47例全髋关节置换患者术后超早期下床活动的康复护理

47例全髋关节置换患者术后超早期下床活动的康复护理 47例全髋关节置换患者术后超早期下床活 动的康复护理 中国康复理论与实践2008年箜鲞箜塑垦!!!!旦!竺!!::!:!:?597? ? 康复护理? 47例全髋关节置换患者术后超早期下床活动的康复护理 赵志芳,杨郁文,毛小培,洪艺,李秀燕,葛玉凤 [摘要]目的探讨超早期下床活动的康复护理对全髋关节置换术患者术后康复的影响.方法对47例全髋关节置换术患者 实施以下护理措施:传输超早期下床活动理念,术前充分准备(术前系统评估及康复训练),积极预防术后并发症,监测生命体征,规 范化功能锻炼,术后充分镇痛,尽早撤除各种管道,扶助下床活动.结果47例患者无1例出现深静脉栓塞,脱位,假体周围骨折,感 染,死亡等并发症,均于术后第1天下床活动,平均住院时间19d,其术前,术后14d,1个月,3个月和6个月的髋关节功能Harris 评分分别为54.26分,62.55分,73.58分,91.17分和93.35分.结论超早期下床活动的康复护理能促进全髋关节置换患者术后 关节功能恢复,减少并发症的发生,缩短住院时间. [关键词]全髋关节置换;早期;活动;康复护理 EffectofRehabilitionNursingwithEarlyMovementGettingOutofBedtoExerciseonPatien tsafterTotalHipReplacement(47Case Report)ZHAOzhi—fang,YANGYu—wen,MA0Xiao—pei,eta1.T}LeDepartmentofOrthopaedics,ChineseTraditionalMedi— cineHospitalo,ZheiiangProvince,Hangzhou310006,Zhejiang,China Abstract:ObjectiveToevaluatetheeffectofrehabilitationnursingwithmovementgettingou tofbedinearlyperiodafteropera— tionontheDatientsundergonethetotalhipreplacement(THR).MethodsTherehabilitationn ursingwasperformedto47patients undergoneTHRincludingmovementgettingoutofbedinearlyperiod;preparedsufficientlypre-operatively(evaluationandrehabili— tationtraining);avoidedthecomplicationspost— operatively;monitoredthevitalsigns;trainedstandardizely;relievedpainsufficient一 1v;tookoffthetubingasearlyaspossible;rehabilitatedwiththewalkingaid.ResultsNonehadDVT,dislocation,fracturearound theprosthesis,infections,deathetc,allpatientsgotoutofbedinthe1stdayafteroperation,theaveragetimeinhospitalwas19 days,andtheaverageHarrisscoreswere54.26,62.55,73.58,91.17and93.35atpre— operation,andin14thday,1stmonth,3rd monthand6thmonthpost— operationrespectively.C:onclusionRehabilitationnursingwithearlymovementgettingoutofbedtoexer— ciseafterTHRoperationcanpromotetherecoveryofthehipfunction,reducethecomplications,shortenthehospitalstay. Keywords:totalhipreplacement;earlystage;movement;rehabilitionnursing [中图分类号]R687.4[文献标识码]B[文章编号]1006—9771(2008)06—0597—02 [本文着录格式]赵志芳,杨郁文,毛小培,等.47例全髋关节置换患者术后超早期下 床活动的康复护理?J].中国康复理论与 实践,2008,14(6):597—598. 自1962年Charnley开创现代人工髋关节置换术以来,全 髋关节置换术(totalhipreplacement,THR)是目前关节成形术 中最为成功的外科技术,对于消除中末期关节疼痛,纠正关节 畸形,最大程度地恢复和保留关节功能,具有其他任何方法无 可比拟的优越性1].].THR的成功与患者的康复,不但与手术 操作技术有关,也与护理技术,康复训练密切相关.我院自 2006年11月开始对THR患者实施超早期(术后第1天)下床 活动的康复护理,现报道如下: 1资料与方法 1.1临床资料2006年11月,2007年1月首次接受THR的 患者47例,其中男性27例,女性2O例,年龄24,73岁,平均 59岁;病种分布:骨性关节炎13例,股骨头缺血性坏死21例, 风湿性关节炎7例,股骨颈骨折5例,髋关节脱位1例.手术要 点:均采用髋关节后外侧人路,骨水泥假体固定,术后未放置切 口引流管. 1.2方法 1.2.1传输超早期下床活动康复理念医护加强沟通,密切配 合,统一超早期下床活动康复理念,同时向患者及家属讲授超 早期下床活动康复的重要性,让成功病例现身说法传授超早期 下床活动的益处. 1.2.2术前准备 1.2.2.1术前系统评估:?患者一般条件:全身状况(内科慢性 疾病),自愿接受THR,术前常规化验,有无隐匿感染灶,术前 作者单位:浙江省中医院骨科,浙江杭州市310006.作者简介:赵 志芳(1968一),女,浙江嘉兴市人,主管护师,主要研究方向:骨科护理和 护理管理. 停用非甾体类药,心理特征,康复欲望,家庭背景,社会支持系 统等;?患者髋关节功能状况:进行髋关节功能Harris评分. 1.2.2.2术前康复训练:?术后体位训练:平卧,患肢外展2O. , 3O.中立位(特制的梯形枕置于两腿间);?关节功能训练:进 行踝关节,趾关节,膝关节,髋关节(屈髋<90.)功能训练;?肌 力训练:做引体向上运动;下肢肌力:作股四头肌等长收缩练 习,直腿抬高练习;?拐杖及助步器的使用练习;?肺功能练 习:做深呼吸及有效咳嗽,扩胸运动;?床上大小便练习;?术 后上,下床方法练习. 1.2.3预防术后并发症 1.2.3.1预防深静脉血栓(deepveinthrombus,DVT)形成:? 物理方法:术前开始使用腿部加压器感应抗血栓泵;手术结束 后穿分级弹力袜1个月l4],每天2次脱下分级弹力袜30min;? 药物:术后华法林5mg口服1次d,连续5d,同时每天早晨监 测PF;或者低分子肝素4000U术前,术后12h各皮下注射1 次,以后1次/d皮下注射,连续7d;?功能锻炼:回病房后即时 评估患者患肢趾端的感觉,活动,血供,如已有活动,鼓励患者 进行趾,踝的屈伸练习,尤其是踝泵练习(10次/h,遵循10s原 则),以及下肢肌肉的等长收缩练习. 1.2.3.2预防关节脱位体位:手术结束即将特制梯形枕置于 患者两腿之间保持患肢中立位,外展2O.,3O.,避免屈髋超过 9O,在搬运,床上卧位,康复锻炼时都要保持,尽可能不侧卧位. 1.2.3.3预防感染:?防切口,关节的感染:术前备皮不剃毛, 术前治疗隐匿病灶(龉齿,脚癣),避免术侧肌肉注射,术后未放 置切口引流管,术后3d每天更换切口敷料保持干燥;?防肺部 感染:术后清醒后抬高床头,鼓励有效咳嗽,深呼吸每2h1次; 术后3d听诊肺部体征,监测体温. ? 598?主旦壁复堡兰塞丛生旦箜14眷第6期 ChinJRehabilTheoryPract,Jun.2008,v01.14,N0.6 1.2.4术后监测病情:?术后在ICU严密监测生命体征2,4 h,平稳后转骨科病房每4h1次监测生命体征,24h后每8h1 次监测生命体征;下床活动前后监测血压,脉搏;?监测双下肢 血循,活动,感觉,足背动脉搏动,1次/h,连续2h;1次/2h,连 续3h;1次/4h,连续2h;以后每8h1次. 1.2.5规范化功能锻炼:?麻醉清醒后,做趾,踝关节主动屈伸 及股四头肌,胭绳肌等长收缩练习1O次/h;?术后第1天上午 进行趾,踝,膝关节主动屈伸及髋关节被动外展,内收练习,下 午患者扶助行器,医护人员把持康复带扶助下床病室内行走1 次,时间不超过10min;?术后第2天起重复前一天的练习,下 床在病室附近行走2,3次,距离适当延长,时间不超过3O min;?术后第3天起增加坐位练习,选择坐位时臀部高于膝部 的凳子,时间不超过30rain.下床活动时须有人陪护. 1.2.6术后充分镇痛术后行患者自控镇痛,每天采用视觉模 拟评分法(visualanalogousscore,VAS)评估疼痛程度,按照"三 阶梯"镇痛原则,配合非药物镇痛法,达到充分镇痛. 1.2.7尽早撤除各种管道术中留置的导尿管于麻醉清醒后 尽早拔除,首次下床活动选在输液完毕后进行,减除各种管道 对THR术后患者超早期下床活动的制约,使患者"轻装上阵". 1.2.8扶助下床活动:?麻醉清醒后抬高床头不超过3O.,进行 术后体位适应训练;?术后第1天下床活动时,患者扶助行器, 穿轻巧便鞋,不穿拖鞋,腰间系康复带,医护人员把持康复带扶 助行走. 2结果 47例患者无1例出现深静脉栓塞,脱位,假体周围骨折,感 染,死亡等并发症,均于术后第1天下床活动,平均住院时间19 d,其术前,术后14d,1个月,3个月和6个月的髋关节功能 Harris评分分别为54.26分62.55分,73.58分91.17分和 93.35分. 3讨论 2006年11月,美国"健走行动"组织在我院实施了多例 THR,并应用了芝加哥大学西北医院正在使用的最新护理技 术,对患者的护理和康复提出系统的,规范的要求,患者均在术 后第1天下床行走.目前,国内下床时间较早的为术后第4天, 大多为术后第7天H],故此THR术后第1天下床行走定义为 超早期下床活动. THR术的目的在于获得一个无痛的功能良好的关节,以 解除患者病痛,改善其生存质量.正确的功能锻炼是保证手术 疗效的重要环节.THR术后早期的功能康复训练内容主要包 括肌力训练,关节活动训练,体位变换方法,行走训练等.在早 期训练内容中,重点在于早期下地行走训练,因为这既是手术 的最终目的,也是促进机体机能恢复,防止并发症的最重要措 施之一.对于下床站立及行走训练的开始时间,过去认为由于 对术后即时稳定性欠佳的考虑,延迟了术后下地活动的时间. 随着假体及面涂层技术以及假体置入技术的进步,假体 与骨床的压配程度大大提高,显着增强了假体的早期稳定性, 故能做到早期下地活动,在全身情况允许时,均于术后早期鼓 励患者下地站立,行走E53.本组患者随访中未出现不良后果. 在欧美国家,THR术后未行预防性治疗的患者中有40 , 7O合并下肢DVT,而肺栓塞的发病率为1,5,我国 DVT的发生率约为47.1[,所以有效预防THR术后DVT 相当重要.临床预防人工关节置换术后DVT的措施主要为药 物,如使用华法令,肝素等;物理方法有早期活动,弹力袜,足底 静脉泵,周期性充气加压等.采用肝素等抗凝药物在达到治疗 目的的同时,本身也会造成相应的并发症,如出血,血肿等.因 此,机械性预防措施逐渐受到人们的青睐并成为研究与应用的 热点.THR患者发生DVT的主要原因是手术过程中血管损 伤,术后静脉血流缓慢,血液组成成分的改变而使患者机体处 于高凝状态.下肢静脉的向心回流有赖于正常的静脉瓣功能, 骨骼肌收缩的肌肉泵作用,以及胸腔的负压吸引共同完成,而 下肢肌肉中的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成.深呼 吸使胸腔的负压增加,股四头肌的收缩可使静脉血回流速度增 加,而主动踝泵运动可使静脉回流速度的增加持续至活动结束 后30minl6].大部分血栓出现在术后24h内C13,所以术后尽早 采取预防DVT的措施相当重要.麻醉清醒后立即进行趾,踝 关节主动屈伸及股四头肌的收缩练习,深呼吸练习;手术结束 后穿分级弹力袜;术前开始使用SCD感应抗血栓泵,这些措施 可促进静脉向心回流,达到预防DVT的作用.临床实践表明, 早期锻炼是安全的,不会增加术后出血,而且可预防DVTE9,103. THR术后最好不放置引流口.传统的切口术后放置引流 是常规.经过临床实践,本组47例患者THR术后均未留置引 流管,而是直接缝合切口,术后3d每天更换切口敷料保持干 燥,术后随访无1例发生血肿及并发关节感染. 由于自身疾病的影响,患者在术前都遭受了疼痛的折磨, 因此对术后的疼痛都有一种恐惧感,而手术和康复都会产生疼 痛,如果疼痛得不到良好的控制,康复训练就不能取得良好的 效果[1.术后充分镇痛可使患者获得更好的康复训练效果,患 者各种功能的康复状况在很大程度上取决于有效的疼痛管理. 总之,手术治疗的最终目的是使患者尽早地,最大限度地 恢复功能,正确的功能锻炼是保证手术疗效的重要环节.康复 效果与康复训练开始的早晚有关E"-"],遵循术后早期活动,早 期离床,早期功能锻炼的康复护理原则,可以减少术后并发症, 促进功能康复,而康复理念,术前康复训练,术后康复指导,患 者的配合程度等也对预后有影响,良好的护理和科学的康复训 练可以有效减少手术并发症,更好地促进功能恢复. [参考文献] [1]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998. [2]GoldbergBA,HabbalG,NobelPC,eta1.Proximalanddistalfem, oralcentralizersinmoderncementedhiparthr0plasty[J].ClinOr, thop,1998,355:123136. [3]ZimmerS,HankesWG,HudsonJI,eta1.Outcomesofsurgical managementoftotalhipreplacementinpatientsaged65andolder I-j].JOrthopRes,2002,20:182197. [43TrowbridgeA,BoeseCK,WoodruffB,eta1.Incidenceofposthos— pitalizationproximaldeepveinthrombosisaftertotalhiparthroplas— ty.Apilotstudy[J].ClinOrtbop,1994,299;2O32O8. 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