髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的研究进展

· 580· 中国微创外科杂志2007年6旦筮!鲞筮 塑 ! ! 堡! !： ! ：!： !： · 文 献 综 述 · 髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的研究进展 谢清华 综述 李 健 审阅 (广州市第二人民医院骨科 ，广州 510150) 中图分类号 ：R681．5 3 文献标识 ：A 文章编 号 ：1009—6604(2007)06—0580～02 随着微创外科的发展 ，应用介人微创技术治疗腰椎间盘 突出症已被广泛接受。20世纪 90年代以来 ，随着高能射频 技术 和激 光技 术的发展 ，国外一些学者将其引人脊柱疾 病治 疗领域，经皮低温等离子射频消融髓核成形术和椎间盘内电 热疗 法 髓 核 消 融 、纤 维 环 成 形 术 (intradiscal electrothermal therapy，IDET)这两种髓核成形术也被用 于治疗腰椎 间盘突 出症。 l 髓核成形术 (nueleoplasty)的发展史 射频低温等离子椎间盘消融技术问世于美 国。1996 年 ，Yeung⋯ 首先 在经 皮 内镜 引导下 ，应用 ELLMAN射 频机 的射频消融技术治疗 400例腰椎间盘突出症，2000年报道 临床疗效。该技术 1999年获得美 国食 品和药品管理局 (FDA)许可 ，目前应用 的是 ArthroCare 2000型等离子组织汽 化仪。国内学者李展振等 于 2002年报道治疗颈、腰椎间 盘突出症 。 SaM等” 在激光治疗和射频技术的基础上，发展了经皮 穿刺导管技术 ，于 2000年报 道 了 IDET，并 应用 于 临床 治疗 椎间盘源性腰痛。国内学者陈玮等 于 2003年引进该技 术 ，2005年发表文献报道。 2 菇核成形术的原理 2．1 低温等离子射频消融髓核成形术原理 低温等离子消融即“冷融切”(coblation)技术 ，是利 用射 频电场产生等离子薄层，使离子获得足够动能，打断分子键 形成切割和消融效果，使大分子分解成元素分子和低分子气 体 (O 、H 、CO )。冷融切 过程 是一种低 温(40～70℃ )、细 胞分子链断裂 ，有切割、紧缩、止血、焊接作用。当所设置的 能量低于产生等离子体的阈值时，组织的电阻会导致热效 应 ，从而产生组织收缩或止血的作用。 经皮低温等离子射频消融髓核成形术用于治疗腰椎间 盘源性疼痛 和椎 间盘突 出症是运 用 40~C低 温射频 能量 在椎 间盘髓核 内部切开 多个槽道 ，移除 部分髓 核组织 ，完 成椎 间 盘内髓核组织重塑。并配合 70℃热凝封闭，使髓核内的胶 原纤维汽化 、收缩 和固化 ，缩小椎间盘总体积 ，从而降低椎 间 盘内的压力，减轻间盘组织对神经根的刺激，以缓解症状，达 到治疗 目的。 2．2 IDET原理 IDET是通过长 5 em的带有热阻加热线圈(TRC工作 头)加热至 90℃，使邻近组织温度升至60～65℃，从而通过 局部加热使得纤 维环 内胶 原纤 维 变性 收缩 ，封 闭 纤维 环裂 隙，从而加固椎间盘结构；局部加热灭活椎间盘 内的炎症介 质 和降解酶 ，从 而消除化学 性炎症 ；局部 加热 能破坏 椎 间盘 纤维环内痛觉神经末梢 ，达到治疗目的。 3 髓核成 形术的实验研究 3．1 射频 消融髓 核成 形术实验研究 在射频消融髓 核成形术的实验研究 中，Houpt等 于 1996年报道了他们测定的椎间盘内射频产生热量所致温度 变化情况 。当探头尖部 温度 为 70℃时 ，l1 mm以外 的组织 温度不会超过 42℃。他们的实验还表明，该手术 的原理不 是对间盘的直接热变性，而是改变了间盘的生化状态。Nau 等 报道髓核成形术的核心瞬时高温可达 80—90℃，但高 温和致命性热损伤只是在距核心很小的范围内，在其外 3— 4 mm处温度可降低 60～65℃。Chen等 的研究表明，射 频髓核成形术引起髓核的变化，仅局限于髓核内，对周围组 织(终板、椎体、后纵韧带、神经根)不会造成结构损害或热 损伤。Chen等 的研究表明，射频髓核成形术减低椎间盘 内的压力和脊柱的退变程度有密切关系．髓核成形术能明显 降低没有退变的椎间盘内压力，而对高度退变的椎间盘没有 减压作用 。 3．2 IDET实验研究 在 Jerosch等 的研究中，椎间盘电热治疗前后的生物 力学测定显示，该手术对脊柱的稳定性没有影响。Pollintine 等 对 l8个脊柱运动节段进行 IDET术，并对其椎间盘内 的压力进行多次测定 ，结果 显示 IDET能对椎 间盘 内的压 力 产生明显的降压效果 ，但不能产生持续效应，他认 为这也是 临床上 IDET治疗后产生效应 的部分原因之一。Bono等 对 l4个 尸体 的腰 椎 间盘行 IDET，并 对其 温度 进行 测定 ，在 距工作针 2 mm处，l4个标本温度超过 60℃，5个标本超过 65℃，2—4 mm处所有标本都超过 60℃ ，9—14 mm处所有 标本都超过 45℃ ；认 为在这种温度条件下 ，足够使胶原蛋 白 变性 。Freeman等 对 20只羊 的 40个椎 间 盘进 行后 外 侧 纤维环切开，l2周伤 口愈合后行 IDET治疗，最终结果显示 内层纤维环和髓核 出现 热坏 死 ，而外层纤 维环没有改变。 4 髓核成形 术的临床 研究 4．1 髓核成形术适应证选 择 只有严格选择适应证 ，进行髓核成形 术才能取得好 的疗 效。本手术适用于：①轻中度椎间盘突出患者；②腿痛(伴或 不伴腰痛)6个月以上，保守治疗无效 ；③根性症状腿痛大于 腰痛，直腿抬高试验阴性；④MRI证实突出物小(<6 mm)， 只有 l～2个 节段 突 出 ，CT显示 纤 维环 和 后纵 韧 带没 有 破 裂 ；⑤椎间盘高度和临近正常椎间盘相比>50％。而对于脊 柱和椎间盘严重退 变、椎 间盘脱 出 、髓 核 游离 、侧隐 窝狭 窄 、 椎间隙狭窄等则为禁忌证。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国微刨外科杂志2007年 旦笠 !鲞箜 塑 ! 坚： 些 !! ! ：!． !： 4．2 操作技术 4．2．1 射频髓核成形术操作技术 手术取俯卧或侧卧 位 ，常规消毒铺 巾 ，在 C形臂 x线机下确 定正确 的椎 间 隙并 定位，手术进针点取脊柱棘突中线旁开 8一l2 cm范围，局部 浸润麻醉 ，在 c形 臂 x线 机 正侧位 监视下 将穿 刺针 与皮 肤 成 l5。～45。角置人椎 间盘 内。然后将 与 ArthroCare 2000组 织汽化仪相连接的特制工作棒(直径 0．8 mm)在 C形臂 x 线机监视下沿针芯进入椎间盘内，设置工作棒功率为4档， 在椎间盘内以较慢速度来回移动工作棒 ，对髓核组织进行汽 化和固化。退出工作棒及穿刺针，创口贴覆盖创口。术毕即 可行弯腰及直腿抬 高 ；第 2天开始 腰背 肌锻 炼 ；3天 后戴 腰 围下床活动 ，活动量循序渐进。 4．2．2 IDET操作技术 体位 、定位及穿刺同射频髓核 成形术。通过导针向椎间盘内插人工作针，工作针末端 50 mm可弯曲，使其位于髓核和纤维环之间。工作针的热发生 器可射频产热，使工作针末端50 mm温度升高，每30秒升高 l℃ ，l2 min后升 至 90℃ ，并维持 90℃ 4．5 min，从 而 使胶 原蛋白变性。术毕给予抗生素针道内注射预防感染。 4．3 治疗 效果 低温等离子射频消融髓核成形术作为一种新型微创技 术 目前已在国内外得到临床应用和推广。根据国内外学者 的报道 ，依据 VAS疼痛评分标准和临床检查结果，髓核成形 术治疗腰椎间盘突出症的短期疗效显著，优 良率达 80％左 右 。Marin⋯ 对 64例 腰椎 间 盘突 出症 行髓 核 成形 术 ，随访 6～l2个月，80％的患者疼痛评分改善满意，其中优 75％，良 5％ ，差 15％ ，无效 5％ 。国 内学 者李 展振 等 2002年报 道 16例髓核成形术治疗腰椎间盘突出症，术后疗效优 l0例 ． 良5例 ，可 1例，优良率 93．8％，有效率为 100％。 国外学者对 IDET的临床研究报道较多，其疗效以 VAS 评分、sF．36评分为标准。SaM等 2000年报道 IDET治疗 62例腰椎间盘突出症，随访至少 1年 (平均 l6个月)，其 VAS评分下 降 3分 ，F一36功能 评分 、SF．6疼痛评 分 、VAS评 分改善率分别为 7l％、74％、7l％，仅 19％的患者没有任何 改善。Freedman等 2003年报道对 41例慢性腰痛的患者 予 以 IDET治疗 ，36例 随访 6个月 ，3l例得到长期随访 (24～ 46个月)，在随访 6个月的患者中成功率为47％，长期随访 的成功率为 16％，但长期随访的 31例中 20例认为自己的 VAS疼痛评分有下降 (平均 下降 2．5±1．6)，5例 出现并 发 症 ，7例 IDET术失败后 24个 月选择 了手 术治疗 ，认 为 IDET 可为慢性腰痛的治疗提供一个可选择的途径，但不能替代传 统 手术。 5 评价 等离子射频消融髓核成形术和 IDET是最近几年发展 起来的新型微创技术 ，同其他腰椎间盘突出症治疗术式相比 较具有：①工作温度较低，对周围结构的热损伤小；②安全性 较好 ；③操作技术易掌握，手术时间较短；④手术穿刺孔小 (约 1．5 mm)，穿刺通道基本无渗血，损伤轻微；⑤病人痛苦 少 ，术后恢复快；⑥活动时间早 ，住院时间短。但髓核成形术 仍存在神经损伤、穿刺针道感染 、椎间盘炎及等离子刀头断 裂、IDET工作头断裂的可能。髓核成形术作为一种新型微 创技术在临床应用中已取得满意的疗效，但应用时间短，目 前对这两种术式的疗效对比尚没有研究报道，其远期效果也 有待进一步观察 和研究 。 参考文献 1 Yeung AT． The evolution of pereutaneous spinal endoscopy and · 58l · discectomy：state of the art．Mt Sinai J Med，2000，67(4)：327— 332． 2 李展振 ，龙亨国，祝海炳，等．经皮穿刺髓核成形术治疗腰椎间 盘突出症初步临床报道．骨与关节损伤杂志，2002，l7(1)：20— 21． 3 Saal JS，Saal JA．Management of chronic discogenic low back pain with a thermal intradiscal catheter： A preliminary report． Spine， 2000，25(3)：382—388． 4 陈 玮 ，童国海 黄 蔚，等．CT、“c”臂引导下经皮椎间盘内电 热治疗疗效分析．介人放射学杂志，2005，14(3)：274—276． 5 Houpt JC， Conner ES，McFarland EW ． Experimental study of temperature distributions and thermal transport during radiofrequency ~ul'tent therapy of the intervertebral disc．Spine，1996，2l(15)： l808一l 8l2． 6 Nau WH，Diederich CJ．Evaluation of temperature distributions in cadaveric lumbar spine during nucleoplasty．Phys Med Biol，2004， 49(8)：l583一l594． 7 Chen YC． Lee SH ． Chen D． 1ntradiscal pressure study of pereutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers．Spine，2003．28(7)：66l一665． 8 Chen YC，Lee SH，Saenz Y，et a1．Histologic findings of disc，end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus：an experimental nucleoplasty study．Spine J，2003，3(6)：466—470． 9 Jerosch J，Filler T，Peuker E． Percutaneous bipolar discectomy． Technical principles and initial results with an in vitro mode． Biomedizinische Technik，l998，43(7—8)：216—220． 10 Pollintine P， Findlay G， Adams MA． Intradiscal electrotherm al therapy can alter compressive stress distributions inside degenerated intervertebral discs．Spine，2005，30(6)：El34一El39． 1 l Bono CM，Iki K，Jalota A，et a1．Temperatures within the lumbar disc and endplates during intradiscal electrotherm al therapy： formulation of a predictive temperature map in relation to distance from the catheter．Spine，2004。29(10)：l l24一l l29． 12 Freeman BJ， Walters RM， Moore RJ， et a1． Does intradiscal electrotherm al therapy denervate and repair experimentally induced posterelateral annular tears in an animal mode1． Spine，2003，28 (23)：2602—2608． 1 3 Cohen SP， W illiams S， Kurihara C， et a1． Nucleoplasty with or without intradiscal electrothermal therapy(IDET)as a treatment for lumbar herniated disc． J Spinal Disord Tech，2005，l 8 Suppl： Sll9一SI24． 14 Saal JA．Saal JS．Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain： prospective outcome study with a minimum 2-year follow—up．Spine，2002，27(9)：966—973． 15 李 放，戴 刚，孙天胜，等．经皮髓核成形术治疗腰椎问盘源 性疼痛的初步观察．中国脊柱脊髓杂志，2004，14(2)：l08一 ll0． 16 Chou LH． Le w HL。 Coelho PC． Intradiscal electrotherm al annuloplasty．Am J Phys Med Rehabil，2005，84(7)：538—549． 17 Matin FZ．CAM versus nucleoplasty． Acta Neurochi Suppl，2005， 92·lll—ll4． 1 8 Saal JA．Saal JS． Intradiscal electrothermal treatment for chrenic discogenic low back pain： A prospective outcome study with minimum l-year follow-up．Spine，2000，25：2622—2627． 1 9 Freedman BA。 Cohen SP． Kuklo TR， et a1． Intradiseal electrothermal therapy(IDET)for chronic low back pain in active— duty soldiers：2-year follow-up．Spine J，2003，3：502—509． (收稿日期：2006—03—21) (修回日期：2006—07一J7) (责任编辑：王惠群) 维普资讯 http://www.cqvip.com