小儿腹胀症状及治疗方法

小儿腹胀症状及治疗方法 　腹胀(abdominal distention)即腹部膨胀，可由于肠腔、腹腔内积气、积液、腹内巨大肿物或腹肌无力引起，小儿腹胀多以气胀最为多见。   小儿腹胀有哪些表现及如何诊断？ 　　腹胀是一种临床症状，在正常情况下，2岁以上小儿与成人一样，除胃与结肠外，小肠内均无气体，新生儿小肠内正常均应充气，无积气则多为病理现象。特别是饱食后全腹膨胀，常高出剑突，饥饿时则腹部空瘪，如果持续膨胀不瘪，并有张力则可认为是腹胀。 　　患儿多有急或慢性病容，腹部隆起高出于胸部，严重的腹胀可影响呼吸，不能平卧。腹部检查：轻叩腹部，鼓音为气，实音为实性肿物，实音同时有传导性震颤为积液，腹部听诊机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。气胀也有两种情况，一般是胃肠胀气，但也有少数是气腹，这两种情况，除通过立位X线检查膈下积气外，临床上腹部轻浅的拍诊可感到气腹较空软，而肠内胀气可摸到肠形。大孩子可依靠左侧卧位，叩诊肝浊音界来鉴别，气腹时肝浊音界消失。 　　腹胀是小儿最常见的临床表现之一，可由多种原因所引起。如何通过临床体格检查，必要的化验室及影像学检查做出正确诊断，进而进行恰当、及时的治疗，是每一个儿科医师必须掌握的基本功。 　　临床体格检查：小儿腹胀的临床体格检查非常重要。通过认真、细致的临床体格检查常可对疾病做出大概的诊断，或找到进一步进行辅助检查的途径。反之，则可能漏诊、误诊，给患儿带来损害甚至危及生命。 　　患儿因年龄幼小(新生儿、婴幼儿)或对检查怀有惧怕心理常不能充分合作。因此，临床医师除必须了解小儿的解剖、生理及病理特点外，还要了解各年龄组小儿的心理特点，并熟练掌握检查技术，才能取得确实、可靠的体检资料。对于幼小儿进行某些病种的检查时，可适当应用镇静剂(如触摸小儿肠套叠的腹部包块时)，学龄前儿童即可能通过谈话等方法消除其恐惧心理，取得合作。 　　1.望诊 为腹胀患儿临床体格检查首先和重要的步骤。 　　(1)腹胀范围：需要确定是全腹胀、中腹胀、下腹胀，偏左或偏右侧的腹胀，还是局限于某一区域的腹胀。全腹胀必须想到由内科原因引起的消化功能不良或肠麻痹。外科最常见的原因是低位肠梗阻，还应想到的是气腹、血腹、腹腔感染及各种原因引起的腹水。消化道梗阻部位越高腹胀程度越轻，并趋向于上腹部。局限性的腹胀或腹部膨隆常与位于该部位的脏器有关，或为该脏器病变。如先天性胆管扩张症常表现为右上腹的局限性腹胀。 　　(2)腹胀程度：并无明确的定义或界限，临床上常按轻、中、重作一大致的划分。正常新生儿出生24h后消化道内即为生理性积气状态，表现为一定程度的腹胀，以后随年龄增大积气减少，腹胀也随之减轻，至学龄前期腹部情况接近于成人。所以，应根据各年龄组小儿的生理特点判断其腹胀程度。此外，各年龄组小儿均可于饱餐后出现腹胀，为一时性，应注意鉴别。 　　(3)胃肠道蠕动：蠕动增强可表现为胃型、肠型及蠕动波，说明其远端的消化道可能存在梗阻。胃型及蠕动波提示幽门或十二指肠近端梗阻，小肠肠型常表示相应部位的小肠梗阻，先天性巨结肠则表现为沿结肠框走行的宽大结肠肠型，具一定特征性。需要注意的是新生儿及严重的营养不良儿因腹壁薄弱，在无消化道梗阻时也可能隐约出现肠型。应根据其他方面资料予以鉴别。 　　2.触诊 腹部触诊前应先屈曲患儿的髋、膝关节，使腹壁肌肉放松。大龄儿可嘱其做有节律的呼吸动作，转移其注意力并进一步放松腹肌。触诊应首先从估计为正常的区域开始，逐渐转到疑有病变的部位。触诊还要有一个由浅到深的过程。一般先做浅层的触摸，以了解有无知觉过敏，同时对腹胀是由气体、液体或实性物所引起有一个大概的估计。通过中层触诊可能进一步确定腹胀的原因及性质，特别是对于腹部肿物的诊断有很大帮助，如了解囊性肿物的张力、实性肿物的质地及表面光滑程度等。还可了解肿物与某些脏器的关系，如确定肝脏肿瘤。腹部的压疼与肌紧张也常通过腹部的中层触诊确认。一些疾病有其独特的体 征，如先天性肥厚性幽门狭窄常可触及橄榄形幽门肿块，大量气腹时剑突下触诊具有一种特殊的张力感，引起蛔虫性肠梗阻的索条状蛔虫团块等，如能掌握对诊断有很大帮助。一般腹胀患儿很难做到深层触诊。 　　3.叩诊 通过叩诊检查常可确定腹胀是由气体、液体还是由实性物所引起。叩诊时气体为鼓音，液体为浊音，实质性病变则为实音。少到中等量气体位于肠腔内或腹腔常需结合其他辅助检查确定，大量气腹可致肝浊音界消逝而提示诊断。中量腹水可通过叩诊发现移动性浊音确定。 　　4.听诊 对于确定消化道梗阻是机械性或麻痹性意义最大，还可结合其他体征及辅助检查估计机械性肠梗阻的程度。 　　5.肛门指诊 当怀疑病变位于下腹部或盆腔时肛门指诊不能舍弃。因此项检查很不舒服甚至让患儿感到痛苦，所以应放到最后来做。对年长儿应在检查前尽量做好宣传工作，争取患儿的合作。新生儿及小婴儿应用小指检查，操作时动作必须轻柔。直肠肛门病变引起的腹胀极有可能通过此项检查确诊，而下腹部肿物常需做腹部和直肠的双合诊发现病变。通过肛门指诊还可得知直肠内是否存留大便或气体，以确定肠梗阻是否完全。   小儿腹胀应该如何治疗？ 　　(一)治疗 　　1.机械性肠梗阻引起的腹胀 必须早期诊断及时手术消除梗阻原因。 　　2.功能性肠淤胀 应给予以下治疗： 　　(1)病因治疗：积极治疗原发病极为重要，如肺炎、败血症、腹膜炎以及感染性休克等。使用抗菌药、补充血容量、改善微循环。由于电解质紊乱、低蛋白血症或肠无力引起的腹胀(病程比较缓慢)应通过输液矫正电解质紊乱、补充蛋白。 　　(2)对症治疗：包括以下几方面： 　　①禁食，胃十二指肠减压：减少吞咽气体的积存，吸出消化道内滞留的气体和液体，减低肠道内压力，使肠肌得以休息，等待恢复功能。 　　②肛管排气：减低结肠内压力，排结肠内气体。 　　③5%盐水(20～50ml)灌肠：刺激结肠增强蠕动。 　　④肾囊封闭：用2%～5%普鲁卡因，婴儿20～30ml/每侧，儿童40～60ml/每侧，注入肾周围，阻断肾周围自主神经，调节肠管功能紊乱。 　　⑤静脉补液：纠正电解质紊乱，对缺钾者给以适量的氯化钾。 　　(3)药物治疗： 　　①多潘立酮(吗丁啉)：对胃内胀气较好，每次0.3mg/kg，餐前15～30min口服，3次/d。 　　②酚妥拉明：可改善肠道微循环，促进肠道蠕动功能，有助于消除腹胀。用法：每次0.2～0.5mg/kg，加于小壶滴入，必要时2～4小时1次。对全身感染引起的中毒性麻痹性肠梗阻有较好的效果。 　　③新斯的明(neostigmine)：0.045～0.06mg/kg，皮下注射，抑制乙酰胆碱脂酶，增强肠管蠕动，促进排气。 　　(4)针刺：足三里、合谷，灸关元、中脘等穴。 　　(5)手术造瘘：经胃管及肛管排气后已使胃及结肠空瘪，但仍不能减轻腹胀，小肠仍高度膨胀压迫结肠，X线透视下低压定量(50～100ml)钡灌肠显示结肠无气瘪缩，此时若患儿尚能耐受手术，可考虑行回肠提吊式造瘘术，使小肠减压，给以恢复的机会，一般这类患儿多属垂危，因原发病难以控制，预后很差，是否手术得视病情而定。 　　(二)预后 　　随原发病的治疗，腹胀清除，预后视原发病不同而不同。一般严重感染者，有严重并发症者预后较差。