经皮穿刺后外侧入路射频消融术治疗腰椎间盘突出症

实用骨科杂志 第 1 6卷 ，第 5期 ，2010年 5月 文章编号 ：1008—5572(2010)05—0359 03 经皮穿刺后外侧人路射频消融术治疗腰椎问盘突出症 赵光荣 ，兰秀夫。 (1．重庆市璧山县人 民医院骨科 ，重庆 402760；2．第三 军医大学附属大坪 医院骨科 ，重庆 400042) 摘要：目的 探讨经皮穿刺后外侧人路行射频消融术治疗腰椎问盘突出症的安全性及疗效。方法 32例患 者 (38个 椎间盘)，男 19例 ，女 13例 ；平均 年龄 46岁(21～55岁)。I 。～ 突出 4例 ，L ～ 突出 21例 ，LjS 突 出 16例 ， L ～ 、I s 同时突出 7例，其中复发椎问盘突出 2例。C型臂准确定位后，经皮穿刺后外侧入路将内窥镜置入椎间隙 内，在直视下应用 Ellman射频机进行髓核组织 消融 ，彻底清除镜下所见髓核组织 。结果 32例患者随访 6～12个月 ， 应用 Macnab进行评定 ，优 2o例，良l0例，差 2例，优良率 93．7％，所有患者均未出现严重并发症。结论 经皮穿 刺后外侧人路治疗腰椎间盘突出症是一种理想的治疗方法。 关键词 ：经皮穿刺 ；射频消融术 ；腰椎间盘 中图分类号 ：R681．5 3 文献标识 码 ：B 腰椎问盘突出症是骨科常见的疾病，随着脊柱外科学的 不断发展，微创技术成为治疗脊柱疾病的发展方向，采用该 技术治疗椎问盘突出症越来越受到人们的重视。2O世纪90 年代有人将射频消融技术逐渐引人到脊柱外科治疗领域中。 我院从2003年8月至2005年1月开展经皮椎间盘镜射频消 融术治疗腰椎间盘突出症 32例，取得了满意的疗效，现报告 如下。 1 材料与方法 1．1 临床资料 本组共32例，男 1 9例，女13例；年龄21～ 55岁，平均年龄46岁。病史2个月～6年，平均9个月。所有 患者均有典型的腰和／或腿疼痛症状，经保守治疗 3个月以 上无明显疗效。经CT或MRI检查证实单纯型腰椎间盘突出 或者椎问盘变性(排除腰椎管狭窄)，经x线片证实无腰椎不 稳。影像学现主要以膨出型和突出型为主，其中L。～ 突出 4例，L ～ 突出21例，L S 突出16例，L ～ 、L S 同时突出 7例，其中复发椎间盘突出2例。 1．2 仪器设备 c型臂x线机，同轴变焦的侧路椎问盘镜， 120IEC型射频机，双极可屈性电极和手柄。 1．3 操作方法 患者俯卧于C型臂 x线机手术床上，从有 症状一侧进针。透视下标记要治疗的椎间隙，将金属尺放置 于该椎间隙中央与体表的投影平行位置，用龙胆紫划标记。 根据在CT片上所测得的穿刺点至棘突的距离，在此线上标 记穿刺点。消毒，铺无菌巾后，用l 利多卡因行穿刺点局麻， 尖刀切开约0．5 cm的切口，用带芯穿刺针在透视下对准椎 间隙中央椎问盘穿刺。透视下正位针尖位于棘突正中央，侧 位见针尖位于椎间隙中央或中后 1／3处。退出针芯，经穿刺 针向椎间盘内注射欧乃派克1～2 mL行髓核造影，侧位观察 髓核突出及纤维环破裂情况。沿穿刺针插入长的交换导丝， 留置于椎问盘内，退出穿刺针，沿交换导丝逐级进入扩张套 管，直至最后插入6．5 mm直径的工作套管。将其内侧端紧 抵纤维环，用环锯在纤维环上开洞后，将工作套管置入椎间 盘内，调整好工作套管位置。用髓核钳尽可能多地摘除髓核 组织后，在工作套管内送人椎问盘镜套鞘和椎间盘镜，调整 焦距在电视屏幕上清楚显示髓核组织。在工作套管内的侧腔 送人Ellman双极可屈性探子，直视下行髓核组织消融，消融 过程中同时连接负压吸引器和低温盐水(内配庆大霉素4O 万+地塞米松 lO rag)问断冲洗髓核腔以保证术野清晰，直 到椎间盘内部完全形成一空腔，镜下再无髓核组织可见为 止。撤出椎间盘镜，拔除工作套管，压迫止血，穿刺口可缝合 一 针，用创可贴敷盖创口。术后患者卧床2 d，给予抗炎、脱水 等药物治疗，一般术后第3天可出院。 2 结 果 患者全部得到随访，术后随访 6～12个月。疗效评定标 准采用国际上常用的Macnab标准 ．a)显效：恢复工作能 力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无 神经根损伤体征。b)有效：工作能力基本恢复，有间歇性轻度 腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根 损伤体征。c)无效：无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止 *本文通讯 作者 ：兰秀夫 痛药，体能活动受限，神经根损伤体征阳性。本组32例，显效 2O例(62．5 )，有效1O例(31．2 )，无效2例(6．3 )，总有 效率为93．7 。20例患者术后直腿抬高试验恢复正常1例 (占62．5 )。本组患者治疗穿刺成功率100％，未发生神经、 血管、腹腔脏器损伤及椎问盘感染等并发症。有 3例患者术 后感觉患肢麻痹，第 2天均消失；有 6例患者于术后短期内 疼痛加重，经对症治疗后好转；有 1例L ～ 突出患者术后仍 有疼痛，持续几天不缓解，于术后第 6天行开放手术摘除髓 核后好转。有7例患者在术后1个月复查了CT，结果显示未 见到明显的突出物还纳缩少现象，但椎间盘内呈现低密度 区，盘内的CT值均有降低；有2例患者CT显示在纤维环开 窗处有游离髓核挤出至腰大肌肌间沟处，又过2个月后复查 见游离髓核已完全吸收，椎间盘突出物有明显缩小。 3 讨 论 现代外科的重要发展趋势是手术的有限化、微创化、替 代化和智能化。随着手术器械高精技术、生物计算机技术、数 码成像技术及电脑智能化技术的迅猛发展，微创脊柱外科时 代已经到来，微创脊柱外科技术是近十年来脊柱外科领域临 床水平和科学技术发展的主要标志，更是脊柱外科工作者努 力的方向。腰椎间盘突出症发病率非常高，需要手术治疗的 占1O ～20 ]。目前多采用传统的椎板切除和髓核摘除术 技术，该方法虽然解决了椎问盘突出症带来的大多数问题， 但是手术创伤较大，术后并发症多，最常见的是由于椎板部 分切除导致腰椎不稳定，术后部分患者仍留有腰背疼痛，另 外患者的恢复时间也较长。 3．1 射频消融术的原理 Ellman射频机是一个射能量 发生器，它通过将电能转换成高频电波后，再通过以低电阻 金属为传导物质的发射极把能量集中在电极前端的裸露部 分发送出来。Ellman双极电极输出的是 170万赫兹频率的高 频电波，这种电波频率介入调幅无线电波(AM)和调频无线 电波(FM)之间。因为我们每天就生活在这样的频率范围之 内，因此Ellman射频机产生的频率对人体是安全的。当这种 高频电波遢到细胞内的水分子时，水分子对电波产生的阻力 使电波能量在水分子内转换成机械能量，引起水分子瞬间激 烈振荡，细胞内水分子由液态水瞬间转化成气态水，细胞在 水分子体积膨胀的情况下破裂，导致细胞内水分子蒸发，达 到破坏细胞或使细胞挥发的结果。在实施消融功能时，通过 增加与组织接触时间，增加发射电波的能量，加大细胞液化 的范围和程度，以达到破坏或消除组织的目的。射频消融术 正是利用了射频能量的这一特性来消融椎间盘髓核组织达 到治疗椎问盘突出的目的。优点为：a)安全、有效．b)损伤小； C)局部麻醉进行手术；d)可在门诊进行；e)不影响脊柱稳定 性；f)无术后瘢痕或黏连形成；g)康复时间短；h)可重复施 行；i)不妨碍日后必要的外科手术 j¨。 3．2 正确选择手术适应证 腰椎射频消融髓核成型术经皮 椎间盘切吸术、髓核溶解术等同属于有限化手术这一类，有 其严格的适应证，如果能够做到准确诊断，把握好指征，可以 获得优良的疗效，故在腰椎间盘突出症的众多疗法中，占有 重要地位。原则上这种手术只适合所谓“膨隆型”和“突出型” 腰椎问盘突出，纤维环和／或后纵韧带完整，突出椎间盘组织 无上、下移位时才能发挥作用。在我们的实际应用中，对于某 些脱出较大病例，只要是后纵韧带未突破的患者，行该治疗 后亦取得了满意的效果。关键在于术前对椎间盘突出纤维环 破裂程度的影像判断至关重要。术中髓核造影对手术适应证 的选择和术后远期疗效的评估有一定的意义。但即使在术中 髓核造影见造影剂漏入到硬膜外腔，使硬外前间隙呈线性显 影时，我们仍坚持行射频消融术，这样的病例也会有一定的 效果。MRI检查对判断髓核组织是否游离脱出具有独到之 处。而椎问盘游离脱出或合并有骨性椎管狭窄，椎间隙狭窄 突出物严重钙化等情况应视为本术绝对禁忌证。本组2例无 效病例中，可能和初期射频能量使用不当、消融髓核组织少 有关。有 1例I 。～ 突出患者术后无效病例，开放术中证实椎 问盘突出物有脱垂和嵌顿，为术前影像未能判定准确所致。 3．3 手术体会 术中如果患者出现疼痛加重或出现过电感 时应立即停止手术，检查是否出现神经损伤。我们的治疗体 会是穿刺针位置最好在下、侧位透视像上均位于椎问盘中 央，侧位时针尖不要太接近后方，太靠近后方容易增加损伤 神经根的机会。射频能量设置应由低到高，一般在25~30档 位已足够。可根据直视下观察电极对髓核组织的消融情况适 当调整，如电极不能消融说明设置过低，如电极消融时产生 火花，则说明能量设置高了。问断地消融，避免组织消融后产 热，同时要持续用低温生理盐水灌洗，注意在冲水情况下消 融时能量要增加。穿刺时套管采取逐级进入，最好不要一步 到位，这样容易造成神经根挤压 。本组套管最大直径 6．5 iTlm，由于均为逐级扩张进入，未发生神经根损伤情况。 经皮椎间盘镜射频消融术是介于保守治疗与开放手术之间 的一种新技术，它和后路椎间盘镜技术或开放手术相比较对 身体损伤更小，是一种真正的微创介入治疗技术。我们在临 床上应用该方法时间比较短，患者数量少，疗效仍需要进一 步观察。但是我们相信只要严格掌握适当证，正确地运用射 频技术，预防并发症，相信该技术是一种很有效的，值得临床 推广使用的治疗椎间盘突出的新疗法。 参考文献： 实用骨科杂志 第 1 6卷 ，第 5期 ，2010年 5月 Macnab I．Negative disc exploration．Ananalysis of the causes of nerve—．root involement in sixty——eight pa—— tientsEJ]．J Bone Joint Surg(Am)，1 97l，53(5)：891— 903．。 胡钢 锋，彭京，许建 文，等．1O5例 破裂 型腰椎 间盘 突 出症 的手 术 治 疗 [J]．实 用 骨 科 杂 志，2004，10(4)： 353． 作者简介 ：赵光 荣(1 963一 )，男，副主任 医师 ，重庆市璧山县人民 医院骨科 ，402760。 文章编号 ：1008 5572(201O)05—0361—03 RF内固定加椎问横突问植骨治疗腰椎滑脱症 42例 赵 庭 波 ，吉璐 宏 (湖北省仙桃市第一人 民医院骨科 ，湖北 仙桃 433000) 摘要：目的 研究 RF复位内固定系统加椎间及横突间植骨治疗成人腰椎滑脱症的疗效。方法 对 42例腰椎滑 脱症患者行 RF复位内固定系统加椎问及横突间植骨治疗，对术前、术后及最后随访时的滑脱率、复位率、椎间隙高度 及l临床疗效进行对比。结果 术后与术前比较滑脱率、椎间隙高度都有明显改善(P0．05)；术后滑脱椎体复位率平均为 79．6 ，植骨融合率 100 ，临床优 良率 95．2 。结论 RF复 位内 固定系统加椎间及横突间植骨术器械操作简便 ，复位效果好 ，固定牢靠 ，是治疗腰椎滑脱症较为理想 的方法 。 关键词 ：RF内固定 系统 ；腰椎滑脱症 ；疗效 观察 中图分类号 ：R681．5 7 文献标识码 ：B 腰椎滑脱症是临床上引起腰腿疼痛较常见的疾病，其发 病率较高，过去多主张保守治疗，无效时采取手术治疗。手术 种类较多，最初是简单的减压、植骨融合术，20世纪五六十年 代应用哈氏棒内固定，2O世纪7O年代椎弓根螺钉的应用给 脊柱滑脱复位内固定带来了一次革命。近年来随着脊柱生物 力学的深入研究，新型内固定系统不断出现，疗效也大大提 高。自2005年3月至2009年 6月，作者使用RF复位内固定 系统加椎间及横突间植骨治疗 42例腰椎滑脱症患者，取得 了很好的疗效。 1 临床资料 1．1 一般资料 1．1．1 患者资料 本组患者42例，其中男 26例，女 1 6例； 年龄25~60岁，平均42岁。病程l～lO年，平均3年8个月。 均有腰痛症状，其中3O例患者伴有一侧下肢或双侧下肢的 放射痛，6例仅有腰痛症状，6例有马尾神经症状。按部位分 类：I 。 椎体滑脱 5例，L ～ 椎体滑脱 1O例，L S 椎体滑脱 27例。按Meyerding[】 分类法，I度8例，Ⅱ度28例，Ⅲ度6 例。本组42例患者术前常规行CT或MRI检查，有椎管(包 括侧隐窝神经根管)狭窄者 15例，有椎问盘突出者24例。 1．1．2 器械资料 RF内固定系统，包括：RF系统螺纹棍， 角度椎弓根螺钉，推拉力椎弓根螺钉，锁固螺钉，撑开加压螺 帽(有球面螺帽和平面螺帽两种，球面螺帽和角度椎弓根螺 钉U型头的凹面相配合)，腰骶部双通变向螺帽等。 1．2 手术方法 1．2．1 术前准备 常规拍腰椎正侧位X线片和动力位X 线片，确定手术切口中心，了解有无移行椎畸形。床上练习大 小便，术前 1 d预防性应用抗生素。 1．2．2 显露 全麻后，患者俯卧于手术专用垫上，采用后侧 正中人路，依次切开皮肤、皮下组织，显露腰背筋膜，切开棘 上韧带，用骨膜剥离器沿棘突及椎板行骨膜下剥离，显露上 下椎的棘突、关节突及横突的根部。 1．2．3 减压 本组病例多数有神经根受压，行椎板切除，部 分或全部切除小关节突，以达到椎管、神经根管及椎间孔充 分减压。清除峡部裂隙中的增生纤维瘢痕组织，彻底松解神 经根及马尾，探查椎间盘有无突出并摘除。 1．2．4 固定复位 采用Weinstein法确定进针点，用探孑L器 通过椎弓根向椎体钻 1个通道，钻孑L方向与矢状面呈1O。～ 15。角，针尾一般在 I 向头侧倾斜 1O。，在骶椎向头侧倾斜 35。～45。，使用C型臂X线机术中观察，正确植入椎弓根螺 钉。如L 椎体滑脱，则于Lj植入角度椎弓根螺钉，I 植入推 拉力椎弓根螺钉。植入成功后，放置RF短螺纹杆，在一端使 用双通变向螺帽与杆相连接，推拉力螺钉尾部穿过双通螺帽 e Ⅶ ． " ． M m ∞孢 眦 一删 姐a 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