肝性脑病的治疗与预防

肝性脑病的治疗与预防 肝性脑病是急性或慢性肝细胞衰竭所引发的大脑功能障碍，现为神经系统的多种异常。肝性脑病的发病机制，目前认为主要是由于来源于肠道和体内的一些有害代谢物，不能被肝脏解毒和清除，进人体循环后导致中枢神经系统代谢紊乱、中毒及功能障碍，患者常常伴有门一体静脉的分流。 肝性脑病根据病变过程可分为：肝性昏迷先兆、肝性昏迷、慢性间歇性肝性脑病。 导致发生肝性脑变的病症有：慢性肝病肝功能衰竭、急性重症病毒性肝炎，药物或毒素引起的急性肝炎、妊娠急性脂肪肝、脂肪肝引起的急性肝细胞衰竭等。常有食用大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。 第一、肝性脑病的临床表现 肝性脑病的临床表现为精神神经异常症状，常见嗜睡或失眠，性格改变，表情欣快或沉默寡言，思维迟钝，智力衰退，神志恍惚，行为异常，言语错乱，幻觉、扑翼样震颤，狂躁吵闹，昏睡，抽搐，反射亢进，最后进入完全昏迷。 肝性脑病临床分4期： Ⅰ期  有轻度性格和行为改变，可有扑翼样震颤，此期历时数日或数周，有时临床症状不明显，易被忽视。 Ⅱ期  症状比前一期加重，以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。常有言语不清、书写障碍、举止反常，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。 Ⅲ期  以昏睡为主，可被唤醒，但神志不清。 Ⅳ期  神志完全丧失，不能唤醒。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。 患者在肝病发展过程中，出现神志不正常时，应当高度警惕，一旦发现苗头，及时给予防范治疗。 第二、肝性脑病的治疗 临床上，治疗肝性脑病消除诱因和对症治疗是重要的，而阻止肝细胞继续坏死，促进坏死灶内的肝细胞再生，恢复肝功能是成败的关键。对因HBv大量复制的活动性肝病，在病情稳定时，要配合抗病毒治疗。有关抗病毒治疗参见“慢性肝炎施治”，保肝支持治疗参见“重型肝炎施治方案”。 (1)消除诱因  肝硬化时，药物在体内的代谢减慢，对镇静、安定药物敏感，如使用不当，可诱发肝昏迷。临床必要时应减少用量。避免上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。发现肝昏迷征兆时，即应让患者禁食动物蛋白质，可以食用植物蛋白。 (2)应用支链氨基酸  肝性脑病时，芳香族氨基酸浓度增高，使支链氨基酸比值下降。临床上，为调整患者的血浆氨基酸浓度比以利于意识的恢复，并且有利于蛋白合成代谢，常用支链氨基酸治疗肝性脑病，如六合氨基酸、三合氨基酸、肝安注射液等，视病情每口1-2次，静脉滴注。 (3)降低血氨治疗  因谷氨酸与氨可结合生成谷氨酰胺从而减低血氨浓度，所以临床上常用谷氨酸钠40-80ml，加人5%的葡萄糖液中静脉滴注。为防止碱中毒，一般加入精氨酸10-20g配合应用，可提高疗效，并稳定血液pH值。有报道本法用于慢性肝细胞衰竭作用较好，但不宜用于急性肝衰竭。也可应用门冬氨酸鸟氨酸(雅博司)每日4-8安瓿静脉滴注，能促进谷氨酰胺和尿素的合成，起到清除血氨的作用，并有增加肝细胞能量供应，加速肝细胞的自我修复和再生功能。商品名阿波莫斯是雅博司类似制剂，可口服、肌注或静脉滴注。 肝脏是解毒器官，一切在肠道内消化吸收的物质，都要经过门静脉运送至肝脏加工，其中食物和药品在肠道内发酵、腐败过程中产生有毒物质，当肝脏有较重损害时，解毒能力下降，患者如伴有便秘，由于肠道内细菌繁殖增加，毒性物质会大量产生，迫使肝脏负担加重，不利于肝脏功能的恢复。因此，肝病患者必须保持大便通畅，一则使毒性物质产生的量相对较少，二则以利毒性物质从体内排出，减轻肝脏负担。保持大便通畅，就应多吃含纤维素较多的食物。临床上常用乳果糖20-30ml口服，每日 3次，以达到每日2次稀便为度。乳果糖通过其缓泻作用降低血氨，并有抗内毒素的作用。 食醋灌肠也可降低血氨。正常人胃肠道每日可产生氨4克，当肝脏疾病时，蛋白质消化吸收不良，肠道菌群失调，产生大量的外源性氨。氨在肠道吸收是以非离子型(NH3)形式弥散入肠黏膜的，当结肠内pH＞6处于碱性环境时，NH3大量弥散人血；当pH＜6处于酸性环境时，NH3则形成NH4+形式不利于吸收，并能将血中NH3反渗至肠道内。所以，用食醋灌肠以改变肠道内的pH值，使pH值保持在5—6以下的酸性环境，能够降低血氨，并抑制肠内非正常茵群，减少内毒素的吸收。方法：取食醋50ml加0.9％生理盐水150ml，加温至37℃左右，入输液瓶中，将一次性输液器去掉前端针头及过滤器，患者取左侧去枕卧位，护士将输液管(也可用大号导尿管)插入肛门深度约20-30cm，调节灌肠液瓶的高度及滴速。灌肠后，让患者卧床休息，保留灌肠液不少于30分钟。 应用一些肠道不吸收的抗茵药物，如新霉素、氨基糖苷类、甲硝锉等，可抑制肠道菌丛生长，降低血氨。 (4)纠正水、电解质和酸碱平衡失调  有腹水患者的入液量应加以控制，一般约为每日1000ml以下，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。缺钾者补充氯化钾，碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。 (5)防治脑水肿  用20%甘露醇250ml静脉滴注，1小时内滴完能有效扩容利尿，降低脑压。但甘露醇可使血容量迅速扩张的同时，引起门脉压进一步增高，诱发食管静脉曲张破裂出血，故只能在同时用速尿的情况下静脉滴注。 (6)中西医结合治疗  急性肝细胞衰竭脑病，一般先以现代医学抢救，必要时配合中药治疗，下面介绍何金英等经验。临床上常将肝性脑病归纳为四个证型辨证施治： 毒热内陷心包型：治以清热解毒，开窍醒神，方药，安宫牛黄丸，每次1丸，每日2次，喂服或鼻饲；牛黄醒脑静注射液40ml加入5%葡萄糖液250ml中，静脉点滴，每日1次；黄连解毒汤加味：犀角(或水牛角30g代替)、黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄各10g，菌陈、板蓝根、丹参各30g，元参、郁金各15g，银花20g，连翘12g，生石膏40g，水煎服。 湿浊蒙蔽心窍型：治以祛湿化痰，开窍醒神。方药：苏合香丸每次1丸，每日2次服或鼻饲；石菖蒲注射液40ml加入5%葡萄糖液250ml中，静脉点滴，每日1次；菖蒲郁金汤加味：石菖蒲、丹皮、陈皮、厚朴、白蔻、竹沥、佩兰、鸡内金各10g，郁金、栀子、滑石、半夏、茯苓各15g，水煎服。 腑热熏蒸神昏窍闭型：治以泻热通腑，开窍醒神，方药：至宝丹，每次1粒，每日2次，喂服或鼻饲；清开灵注射液40ml加人5%葡萄糖液250ml中缓慢静脉点滴，每日1次；大柴胡汤加减：柴胡、半夏、枳实、石菖蒲、青陈皮各10g，茵陈、大青叶各30g，郁金、生大黄、焦摈榔各15g，黄芩12g，丹参20g，水煎服。 阴竭阳脱型：治以回阳固脱、益气敛阴，方药：参附注射液40ml加入5％葡萄糖液250mL中静脉点滴，每日1次；参附汤加生脉散加味：制附片、麦冬各15g，五味子、沙参、石昌蒲各10g，人参5g，水煎服。 (7)血液透析或血浆置换  有条件时每3小时1次透析，一般4次即可苏醒，对肝性脑病疗效好。血浆置换是将患者血浆透析后，换成健康人新鲜血浆，可以减少患者体循环中的有害物质，补充蛋白质、凝血因子等。也可用生物型人工肝，参见“重型肝炎施治方案”。 第三、肝性脑病的预后 发生肝性脑病是一种危重征象，在原有肝损伤相对较轻的急性肝细胞衰竭，经抢救肝脏功能恢复较快的，其脑病预后良好；原有肝损害较重，如失代偿肝硬化，经合理治疗，脑病可暂时缓解，但远期预后不良。因此，在脑病缓解后，要针对原发病的病因治疗，重在恢复肝功能以改善预后。 更多详细肝性脑病的治疗方案请联系益成医院的专家：0631-7522120. 原文地址: http://www.ganyisheng.com/html/201207/4320.html