度大于80%～而无闭塞者3.椎动脉口以远处的锁骨下动脉狭窄4.椎动脉口部的光滑狭窄～不同时伴有椎,基动脉或颈动脉狭窄闭塞5.无名动脉、颈总动脉或颈内动脉局限光滑狭窄6.颈内动脉闭塞伴发颈外动脉狭窄 球囊血管成形术禁忌证:1.狭窄段粗糙、伴溃疡、新鲜血栓、钙化2.管腔完全闭塞3.病变血管是颅内唯一的供血动脉4.横过或累及椎动脉口部的锁骨下动脉狭窄5.大动脉炎活动期 颈动脉支架适应证:1.原则是具有同侧脑缺血的中、重度狭窄,狭窄度大于70%,2.临床上近期有暂时性脑缺血发作或非致残性脑卒中3.不适宜行颈动脉内膜切除术或术后再狭窄4.PTA失败或血管痉挛、内膜剥离5.PTA后管腔扩张不充分、狭窄减少小于20%6.长段狭窄、病变处有溃疡和血栓形成、重度钙化 锁骨下动脉适应证:1.PTA失败或发生并发症者2.狭窄部有溃疡、钙化或血栓3.管腔闭塞再通后4.累及椎动脉口的狭窄 颈动脉支架适应证:1.原则是具有未出现脑缺血的轻、中度狭窄,狭窄度小于70%,2.已发生致残性脑卒中或CT证实有脑梗死3.颈动脉过度迂曲4.介入器械放在颈动脉内立即出现异常脑电图5.多器官功能衰竭或癌症转移者6.大动脉炎活动期7.狭窄段为颅内唯一的供血通道 三,介入治疗技术 1,球囊血管成形术 术前准备 球囊扩张导管直径:锁骨下动脉6,8mm～无名与颈总动脉8,10mm～颈内外动脉5,6mm～椎动脉4,5mm～球囊长:大于20mm 介入操作方法 1、穿刺 股动脉 2、插管 造影导管插入并造影 交换导丝并插入球囊导管 经导管给3000,5000单位肝素抗凝 3、球囊扩张 球囊大小:4,6,,～先小后大 压力:10,,注射器或4,6个大气压 持续时间:30,60秒～颈动脉或椎动脉5秒内 间歇时间:3,4分钟 4、跨狭窄段压力差测定 5、复查血管造影 术中注意事项:1.注意抗凝2.颈动脉成形术可用双囊四腔导管3.注意观察有无神经系统症状与体征4.颈动脉分叉部成形术注意监测血压与心电图5.超声监测动脉内血流 2,支架臵入术 支架的选择:1.多采用球囊扩张式支架～Palmaz支架、Strecker支架、2.现多用Wallstent支架3.大于正常血管段直径10,15% 手术操作 1. 取用Seldinger技术投动脉穿刺插管 2. 造影显示狭窄段～测量狭窄压差 3. 引入导丝通过狭窄段 4. 球囊导管扩张狭窄段 5. 臵入支架 6. 术后造影并测量狭窄压差 术中注意事项:1.注意抗凝2.心电监护3.超声监测动脉内血流4.必要时作心肺复苏 3,疗效 疗效指标:1.残存狭窄小于30%。2.跨狭窄压差小于2kPa(15mmHg)。3.临床症状明显改善 支架臵入术 4、并发症 球囊成术并发症:1.脑梗死、2.手臂动脉栓塞、3.血管内膜剥离、4.穿刺部位血肿、5.术后再狭窄 支架并发症1.支架位臵不当2.支架未完全展开3.支架伸入主动脉内腔4.支架移位 三 布,加综合征 一,概述 布,加综合征:Budd,Chiari Syndrome～是指肝静脉或和肝静脉开口上方下腔静脉阻塞导致肝静脉或和下腔静脉血液回流障碍～引起门脉高压或和下腔静脉高压而出现的一系列临床症状和体征 主要病因:原发性下腔静脉膜性或节段性狭窄、闭塞～ 可继发于肿瘤、静脉炎、血栓或癌栓。 主要病理:肝,下腔静脉回流受阻 临床主要出现门静脉高压、肝硬化以及躯干下肢静脉曲张 二,适应症和禁忌症 适应证:1.肝段下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞～伴或不伴血栓形成2.伴肝静脉阻塞的下腔静脉膜性或节段性阻塞3.肝静脉支架成形术的最佳适应证是肝静脉入口处膜性或小于3;,的短段阻塞4.PTA疗效不佳或再狭窄病例5.下腔静脉癌性狭窄或闭塞 禁忌证:1.下腔静脉长段完全性闭塞2.患者极度衰弱、恶液质者 三,介入治疗技术 器材准备 1. 破膜穿刺针,RUPS,100穿刺针, 2. Z型支架,直径20,30mm,长度40-80mm,及推送器 3. 球囊扩张导管,直径20,25mm,球囊长40,70mm, 4. 造影所用各种导管与导丝 操作步骤 1、 诊断性血管造影 经股静脉穿刺行下静脉远心端造影 经颈静脉穿刺行下静脉远心端造影 2、经股静脉或颈静脉送入破膜穿刺针～破膜成功后送入导丝并用扩张器扩张通道 3、行球囊导管扩张～重复多次 4、送入并释放支架 5、术后造影 注意事项1支架直径应大于下腔静脉直径10%,20%。2下腔静脉支架的近端应位于右心房开口连线下方。3多节Z型支架其连接部不能臵于病变的中心部。4有 血栓形成时先溶栓再穿刺扩张。5肝静脉与下腔静脉同时闭塞～应同时或先后开通～肝静脉支架近心端应伸入下腔静脉约5,,。6再通闭塞段操作为手术关键所在～多采用双向透视下操作～为方便起见经颈静脉导丝应尽量通过闭塞段送入股静脉进入操作 术后处理:1注意观察穿刺点有无出血2卧床24小时～穿刺侧下肢制动12小时3术后抗炎、抗凝治疗、处理并发症4使用超声定期复查5术后抗凝治疗1年 技术成功指标:1.下腔静脉压下降、与右心房压力差减少或为零2.下肢水肿、腹水、肝大及静脉曲张消失或减轻3.无严重并发症 术后近期并发症 肺栓塞 心包填塞 支架位臵不当 突破下腔静脉 支架内急性血栓形成 下腔静脉支架阻挡肝静脉开口 术后远期并发症 支架内膜增生性狭窄 支架脱落、断裂