低温等离子射频消融髓核成形术治疗LDH疗效观察

山东医药2009年第 49鲞 丝 低温等离子射频消融髓核成形术治疗 LDH疗效观察 赵正琦。张素珍。姜风荣．宫 瑞．顾振方 (石家庄市第三医院，石家庄050011) 摘要：目的 观察低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床疗效。方法 采用低温 等离子射频消融髓核成形术治疗 LDH 75例，用改良Macnab标准评价疗效。结果 75例患者均穿刺成功，术后症 状有不同程度的缓解 ，未发生不良反应及并发症。术后 2个月优4l例，良20例 ，可12例，无效2例 ，优良率为81． 3％。结论 低温等离子射频消融髓核成形术操作简单，创伤轻微，是治疗LDH安全、有效的手术方法。 关键词：低温等离子射频消融髓核成形术；腰椎间盘突出症；外科手术 中囤分类号：R681．53 文献标志码：B 文章编号：1002-266X(2009)22．．0045-02 腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见病和多发 病。近年来有关微创手术治疗 LDH的报道较多，但 疗效不一 ¨。2007年 1月 ～2008年 l0月，我们在 C臂x线机透视下行低温等离子射频消融髓核成形 术治疗LDH 75例，疗效良好。现报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组男5l例，女 24例；年龄 24— 57岁；病程 5个月 ～10 a。临床主要表现为不同程 度的一侧或双侧下肢放射性疼痛及麻木感，少数表 现为腰背痛。所有病例术前均经CT或 MRI确诊且 无骨性椎管狭窄，无椎体滑脱无黄韧带过度肥厚等。 术前均腿痛(伴或不伴腰痛)3个月以上，保守治疗 无效。 1．2 手术方法 患者俯卧于治疗床上，下腹垫软 垫。取脊柱中线旁开5—10 em处为穿刺点，局部常 规消毒，铺巾。1％利多卡因局部麻醉，以带针芯穿 刺针在透视下经安全三角穿刺病变椎间盘，穿刺针 与身体冠状面成 3O。一40。，穿刺正侧位透视确定针 尖位于椎间盘中央(椎间隙后 1／3为理想注射部 位)。穿刺成功后撤出针芯。将直径为 0．8／nln的 双极射频汽化棒与组织汽化仪相连接，将汽化棒沿 套管针置人椎间盘内。缓慢推进汽化棒至中点打孔 减压，再以5 mm／s的速度原路退回，完成一个方向 的消融，朝0、2、4、6、8、10点钟位六个方向移动汽化 棒，对髓核进行汽化和凝固各 2 rain，并用汽化棒在 椎问盘内探测髓核腔内压力。当感觉空虚无弹性 时，退Ⅲ汽化棒。局部压迫止血，穿刺点覆盖创可 贴 术后预防性抗炎治疗并卧床休息3 d。行腰背肌 荩余项I l：f'q3E省石家f 科技支撑计划项H(08146403)。 锻炼，6个月内禁止负重及剧烈体育活动。 2 结果 本组患者均穿刺成功，术后患者症状有不同程 度的缓解，未发生不良反应及并发症。随访时间2 个月。根据改良Macnab标准⋯评价疗疗效：优(治 疗后原有症状缓解，神经功能恢复，恢复原工作和生 活)41例，良(仍有轻微腰痛、小腿麻木感，不影响日 常生活，基本能从事原工作，不需服用镇痛药物)20 例，可(有明显改善，仍有轻度肢体麻木、疼痛症状， 需服用NSAIDs药物)l2例，无效(原症状未见明显 改善或加重，需服用阿片类镇痛药物)2例，优良率 81．3％ 。 3 讨论 低温等离子体消融(冷消融)技术是利用射频 电场产生等离子场，并产生大量的高度离子化微粒， 这些微粒所携带的能量打断分子键而形成孔道，使 大分子分解成单元素分子和低分子气体(O 、H 、 CO )。这些分子和气体可经非手术通道快速排出。 低温等离子射频消融髓核成形术利用 40℃低温射 频能量在椎间盘髓核内部切开多个槽道，移除部分 髓核组织，完成椎间盘内髓核组织的重塑，并利用 70 cC热凝技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固 化，使椎间盘总体积缩小，从而降低椎间盘内的压 力，减轻间盘组织对神经根的刺激，达到治疗 目 的 j。本术式能减轻突出椎间盘对周围组织的刺 激，但不能解决纤维环的膨出 j。其优点在于可去 除部分病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损 伤(出m、坏死等)。与激光椎间盘汽化、经皮切吸 等治疗方法比较，本术式可定量消融髓核，精确去除 4S 部分髓核组织，有效降低椎间盘内压，保持周围正常 组织结构的完整，康复迅速且术后无需腰围保护，有 效提高坐、站和走的能力 】，术后椎问的高度丢失 不多，不影响脊柱的稳定性及小关节正常功能，无切 口，不影响美观，操作相对简单，手术风险较低，术后 并发症及不良反应少，费用相对低廉。本组患者应 用效果亦较好。笔者认为术中应注意以下几点：① 适应证的选择：该术式最佳适应证是腰椎问盘膨出 及轻中度突出合并根性压迫症状者以及非破裂型 LDH；对于突出程度较重者疗效欠佳。②熟练掌握 安全三角的穿刺技术，术中透视下操作精确定位，避 免损伤上下终板。③ 术中如患者感到剧烈疼痛或 放电样麻木，应立即停止消融，然后透视进一步检查 气化棒位置，避免气化棒直接与神经接触，从而造成 神经根损伤。 射频消融髓核成形术治疗 LDH的并发症报道 较少，主要为穿刺部位或其他部位疼痛，一般均可 自行缓解，也有发生椎间盘炎或损伤脊髓、硬脊膜、 · 经验交流 · 山东医药 2009年第49卷第 22期 神经根、血管者，但是均罕见。本组5例出现术后下 肢疼痛麻木较术前加重，考虑为术中刺激神经所致， 予对症处理，2周后恢复正常。 参考文献： 【1]ChenYC．Lee SH，Chen D．1ntmdiscal pressure．tndy ofpet~utane- OU8 disc decompression with nucleoplast in human cadavcius[J]． Spine，2OO3，28(7)：661-665． [2]Maenab I．Negative ~p]o,．tion．An ysi8 of the Cause8 of nerve-root involvement in 8ixty．ei出 p蚯en缸[J]．J Bone Joim Surg (Am)．1971，53(5)：891-903． 【3]Chert YC，Lee SH．Saenz Y，et a1．Histologie findings o／disc。end plate and neural e]ell~ after(M~)latlon d 啊lcIeⅡ叩咖 8：m a · mental-,,am~．ty study[J]．spi,．j．20o3，3(6)：466-470． 【4]孙海宁，周银。于秀淳，等．经皮等离子洧硅髓核成形术治疗屡椎 问盘突出症的辐床研究[J]．徽刨医学。2OO7，2(2)：95-96． 【5】Sin#,V。QmKknrP，LiaoK，eta1．Ptneutanemmdiscdecompression ．,ing Clblal~on (nueleoplasty)inthelmmtmentofctmmie disc ogen- ic p in[J]．Pain Physician，20O2。5(3)：250． (收籍日期：2oo94~t-26) 急诊内镜治疗老年急性重症胆管炎42例报告 刘希宁，曹立瀛，刘四清，付庆江，康健忠 (华北煤炭医学院附属开滦医院，河北唐山063000) 2001年6月～2007年1月，我们共急诊内镜治疗老年急 性重症胆管炎(ACST)患者 42例，效果满意。现报告如下。 临床资料：本组 42例患者，均符合 ACST的诊断标准。 其中男25例，女l7例。年龄6o～92岁，平均74．3岁。合并 高血压 l1例 ，糖尿病 17例，冠心病 8例，慢性支气管炎 4 例 ，肺气肿 2例，同时有高血压、糖尿病者 7例，临床表现均 有腹痛、寒战、发热、黄疸。体温高达39．1—41．0 ，并发低 血压 l2例。病因分为单纯胆总管结石 16例，胆囊并胆总管 结石 19例，肝内胆管并胆总管结石 7例。既往有胆管手术 史者 20例。 治疗方法：所有患者均行心电图、B超、CT检查，行血常 规、生化常规加淀粉酶、凝血系列检查，以明确诊断并评估病 情。给予抗炎、补液等治疗以纠正水、电解质酸碱失衡及低 血压。诊断明确后，即刻床旁急诊行内镜治疗，所有患者均 仅行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)治疗，尽量缩短操作时 间，全程给予吸氧、心电监护，不成功者急症手术治疗 结果：本组行 ENBD引流成功38例(90．4％)，待病情平 稳后 ，14例行内镜下乳头括约肌切开术 (EST)取石成功；22 例行手术治疗，均痊愈出院；2例因就诊时间较晚，感染严重， 46 并发 MODS死亡。4例置管未成功，急症手术治疗，1例死亡。 讨论：ACST是胆管疾病中最为凶险的一种，老年 AGST 患者的病情更加危重，其感染较重，多伴发全身炎症反应综 合征(SIRS)，甚至出现多脏器功能障碍(MODS)、低血压及 精神症状。以往外科治疗以急诊手术解除胆管梗阻、通畅引 流胆汁为主，但病死率高达50％。 ENBD因其相对简单、创伤小、方便快捷、疗效肯定等优 点已成 为治疗 ACST的首选治疗 方法。本组 42例 老年 ACST患者疗效满意，笔者有以下体会：①术前应重视常规化 验、检查及抗炎、补液、纠正水电解质酸碱失衡的处理。②尽 量缩短 ENBD的操作时问，仅以疏通胆道通畅引流为 目的， 不行EST或取石等耗时过多的操作，同时全程给予吸氧及 心电监护。③加强置管成功后的护理工作，注意保护鼻胆管 不被拔出，并注意观察引流胆汁的量及性状，及时发现胆管 阻塞。④置管成功后应注意胃肠功能的早期恢复。可给予 33％硫酸镁导泻、温盐水灌肠，．并给予我院 自制的“胆胰和 胃”口服，不但可促进胆汁排泌，而且可保护胃肠黏膜，同时 具有泻下、排除毒素的功效。⑤重视治疗各种合并症 (收稿日期：2009-04．20)