温州医学院附属第二医院、育英儿童医院

温州医学院附属第二医院、育英儿童医院 外来药品使用书 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 门诊号 本人现申请将自行购买的药品(学名: )商品名: )提供给贵院代为使用，本人明白并不一定因此有相应诊疗关系的确立。 可能存在的风险: 1、各种药物的药理特性、疗效都不尽相同，因该药并非院方常规使用，院方在该药品的使用过程中，因对此类药品的属性不熟悉，可能对患者造成可预见或不可预见的损害。 2、在患者使用该药品不良反应时，院方因处理此类药品不良反应的经验不足或其他客观原因，可能造成不可挽回的损害结果。 3、所提供药品的疗效并不一定达到所述的效果。 4、我方所提供的药品可能因储存过程产生物理、化学性质的改变或污染，院方并无义务对此作出鉴别，我方愿承担由此导致的一切后果;我明白院方并无义务对我方提供的药品进行储存。 上述的风险我已完全明白，我愿承担由此导致的一切后果并作出如下承诺: 1、因药品为我方自愿自行购置，其质量和来源的合法性由我自行鉴定并对此负责。 2、院方有权改变药品的用法、用量或中途停止使用该药品。 签署本同意书的人(与病人关系)为:?病人本人 ?受委托人?父母或监护人 签署人签名 电话及手机 / 身份证号码 签署日期 年 月 日 处方医师签名并盖章 签署日期 年 月 日 注:协议书一式二份，一份留病历，另一份医务科备案(如为门诊，一式三份，一份贴在门诊病历末页，一份门诊部备案，另一份医务科备案)，并提供购药发票及药物说明书。 附件: 温州医学院附属第二医院、育英儿童医院 外来药品使用申请/审批单 使用理由: 处方医师签名及盖章 年 月 日 科室评定意见: 该外来药品的使用:1、有必要;2、无必要;3、其他 使用该药品的技术要求及其他客观条件:1、具备;2、不具备;3、其他 科主任意见 签名 年 月 日 护士长意见 签名 年 月 日 药剂科评定意见: 签名 年 月 日 医务科/门诊部审批意见: 签名 年 月 日 注:协议书一式二份，一份留病历，另一份医务科备案(如为门诊，一式三份，一份贴在门诊病历末页，一份门诊部备案，另一份医务科备案)，并提供各药发票及药物说明书。