血脂异常_

null血脂异常防治血脂异常防治null血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸脂蛋白的结构脂蛋白的结构VLDLnull脂蛋白的大小（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜 残粒HDL3HDL2乳糜 微粒LDLLp(a)nullDoi H et al. Circulation 2000;102:670-676; Colome C et al. Atherosclerosis 2000; 149:295-302; Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994.HDLLDLCM,VLDL, IDL> 30 nm20–22 nmPotentially proinflammatory9–15 nmPotentially anti- inflammatory脂蛋白的大小null血清总胆固醇(TC)水平过高。 血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平过高。 血清甘油三酯(TG)水平过高。 血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 水平过低。 血脂异常的概念 血脂异常是血脂代谢异常的简称，主要是指null血脂异常 null 血脂异常的临床分型血脂异常的危害血脂异常的危害动脉 心脏 脑 皮肤null 动脉硬化的进程。null泡沫 细胞脂质 条纹中层 损伤粥样 斑块纤维 斑块继发损伤 /破裂第一个十年第三个十年第四个十年Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.null 间歇性跛行。null 颈动脉狭窄。null冠状动脉病变。nullnull 脑动脉病变。nullnull 皮肤病变。null胆固醇与冠心病的相关性 流行病学研究胆固醇与冠心病的相关性 流行病学研究多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662)Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.10年冠心病死亡率 (死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5209)≤204205-234235-264265-294≥295150200250300050 40 30 20 10总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244胆固醇 (mg/dL)收缩压 (mm Hg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡 /10,000 病人/年245+145631217N=316,099null即使TC正常，低水平HDL胆固醇 仍能增加冠心病危险 ： Framingham 心脏研究 HDL胆固醇和TC水平对CHD危险的影响：受试者年龄为48至83岁之间。 Castelli WP et al. JAMA. 1986;256:2835-2838. <4040-4950-5960<200230-259200-229260HDL 胆固醇 (mg/dL)TC (mg/dL)冠心病的14年发病率(%)11.2411.9112.5011.916.564.679.055.534.854.153.772.782.063.8310.76.6中国9组人群年龄调整的血脂异常患病率* 年龄 35-59岁%* TC 200 mg/dl. 1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 国家“九五”科技攻关课题协作组中国9组人群年龄调整的血脂异常患病率* 年龄 35-59岁1992年与2002年我国城乡居民能量食物来源比较1992年与2002年我国城乡居民能量食物来源比较城市农村nullnull大部分高血压+血脂异常患者没有治疗大部分高血压+血脂异常患者没有治疗25%13%32%30%都没有高血压+血脂异常只有血脂异常只有高血压43%仅治疗血脂异常10%44%3%仅治疗高血压 均治疗均未治疗诊断 药物治疗US NHANES III血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平 危险评估决定治疗确定目标值达标null血脂异常危险分层null调脂治疗及其目标值每100克食物中胆固醇的含量每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个 250毫克猪肝二两 368毫克猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75毫克猪腰二两 368毫克猪脑二两 3100毫克鲢鱼二两 58毫克豆腐 0毫克蔬菜水果 0毫克nullnull 戒烟 限制饮酒 白酒<1两 控制体重和减肥 BMI<25Kg/m2 体育运动 每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右，运动时要使心率保持在本人最大心率的70％85％。null 血脂异常的药物治疗他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他null理想降脂药物的选择标准 降脂效果尤其降胆固醇效果确切; 应用常规剂量在4～6周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高 HDL-C的作用; 病人耐受性好, 不良反应少见, 不产生严重的毒、副作用; 已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率; 具有良好的成本效益比。null 他汀类（statins)显著降低LDL-C、TC和apoB 降低TG水平 轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用 这些作用可能与冠心病事件减少有关 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。null人体合成胆固醇在夜间最活跃，而他汀类主要是通过限制胆固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好 立普妥通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞面低密度脂蛋白（LDL）受体数目而增加LDL的摄取和分解代谢。本品也能减少LDL的生成和其颗粒数。 null 应用他汀类的注意事项（1） 副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。 ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈剂量依赖性。迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约1例/百万人·年。 胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。null 应用他汀类的注意事项（2） 他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。 肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。 肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。 横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高。 严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方。相关危险因素相关危险因素①高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见); ②瘦小、虚弱; ③多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全); ④合用多种药物; ⑤围手术期; ⑥合用特殊药物或饮食,如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素); ⑦剂量过大。 null 贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物 非诺贝特 0.1g，3次/d 苯扎贝特 0.2g, 3次/d 吉非贝齐 0.6g，2次/d贝特类药物平均可使 TC降低6%～15% LDL-C降低5%～20% 甘油三酯降低20%-50% HDL-C升高10%-20%适应症 高甘油三酯血症 TG升高为主的混合型高脂血症 低HDL-C血症。null 贝特类的常见副作用 主要有消化不良、胆石症等 也可引起肝酶升高和肌病 绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。 吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。 由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。 null 烟酸的应用与药效烟酸缓释片常用量为1-2g, 1次/d 一般临床上建议 开始用量0.375-0.5g 4周后增量至1g/d 逐渐增至最大剂量2g/d 睡前服用TC降低5%-20% LDL-C降低5%-25% TG降低20%-50% HDL-C升高15%-35%适用于： 高甘油三酯血症 低HDL-C血症 TG升高为主的混合型高脂血症null 烟酸的常见副作用 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸 （或痛风）、上消化道不适等 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受 null 胆酸螯合剂降脂药 常用的胆酸螯合剂 考来烯胺 每日4-16g，分三次服用 考来替泊 每日5-20g，分三次服用常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。 绝对禁忌证：异常β脂蛋白血症 TG＞4.52mmol/L(400mg/dl) 相对禁忌证为TG＞2.26mmol(200mg/dl)TC降低15%-20% LDL-C降低15%-30% HDL-C升高3%-5% 对TG无降低作用甚或稍有升高null 胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。null 胆固醇吸收抑制剂的应用（1）依折麦布 常用剂量为10mg/d 使LDL-C约降低18% 与他汀类合用对LDL-C, HDL-C 和TG 的作用进一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用 安全性和耐受性良好。null 胆固醇吸收抑制剂的应用（2）最常见的不良反应为头痛和恶心 肌酸激酶和肝酶升高超过3×ULN以上的情况仅见于极少数患者。 考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%,故二者不宜同时服用,必须合用时须在服考来烯胺前2小时或后4小时服此药。 环孢素可增高此药的血浓度。 null 其他调脂药（1）普罗布考通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。可使黄色瘤减轻或消退 动脉粥样硬化病变减轻血浆TC降低20%-25% LDL-C降低5%-15% HDL-C降低25%null 其他调脂药（2） 主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。ω-3脂肪酸降低 TG 轻度升高HDL-C 对TC和LDL-C无影响用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。null 降脂疗效监测 饮食与非药物治疗3～6个月后复查血脂水平: 如能达到即继续治疗 每6个月至1年复查一次 如持续达到要求，每年复查一次 药物治疗开始后4～8周复查血脂: 如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查一次 如开始治疗3～6个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经4～8周后复查 达标后延长为每6～12个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。null 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等) 达标、安全未达标6-12月复查调整剂量———— 达标、安全2. 4~8周复查 ———— 6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测