肝病常见问题解答—诊断篇

南京肝病医院 南京肝病医院 肝病常见问题解答.诊断篇 南京肝病医院 南京肝病医院 1、肝脏的解剖部位如何？ 肝脏位于腹腔的右上部，分左、右二叶，右叶大，左叶小（部份在腹腔左上部）。一般重约 1200～1500 克。 左右径(长)约 25cm，前后径(宽)约 15cm，上下径(厚)约 6cm。肝上界在右侧第 5～6 肋间。肝的下面有一肝门， 是肝动脉、肝静脉、门静脉、肝胆管以及淋巴管、神经出入口，在肝下面右侧有一个胆囊。肝脏有一定活动度， 可随呼吸而上下移动，肝下界一般不超过肋缘，因此，正常时摸不到，有时在剑突下可触及，但不超过 3cm， 而小儿多可在肋缘和剑突下摸到。 2、肝肿大就是肝炎吗? 正常人的肝脏位于右侧胸部肋弓里面，平卧时在右肋缘下，一般摸不到，在胸骨剑突下仅能摸到一点边缘 (7 岁以下儿童肝下界可超出肋弓，但一般不超过 2cm)。但身体瘦长或多次生育的妇女，肺气肿患者，由于内 脏下垂、腹壁松弛，有可能摸到肝脏，还有歌唱家、吹乐演员、运动员等横膈肌运动量大，有时也能摸到肝脏， 但质地较软、无压痛，以上均属生理性肝大。在右肋下摸到超过 1.5cm，或上、下界超过 11cm，并且有质地、 边缘、面改变和触痛的肝脏，应认为是疾病引起的肝大。在左肋缘下能摸到肿大的脾脏也是不正常的。均应 进一步检查，查明病因。肝脏肿大不仅仅只有肝炎，肝炎也不一定都有肝肿大。重症肝炎、肝硬化往往肝脏缩 小。因此，仅凭肝大一项判定为肝炎是不全面的。 3、怎样对待各种化验结果？ 各种化验，如肝功能试验在临床诊断上具有重要参考价值，但也有一定的局限性。某些肝功能试验缺乏一 定的特异性，故在分析结果时应注意到各种因素，如γ-GT（血清γ谷氨酸转肽酶）在大多数肝胆疾病都有不 同程度增高；又如 AFP（甲胎蛋白），原发性肝癌可明显升高，但慢性活动性肝炎、重症肝炎也可升高，胚胎癌、 正常孕妇也会升高；血清蛋白和球蛋白比例（A／G），正常值为 1.5－2.5：1，慢性肝炎、肝硬化时比例可以接 近，甚至倒置，但并非为肝病特有，营养不良、贫血、肾病综合症、慢性肾炎等均可使白蛋白减少，而血吸虫 病、自身免疫性疾病可引起球蛋白增高。而且还需考虑到试验方法的灵敏性，如用 A 方法阴法，而 B 方法阳性， 用对流电泳法、反相凝血法、酶标法、放射免疫法、基因扩增法分别检测向一病人的病毒标志，结果是不一定 会相同的，因为其检测的灵敏度越是后者越高。有时还应想到实验误差的影响。因此，患者不必为一次化验升 高几个单位而担忧，下降几个单位而满足。各种化验应结合病史、临应表现及其他检查综合分析，看它的总的 发展趋势。只有这样得出来的结论才比较确切。 4、什么是“大三阳”“小三阳”? “大三阳”和“小三阳”都是民间的说法，医学上没有这些名词，但时间长了，也就认同了这些习惯叫法。 “大三阳”是指：乙肝表抗原、乙肝 E 抗原、乙肝 C 抗体阳性，临床上代表有传染性。“小三阳”指：HBsAg （＋）、抗 HBe（＋）、抗 HBc（＋）一般传染性小。如果，血清 HBVDNA 阴性，转氨酶始终正常者，没有必要治 疗，需定期检查。“好三阳”指血中出现抗-HBs，但抗-HBe、抗-HBc 仍阳性者是感染恢复并产生特异性免疫的 好现象。 5、乙肝五项包括那些？各有哪些诊断意义？ 乙肝五项是乙肝病毒在血清学上最常见的标志，即：乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝表面抗体（抗-HBs）、乙 肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝 e 抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBC），也称为“两对半”。 （1）HBsAg：是乙肝病毒外壳蛋白，它的出现常伴随病毒存在已感染乙肝病毒的标志。 南京肝病医院 南京肝病医院 （2）HBsAb：是对乙肝病毒免疫和保护性抗体，常在乙肝恢复后期出现，滴度越高保护性越强。 （3）HBeAg：在乙肝病毒感染后同时或数日后可测得 HBeAg。HBeAg（＋）说明乙肝病毒在体内复制活跃传 染性强。 （4）－HBe：在乙肝 E 抗原转阴后数月出现抗－HBE。抗 HBe（＋）说明患者传染性已显著或相对降低。 （5）乙肝核心抗体（抗 HBc）：通常在乙肝表面抗原出现了 3－5 周，肝炎症状出现前在血清中检出。高滴 度的抗 HBc（＋）标示乙肝病毒正在复制，有传染性；低滴度抗 HBC 表示乙肝病毒既往感染。 6、怎样看乙型肝炎病毒标记的检验? 检验血中乙肝病毒标记（HBVM）方法很多。简单的用对流电泳或反相血凝法检测 HBsAg，进一步可用酶标 法检测乙肝三系，以上的检测只报告阴性或阳性。用放免和先进的酶联法检测乙肝三系不仅报告阳性或阴性， 而且能标出具体数值，更为精确。 现就上述标记的临床意义作进一步解释。 ①HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原），以前也称 HAA，是乙型肝炎病毒的外壳蛋白，其本身不具传染性，因 此不应将其作为传染性的标志。HBsAg 仅表示有过或正存在乙肝病毒的感染。仅此一项不能说明乙肝病毒目前 是否仍在复制。放免法定量检>2.l 为阳性。 ②抗-HBs（乙肝病毒表面抗体）是一种保护性抗体，是对乙型肝炎感染后获得免疫力的标志。是乙型肝炎 治愈或趋向治愈的象征。用乙肝疫苗预防乙肝，也要产生抗-HBs，才能算是预防成功。放免法定量检测>2.l 为 阳性。 ③HBeAg（e 抗原）HBcAg（核心抗原）、HBVDNA，均是乙肝病毒内核中的结构成份，它们的存在，表示血中 仍有乙肝病毒的存在和复制，因此有传染性。放免法定量检测 e 抗原 2.1为阳性，核心抗原<0.5 为阳性。其中 HbcAg 因试剂质量并未过关，因此其结果并不一定正确。? ④抗 HBC(核心抗体)，其主要成分为核心抗体中 IgG 型。阳性是以往或现在感染乙型病毒标志。和 HBsAg 一样，仅此一项不能说明乙肝病毒是否繁殖复制。放免法定量检测<0.5 为阳性。 ⑤抗 HBCIgM(核心抗体 IgM 型)，阳性可作为乙肝病毒新近感染或持续复制的标志，有传染性.放免法定量 检测>2.1 为阳性。但因试剂并未化，因此其结果并不可靠。 ⑥抗 HBe(e 抗体)，阳性说明乙型肝病毒复制不活跃，传染性低或很少，是乙型病毒感染时间已较长久的 标志。放免法定量检测<0.5 为阳性。但如果 HBVDNA阳性，说明血中仍存在乙肝病毒或病毒已变异，不仅有传 染性，而且对机体的危害可能更大。 7、怎样读懂“乙肝五项”中“＋”？ 乙肝五项在不同病期检出不同项目，其临床意义亦有差距有时病人很难读懂其含意。因此制成表格便于理 解和对照。 HBsAg抗-HBsHBeAg 抗-HBe 抗-HBc 意义 ＋－+－+“大三阳”携带者，HBV复制，传染性强。 ＋－－＋＋／－“小三阳”者，传染弱；急性恢复期 ＋－－－＋／－携带者，传染弱；急性期 －－－－＋既往感染、急性恢复窗口期 南京肝病医院 南京肝病医院 —-——＋＋近期感染、急性恢复期、少数传染性 —＋——＋感染已恢复，有免疫力 —＋—＋＋感染已恢复；急性恢复期 —＋———乙肝疫苗接种成功 ＋—＋＋＋携带者前 C 区变异，传染性强；急性恢复期 8、乙肝三系的化验中表面抗原（HBsAg）、e 抗原（HBeAg）和核心抗体（抗-HBc）阳性，是否病情很重？ 乙肝三系阳性与肝损害是两回事，所提的三项阳性（俗称大三阳）只能说明体内存在乙肝病毒，但不等于 肝脏的炎症和损害就重，肝脏有否损害及其程度要看肝功能的化验结果以及其他结果。 9、HBsAg和 HBeAg能否转阴？ 急性乙型肝炎患者表面抗原和 e 抗原的阴转可能性很大。但慢性肝炎和携带者的 HBSAg转阴是很少了，年 转阴率仅为 1－2％，现有的药物也很少有能使它消失的。至于 HBeAg，随着时间的推移，至少有 50％以上的人 将会阴转，并产生抗一 HBe。现有的抗病毒药物，可使 e 抗原转阴，HBeAg 转为抗 HBe是潜伏感染的证据。表 示病毒复制不活跃。乙型肝炎只有当出现表面抗体（抗一 HBS）阳性时，才可被认为病毒基本消灭或完全消灭。 10、e 抗体阳性是不是一定好？ e 抗原阳性转变为 e 抗体阳性，可能有二种情况。一种是随着 e 抗原转阴，e 抗体转阳，HBV DNA也转为阴 性，继而肝功能也正常，一般认为这是一种预后良好，传染性没有的表现；另一种情况是 e 抗原转阴，e 抗体 转阳，但 HBV DNA仍阳性，或者血中 HBV DNA 阴性但肝组织中的 HBV DNA仍阳性，虽然病毒复制降低，但仍在 复制，仍有传染性，肝脏仍在受损，病情仍在发展。因此，e 抗体转阳并非都是好事。此外，还有一种变异的 乙肝病毒，始终不出现 e 抗原阳性，但 HBV DNA 持续阳性，说明病毒从未减少过，这种类型的乙型肝炎对人的 危害。 11、检查乙肝病毒标志物，什么方法最准确？ HBV DNA是病毒复制最直接和可靠的标志。现在临床上聚合酶链反应技术（PCR）能够定性和定量反映乙肝 病毒的复制活动，确定乙肝病毒的传染大小和变化，对临床治疗乙肝具有重大的指导意义。 12、什么是聚合酶链反应（PCR）？ 聚合酶链反应（PCR）是在试管中，能在几小时内使极微量的特定核酸扩增百万倍（106-109），故又称基因 扩增技术，其敏感性远远超过包括放射免疫在内的所有血清学检验方法。是目前世界上研究感染性疾病、遗传 性疾病的早期诊断和癌细胞基因检测、基因突变的最先进技术。 只要患者体内极微量的乙肝病毒和丙肝、庚肝病毒存在（即 HBV DNA和 HCV RNA、HGV RNA）就能被检测出 来，使乙肝和丙肝病毒的检测阳性率大为提高。但也因其太敏感了，可以因标本的污染等原因出现假阳性。 13、为什么同一个人在同一时期在多个医院检测的乙肝病毒标记有不同结果？ 检测乙肝病毒标记的方法很多，从低级到高级，其敏感程度和正确性不断提高。最初的方法是琼脂扩散法， 以后用对流电泳法，反相血凝法，进一步用酶标法和放免法。后二种的方法的敏感度大大提高。但即使是同一 种方法由于检测的仪器好坏及试剂的标准化程度不同，结果也会出现差异，再加上操作人员的技术水平和认真 程度有别，因此往往出现不同的结果，有时导致更多的混淆，令人难以解释。因此，到有先进仪器并采用国际 标准试剂的医院去检测，虽然贵一点，但还是值得的。检测 HBV DNA，一般的方法是用斑点杂交法，体内有多 南京肝病医院 南京肝病医院 量的乙肝病毒，用这个方法检测就能出现阳性，但如果体内只有少量，甚至微量的乙肝病毒存在，那只有用 PCR （酶链聚合反应）来检测 HBV DNA 了。 14、单项转氨酶升高是不是就可以诊断为肝炎？ 转氨酶广泛存在于人体的肝、心、肾、胰、肌肉等组织中，以肝细胞中含量最多，肝细胞受损，血清谷丙 转氨酶（ALT）就从肝细胞中逸出到血中，血中的含量就增加。因此，ALT 增加是诊断肝炎的一个重要指标，但 并非特异。因此除肝脏外，心、肾、胰等脏器受损也可使转氨酶升高；在某些生理条件下，如剧烈活动后，孕 妇在妊娠后期都可使 ALT 增高，即使是肝细胞受损，也不一定是肝炎，如药物性肝损、肝脓肿、脂肪肝、肝结 核、胆道阻塞等均可引起 ALT增高，心肌炎、胰腺炎、胆囊炎、甲状腺机能亢进；各种发热性疾病，如伤寒、 肠炎、出血热、流性感冒等均可使 ALT 增高。 15、肝功能检查包括哪些内容？ 提到肝功能人们马上就会想到转氨酶，甚至有人认为转氨酶就是肝功能，其实肝功能的种类很多，反映肝 功能的试验已达 700 余种，新的试验还在不断地发展和建立，主要包括四大类。 ①反映肝细胞损伤的试验：包括血清酶类及血清铁等，以血清酶检测常用，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转 氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ACP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等等。临床表明，各种酶试验中，以 ALT、AST 能敏感地提示肝细胞损伤及其损伤程度，反应急性肝细胞损伤以 ALT 最敏感，反映其损伤程度则 AST 较敏感。 在急性肝炎恢复期，虽然 ALT 正常而γ-GT 持续升高，提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ～GT 持续不降常提示病变 活动。 ②反映肝脏排泄功能的试验：检测肝脏对某些内源性（胆红素、胆汁酸等）或外源性（染料、药物等）高 摄取物排泄清除能力，临床的检测胆红素定量的常用，总胆红素大于 17.1μmd/L 为黄疸病例，如果胆红素进 行性上升并伴 ALT 下降，叫做酶胆分离，提示病情加重，有转为重症肝炎的可能。 ③反映肝脏贮备功能的试验：血浆的蛋白（ALb）和凝血酶原时间（PT）是通过检测肝脏合成功能以反映 其贮备能力的常规试验。ALb 下降提示蛋白合成能力减弱，PT 延长提示各种凝血因子的合成能力降低。 ④反映肝脏间质变化的试验：血清蛋白电泳已基本取代了絮浊反应，γ-球蛋白增高的程度可慢性肝 病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。此外，透明质酸、 板层素、III型前胶原肽和 IV型胶原的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，与肝 纤维化和肝硬化密切相关。 16、常用肝功能化验的临床意义如何？ 1、谷丙转氨酶（ALT）：是诊断肝细胞实质损害的主要项目，其高低往往与病情轻重相平行。在急性肝炎 及慢性肝炎与肝硬化活动，ALT 均可升高。但 ALT缺乏特异性，许多肝疾和肝外疾患均可升高，另外，ALT活 性变化与肝脏病理组织改变缺乏一致性，有的严重肝损患者 ALT并不升高。 2、天门冬氨酸转氨酶（AST）：AST 广泛分布于体内多组织器官，以心肌含量最高，肝、肾次之，它是由同 功酶 ASTs 与 ASTm 组成，前者位于细胞浆，后者位于细胞线粒体中。AST 升高的意义在诊断肝炎方面与 ALT相 似，在一般情况下，其升高幅度不及 ALT，如果 AST 值高于 ALT，说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重。如 果测定其同功酶则意义更大，轻度肝损时仅有 AST升高，而重度损害则 ASTm 明显升高。 3、碱性磷酸酶（ALP）：由三种以上同功酶组成，即肝脏型、肠型（含量极微）及胎盘型（仅见于中后期 南京肝病医院 南京肝病医院 孕妇），还有一部分来自骨骼。ALP 经由胆道排出。因此，肝脏疾患出现排泄功能障碍，胆道疾患，骨骼疾患（如 成骨肉瘤、转移性骨癌、均可使 ALP上升。正常参与值为 30-90u/L。 4、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT）：健康人血清γ-GT 水平甚低（＜40 单位），主要来自肝脏，少许由肾、胰、 小肠产生。γ-GT 在反映肝细胞坏死损害方面不及 ALT，但在黄疸鉴别方面有一定意义，肝脏内排泄不畅（肝 内梗阻）和肝外梗阻（如胆道系统阻塞）以及肝硬化、肝肿瘤中毒性肝病、酒精性肝病、脂肪肝等均可升高。 5、总蛋白（TP）、白蛋白（A）、球蛋白（G）：正常值 TP 为 60-80 克／L、A 为 40-55 克／L，G 为 20-30 克 ／L，A／G 为 1.5-2.5：l。慢性肝炎、肝硬化时常出现白蛋白减少而球蛋白增加，使 A／G 比例倒置。 6、血清总胆红质（TB）和直接胆红质（Bc）：肝病时出现黄疸，TB 和 Bc 均可不同程度升高，正常值 TB为 2-20umol／L，Bc＜3.4umol／L，如 Bc 明显升高，提示为梗阻性黄疸。 7、总胆固醇（Ch）及胆固醇酯（cbE）：可了解肝病时脂质代谢障碍情况，阻塞性黄疸时 Ch 可增加，脂肪 肝时也可能增加，如严重肝脏损害，Ch 和 cbE 均可下降。 17、检测血清白蛋白及白/球比值有何临床意义？ 肝脏在蛋白质代谢过程中起重要作用，血浆内主要的蛋白质几乎全部由肝脏制造。肝脏合成的蛋白质主要 为白蛋白，大部分球蛋白也由肝脏产生。肝脏尚能合成酶蛋白和凝血因子，如纤维蛋白质，凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ因子等。血清蛋白测定主要包括总蛋白、白蛋白、球蛋白和白/球比值。其正常值为：总蛋白 60-80/L、 白蛋白 35-50g/L、球蛋白 25-40g/L、白/球比值为 1.5-2.5。白蛋白减少，白/球比值降低，甚至倒置，是肝硬 化的特征。但在代偿良好的肝硬化患者，即使已出现显著增高（球蛋白血症），白蛋白的减少也往往属轻度， 而当肝硬化患者已届失代偿期时，白蛋白即显著减少。测定血清总蛋白及白蛋白浓度，可作为判断慢性肝病患 者预后的良好指标。肝硬化病人如总蛋白低于 60g/L，白蛋白低于 30g/L，提示预后欠佳。 18、检测血清胆红素有何临床意义？ 肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄功能，其中任何一种功能障碍，均可引起黄疸。检查胆红素情况 不仅能反映肝脏损害的程度，尤其对黄疸的鉴别具有重要意义。胆红素包括总胆红素，直接胆红素（又称结合 胆红素）和间接胆红素。前者是后二者之和。正常范围总胆红素为 4～20μmol/L，直接胆红为 0～7μmol/L， 二者之差即为间接胆红素正常值。胆汁淤积引起的黄疸以直接胆红素升高为主，间接胆红素升高主要是溶血（红 细胞破坏过多）、Gilbert 病的旁路胆红素血症。而肝细胞损害引起的黄疸，因为同时有摄取、结合、排泄的障 碍，因此直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。 19、出现黄疸是不是一定得了肝炎？ 肝脏受损可以引起黄疸，但引起肝脏受损的不仅仅是肝炎一种，其他肝病如肝癌、肝脓肿、药物性肝损等， 均可以出现黄疸，而且不是肝脏受损、如红细胞破坏过多的败血症、蚕豆黄（溶血性黄疸），胆道阻塞的胆石 症、胰头癌、胆管癌（阻塞性黄疸）等均可出现黄疸。还有一种属于遗传或先天性的黄疸，主要是机体对胆红 质的代谢、加工，转运功能不全，而使血中胆红质增加而出现黄疸，有很多类型，统称为体质性黄疸。由此可 见，出现黄疸的病很多，不一定是肝炎，要细细分析。 20、新近开展的一些肝功能项目意义如何？ 新近开展的一些肝功能新项目主要有：①甘胆酸(CG)，当肝细胞受损或胆汗淤滞时，血液中 CG 含量就明 显增高，反映肝细胞的损害比目前临床上常用的谷丙转氨酶(ALT)等更为敏感，能早期发现轻度肝损害，对区 南京肝病医院 南京肝病医院 别慢性肝炎病情严重程度有帮助。正常值：106（±70）ug/dl；②铁蛋白(SF)，在肝内合成并贮存，肝细胞炎 症反应可使 SF 合成增加，肝细胞变性坏死可使 SF释入血中，SF 上升程度与肝细胞的受损轻重呈平行关系，但 在严重低蛋白血症，缺铁性贫血可明显降低，正常值<250ng/ml；③前白蛋白(PA)，对早期发现重症肝炎及慢 性肝损害有一定意义。正常值：25-38ng/dl，病愈重，值愈低；④转铁蛋白(TF)，是由肝脏合成的一种糖蛋白， 主要功能是运转铁。急性肝炎时 TF升高，慢性肝炎、肝硬化则可低。其他多种感染时 TF 降低，而缺铁性贫血 和妊娠末期 TF 升高。正常参考范围 200～400mg/ml。⑤胆汁酸（TBA），是由肝排泄的主要有机阴离子，其代谢 情况主要受肝脏控制，当肝功能损害时，其升高往往比胆红素早而明显。因此能更敏感地反映肝损害。正常值 为 0～10μmol/L。 21、检则甲胎蛋白（AFP）的意义？ AFP 是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白。胎儿出生后，血清 AFP 浓度下降，几个月至 1 年内降 至正常，正常成人肝细胞失去了合成 AFP 的能力，因此血清中含量极微（一般<20μg/L），除肝细胞癌可升高 外，妊娠、胚胎癌如睾丸癌、卵巢癌和极少数胃、胰、胆管、结肠直肠癌也可升高，但其绝对值不如肝细胞癌 高。慢性肝炎、肝硬化可有 AFP的分子变异体，亦可一过性升高。因此，对 AFP 升高要进行动态观察，并结合 其他检查（B 超、CT 等）进行分析。 22、为什么要进行肝穿刺，肝穿刺对身体有害吗？ 肝穿刺既是一种检查方法，也是一种治疗手段。当临床遇有一些诊断不明的肝脏疾患时，应考虑做肝穿刺： 如疑为肝炎而难以确诊者，或需进行病理检查协助分型者；长期低热病例，经全面检查已排除其他病患，而为 肝病所致者；肝肿大和（或）脾肿大原因不明者，或需与肝结核、脂肪肝等疾患相鉴别者；病毒性与药物性所 致肝损害情况不明者等等。另外，肝脏肿病人可通过肝穿刺抽出脓液，同时还可通过穿刺外注入药物治疗，从 而使一部分病人免受手术之苦。 肝穿刺术后有的患者会有短暂肝区痛或肝穿部位疼痛，但一般反应轻微，不需处理，经过 24小时可自行 缓解。目前有些医院已采用 B 超引导下的细针穿刺，优点是损伤小，定位准确，对肝内占位性病变确定其性质 尤为适用。有人认为肝穿刺会损伤“元气”，因而当医生提出要做肝穿刺时，往往精神很紧张，顾虑重重，术 后也常感到这样或那样不适，当医生向病人作详细的解释之后，不适感会很快消失，这说明精神因素占很大比 例。但是当病人如有出血倾向或其他禁忌症时，则应缓作或不作。 23、如何诊断肝纤维化？ 目前诊断肝脏纤维化的方法可分为三大部分。 ①病理学诊断：到目前为止，肝纤维化诊断最可靠的办法仍然是肝组织活检。但肝组织活检本身也存在许 多问题，如肝脏病变的不均匀性而导致的取样误差，以及由于存在一定的损伤性，患者难以接受，很难反复取 材等，故而不能动态地观察肝纤维化及纤维化形成的情况。另外，目前还没有可靠的办法确定肝组织胶原的含 量，仅根据肝内纤维增生的情况进行大概的估计，因此有一定的局限性。 ②影像学诊断：对纤维化的特异性识别是影像学研究的一个重要问题，但 X 线和 B 超不能对纤维化作出确 诊和鉴别诊断。近年来，有人试图利用磁共振成像法来协助诊断纤维化病变。 ③血清学诊断：血清学诊断是研究最广泛的肝纤维化诊断方法。由于该法取材方便，价格低廉，因而较为 实用。其中最重要的为与胶原有关的指标，特别是Ⅲ型前胶原氨基端前肽(PⅢP)，是至今临床运用最广泛的一 南京肝病医院 南京肝病医院 个指标，另外，Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、IV 型胶原及其片段，板层素(LN)，纤维连接素(FN)等，报道亦较多，对肝 纤维化的诊断价值较大。 我国的慢性肝病中以病毒性肝炎为主，慢性病毒性肝炎的肝组织纤维化与肝内炎症、坏死、病毒复制等有 关，而且在早期是可逆的。为此将抗病毒治疗，调整机体免疫功能及保护肝细胞等疗法与抗纤维化结合起来， 可能是防止肝纤维化的积极措施。 24、肝纤维化标志物检测的意义？ 肝脏有炎症破坏，必然伴随纤维组织的增生。同时，机体也不断降解这些纤维组织，如果增生大于降解， 长期下去就有可能演变为肝硬化。肝纤维化指标的检测，可发现肝纤维组织增生的趋势，升高不一定是肝硬化， 肝硬化静止期也不一定升高。常用的肝纤维化标志物有下列： ①透明质酸(HA)：由间质细胞合成，大部分在肝内被代谢。但肝病患者，肝间质母细胞增生，合成 HA明 显增多，同时肝细胞受损，对血中的 HA 摄取及降解障碍。HA 随着肝病的发展而逐渐增加，同时又随着病情的 好转而逐渐下降。正常参考值为 2～115ng/ml； ②层粘连蛋白（LN）：是细胞外间质中基底膜的主要成分，与Ⅳ型胶原结合形成基底膜骨架。肝纤维化倾 向时，LN 合成和沉积大大增加。正常参考值为 48～114ng/ml； ③Ⅲ型前胶原（PCⅢ）：是肝细胞对外基质的构成成分，血清中 PCⅢ含量反映肝纤维化的程度和活动性。 正常参考值为 41～163ng/ml； ④Ⅳ型胶原(C-Ⅳ)：是血管基底膜的主要成分，肝纤维化倾向时，血中Ⅳ型胶原明显增加，可导致肝窦" 毛细血管化"，使肝细胞的损伤和功能障碍进一步加重。正常参考值为 13～74ng/ml。 25、什么是 B 超？它对肝炎的诊断有什么意义？ 所谓“B 超”，是指将人体组织器官界面的反射回声，变成强弱不同的光点，根据超声探头的不断移动扫 查，使反射光点连续出现在示波屏上，显示出组织脏器及其病变的切面图像，称声图像。B 超是一种非侵入性 诊断技术，具有操作简单，安全、无损害、无痛苦，可反复多次检查，检查结果迅速、及时，分辨力低限为 2 厘米，阳性率高达 80％等优点。因此，它已被广泛地应用于多种脏器病变的探测，对许多疾病，尤其是肝脏疾 病的诊断，具有较高的实用价值，并可与 X 线、CT、核磁共振等检查结果互为补充。肝脏是一个实质性器官， 密度较均匀，少有足以引起反射的界面，偶尔可见肝内较大血管的几个反射小波。病毒性肝炎急性期，肝内呈 弥漫不均的密集强回声光点；慢性期除弥散不均的点状回声外，肝被膜增厚，回波增强，血管走行不清，尤其 肝内血管变细，分布减少，超声图像呈弥漫性病变。然而，由于 B 超对病毒性肝炎只有一定的辅助诊断意义， 而缺乏特异性诊断价值，故一般临床已经确诊的肝炎病人是没有必要进行常规 B 超检查的。只有怀疑早期肝硬 变、肝脓肿、肝癌、胆囊炎、胆石症等疾病时，才有必要作 B 超检查以明确诊断。 26、B 超化验单回声增粗增强的意义 正常时肝脏内部的回声由大小相似、辉度相近、分布均匀的细小光点组成。肝内回声随慢性肝损伤程度进 展而增粗、增强，肝、肾回声反差增大。结缔组织增生明显者，肝实质内可见弥漫性散在的线状回声，有时可 见小结节回声。这些变化在慢性肝炎和肝硬化都可以出现。一般而言，慢性肝炎的超声定性诊断比较困难，因 其病理改变呈弥漫性，声像图上缺乏特异性表现；而肝硬化时肝实质回声变化显著，B 超发现对其诊断有较高 价值。肝硬化时肝实质回声特点为：回声增粗、增强，可见斑块状强回声区；用适宜的增益条件扫描，看见多 南京肝病医院 南京肝病医院 数低回声小结节镶嵌在肝实质内，前者由纤维化所致，后者系再生结节；随病变发展，出现肝结构紊乱、肝实 质不均质改变，需要与弥漫性肝癌的声像图相鉴别。 27、B 超化验单 B 超检查中门静脉内径的正常值是多少？门脉高压时会有什么变化？ 正常人门静脉主干的内径一般为 0.6-1.0cm，最大可达 1.5cm。正常人在深吸气时门脉内径有所扩张，因 为吸气时膈肌压迫肝脏，肝内血液流出受阻，而深呼气时门脉内径则会相应缩小。目前 B 超检查提示门脉高压 的标准是≥1.3cm。门脉高压时门脉及其属支内径随呼吸变化的幅度减弱或消失。 28、肝脏 B 超正常值？ 由于 B 超检查具有无损伤、无痛苦、安全可靠、能反复检查的优点，很受患者的欢迎。尤其对肝脏疾病， B 超检查能起到辅助诊断的作用。在做 B 超检查时，医生常对肝脏进行测量，根据测量的数据判断病情：所以， 掌握其正常值能协助你看懂检查报告： ①右肝最大斜径：不超过 12-14厘米。以右：即静脉注入下腔静脉的肋下缘斜切面声像图为标准。 ②肝右叶前后径：不超过 8-10 厘米，在肋间切面声像图上测量得到的肝脏前后缘的最大垂直距离。 ③左半肝厚度和长度：厚不超过 5-6 厘米，长度不超过 5-9厘米。 ④肝尾叶长度和厚不超过 4.5 厘米。通过下腔静脉纵切面声像图，上为肝左静 脉近端，下为门静脉左支横部，宽不超过 4.0 厘米，厚不超过 2.0 厘米；通过门静脉左支的斜切面测量下 腔静脉与门静脉左支之间的尾叶厚度。 29、什么是丙型肝炎？ 丙型肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植。静 脉注射毒品，性传播、母婴传播等传染的。丙型肝炎临床表现与乙型肝炎相似，但它对人类健康的威胁不次于 乙型肝炎。丙肝分布广，演变为慢性、肝硬化和肝癌率高。在预防丙肝的措施上，筛选助血员是重要一环，凡 血中抗-HCV 阳性或 HCV RNA阳性均不能作为助血员。 30、有没有无症状丙肝病毒携带者？ 有一部分人感染丙肝病毒（HCV）后，临床症状表现不明显，肝功能化验也正常，但抗 HCV 阳性。对这一 部人必须进一步检查及观察。因为单纯抗 HCV阳性有可能是假阳性或丙肝已经痊愈者。有文献报道，丙肝痊愈 后，个别病人其抗-HCV 阳性时间可达 9 年之久。因此最好是用聚合酶链反应（PCR）检测病人血中 HCV RNA， 如阴性，即可继续观察其肝功能，如肝功能持续正常，则不必治疗。如肝功能异常并伴 HCV RNA 阳性则可考虑 抗病毒治疗。 31、什么是丁型肝炎？ 丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷病毒，需要在乙肝病毒（HBV）输助下才得以复制，所以丁肝要在感染乙 肝的基础上才能感染。临床上可表现为 HBV 和 HDV 同时感染或重叠感染（先感染乙肝，后感染丁肝）可呈急性 或慢性经过，在乙肝基础上感染丁肝，往往导致病情加重，易发展为肝硬化。因为丁肝也是通过血液传播，而 且乙肝疫苗也能预防丁肝，所以预防措施同乙肝一样。 32、什么是戊型肝炎？ 戊型肝炎是进食被戊肝病毒（HEV）污染的水源和食物而引起的，易在雨季和洪水过后流行，多见于秋冬 季（10-11月）。在环境与水源卫生状况差的地区，全年都会有散发病例。经实验室检测证实，浙江、宁波地区 南京肝病医院 南京肝病医院 也有戊肝散发病例的存在。戊型肝炎发病年龄大多为 15-49岁，儿童发病率较低，孕妇发病率高。一般病人中 病死率为 2.7-4.0％，孕妇患戊肝病死率则高达 10-39％。感染戊肝病毒后，经过 15～25 天的潜伏期，可表现 为无黄疸型和黄疸型，两者之比为 13：1，因此极大多数为无黄疸型。也有发展成为重症肝炎。在出现恶心、 呕吐、食欲减退消化道症状，肝功能化验转氨酶上升时，不论是否出现黄疸，均要及时检测甲肝和戊肝抗体， 以明确病原的诊断。戊肝的治疗同甲肝，重要的一条是卧床休息。目前还没有预防戊肝的疫苗。预防的方法主 要是做好饮水、饮食卫生管理。 33、什么是庚型肝炎？ 庚肝病毒主要经血传播，多次受血者，静脉毒瘾者感染率高，也可经性传播、母婴及家庭内密切接触传播。 至今，在电镜下尚未见到庚肝病毒，一般病情较轻，可能也会引起慢性和重症肝炎。 34、怎样诊断甲型、丙型、戊型和庚型肝炎？ 除了症状、肝功能化验、体征（肝脾肿大）外，还须结合病人有否感染史、如潜伏期前有否进食不洁食物 史（甲型和戊型），有否输血、手术、不严格消毒的注射史等（乙型、丙型、丁型，庚型）。而特异的方法是血 清学检测，如甲型肝炎抗-HAlgM 阳性，丙型肝炎抗-HC 伴 HCVRNA阳性，丁型肝炎抗-HD 或 HDAg 阳性，戊型肝 炎抗-HElgM 或抗 HEIgG 阳性，庚型肝炎抗 HGV 或 HGV RNA 阳性，即可明确诊断。