泉港仁爱医院医保新农合管理制度

泉港仁爱医院医保新农合 2012-05-10 为了正确执行政府有关城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的政策法规、管理制度及相关规定，有效减轻病人负担，使广大人民群众充分享受政府的惠民政策，特制定本制度，本制度自下发之日起开始执行。 一、管理分工 1、钟惠娟负责医保/新农合原有及新出台的政策、制度和规定的传达、培训、宣传，务必使所有与医保/新农合工作相关的医院工作人员，包括临床科室主任、护士长，临床医生、护士、收费挂号处工作人员等，熟悉并掌握有关的政策、制度和规定，以适当的方式向社会宣传医保/新农合政策以及就医、报销流程; 2、庄雪芬负责医保/新农合费用的核实和稽查，如发现差错漏洞，应及时上报医院领导; 3、医务科负责医保/新农合病人就医、病历及合理用药合理检查的监督和管理; 二、就医管理 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则。 2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保/参合病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。 3、严格执行并灵活掌握城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗关于药品、诊疗项目、医疗服务设施的规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。 4、诊疗中，凡需提供超报销范围的医疗服务，需由参保/参合人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除当事人/科室承担一切费用外，按投诉处理。 5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保/新农合要求办理相关手续。 6、严格掌握医保/新农合病人的入、出院标准。医保/新农合病人就诊时，应核对医保/新农合，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保/新农合基金支付范围的病人列入医保/新农合基金支付。对新入院的医保/新农合病人，应通知病人必须在规定时间内将医保卡/新农合卡交给医院刷卡，医保/新农合手册由病区保管，临床上已具备出院指针的，原则上应动员其出院，如其拒不出院，应在病程记录中体现。 7、门诊及住院病历，应书写齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。 8、严格按照《福建省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。 9、自费部分的操作，符合医保/新农合的规定。 10、不允许发生不在床现象。 三、用药管理 1、严格基本医疗保险药品目录及泉州市有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保/新农合目录内中、西药品，满足医保/新农合病人就医需要。 2、及时向医保/新农合机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。 3、门诊严格按照急性病人不超过3日量，慢性病人不超过7日量，某些慢性病、老年病、特殊病种不超过4周量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过7日量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。 4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用，如病人强烈要求使用目录中限制使用的药品，且有临床适应症，应在病程记录中体现，并请病人签名。使用蛋白类制品应达到规定生化指标后，并经科主任审批方可使用。门诊病人使用营养类药品一律自费。 四、费用录入管理 1、费用清单必须与医嘱相符。 2、实际住院天数应与信息录入的天数相符，如有输液后出院的，应在病程记录中体现，但只可录入与输液相关的费用，不可录入护理费等费用。 3、非医保不可对应成医保。 4、禁止重复收费、分解收费;凡收取两个以上手术费用的，应有充足的理由，并在手术记录和病程记录中明确体现。 5、费用录入时，应仔细核对，不允许发生录入错误。 6、医嘱、病程记录、护理记录应相互核对，不得自相矛盾，导致费用录入与其不符。 7、不得无医嘱录入费用。 五、费用结算管理 1、严格按泉州市、泉港区医保/新农合部门的有关规定，按时上报，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。 2、参保/参合病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心/新农合办联系，查明原因，保证结算数据的正确性。 3、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。 4、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的，绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。 5、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。 6、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。 7、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保/参合病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。 六、计算机系统维护管理 1、重视信息管理系统的开发和建设，医保/新农合新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保/参合病人提供全天候持卡就医服务 2、要妥善维护医保中心/农合办提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保/新农合系统出现故障时应及向医保中心/农合办报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。 3、每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。 4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保/参合人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。 5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。 七、处罚 1、凡因违反上述规定导致拒付的费用，直接责任人/责任科室承担医院损失的20%。 2、凡因工作不负责任，造成医院在医保/新农合检查等工作中被处罚的，直接责任人/责任科室承担医院直接损失的10,50%。 3、严重违规，造成停保等严重后果的，直接责任人降低基本工资一个档次一年，面议薪酬的扣除其薪酬额的3%一年。 4、由于医院软硬件不足等原因导致的处罚，不追究员工责任——必须是科室多次报告要求解决而医院未予解决的。