8.糖尿病诊断与治疗

nullnull 糖尿病诊断与治疗 孙文广 null一、定义 糖尿病是一种以慢性高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢综合征，由胰岛素绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗而引起的。null 除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能性缺陷或衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷。 null 糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在7000年前古埃及莎草纸文献已有记载，在古中国《 黄帝内经 》 有 “ 消渴症” 描述。 null 糖尿病是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升，由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为“第三杀手”！ 二、糖尿病的流行特点二、糖尿病的流行特点 发病率高  致死致残率高  医疗费用高  发病隐袭  不可治愈性 null（一）发病率高1患者人数（亿）32.521.50.501.201.351.752.393.00在发达国家上升45％，在发展中国家上升200％1994年1997年2000年2010年2025年糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显WHO 2001null中国糖尿病流行情况3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1996年15 年上升约4-5倍，现有糖尿病患者3千万，发病率约5-6% ，IGT约3－4千万。 这其中，超过95％以上的患者为2型糖尿病（二）致死致残率高（二）致死致残率高 糖尿病的最大危害就是在不知不觉中出现危及生命的并发症！null糖尿病并发症患病率40%35%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽眼底病变蛋白尿心梗脑卒中null2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍17倍5-7倍25倍 心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢 在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。null（三）发病隐袭 糖尿病的确诊状况 (US, 1996)null（四）医疗费用高 美国1997年人均的医疗花费Source: ADA. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997, Diabetes Care, Feb 1998 p.296-309（五）不可治愈性（五）不可治愈性 糖尿病是一种不可治愈的终身病， 然而又是一种可治、可防的疾病。D C C T 1型糖尿病D C C T 1型糖尿病 并发症 危险性下降（%） 视网膜病变出现 76 （一级预防） 视网膜病变进展 54 （二级预防） 尿白蛋白排泄 （Mg/24hr） ≥30 39 ≥300 54 5年中临床肾病 60U K P D S　　2型糖尿病U K P D S　　2型糖尿病强化血糖控制使 HbA1C 7.9%降至7.0%，降低危险性： 任何糖尿病终点事件 12% p＝0.03 微血管终点事件 25% p＝0.010 心肌梗死 16% p＝0.052 严格血压控制154/87mmHgVS144/82mmHg，降低危险性： 任何糖尿病终点事件 24% p＝0.005 微血管终点事件 37% p＝0.009 脑卒中 44% p＝0.013 三、糖尿病的分型 三、糖尿病的分型糖尿病分型标准的回顾糖尿病分型标准的回顾分型复杂（有十多种分型方法） 1. 发病年龄：幼年型,成年型 2. 病 情：轻、中、重 3. 是否用胰岛素：依赖型，非依赖型 4. 胰岛素敏感性：脆性，稳定型 5. 体 重：肥胖型，非肥胖型 6. 临床症状: 化学性，亚临床期 ， 糖尿病 1985年止，无一种能被普遍接受的糖尿病分型和诊断标准 1985年WHO分型标准(临床分型) 1985年WHO分型标准(临床分型)I. 临床分类 1.糖尿病（DM） ●胰岛素依赖型糖尿病（IDDM） ● 非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） a,肥胖型；b.非肥胖型 ●营养不良有关的糖尿病（MRDM） ●继发于或伴随以下病症的其他类型 a.胰腺疾病；b.内分泌功能失调；c.药物或化学物质引起的情况；d.胰岛素或 其 受体异常；e.某些基因异常综合征；f.其他 2.糖耐量减低（IGT） ●肥胖型 ●非肥胖型 ●伴随某些情况或综合征 3.妊娠糖尿病（GDM） II.统计学上易患糖尿病者（糖耐量正常，但易于发生糖尿病） 1.有过糖耐量异常史者 2.潜伏性糖耐量异常（从未有过糖尿病，但易于发生糖尿病） 例如有胰岛细胞抗体者，糖尿病病人的同卵孪生子，糖尿病病人的直 系亲属，有过巨大儿分娩史者，肥胖者及糖尿病高发地区的居民糖尿病分型标准更改的理由糖尿病分型标准更改的理由任何病因学类型的糖尿病患者均可进展到许多不同的临床阶段，包括：IGT、IFG、不需胰岛素治疗和需胰岛素治疗等阶段。因此，糖尿病类型应该是由其病因，而不是治疗方式来决定。 大部分1型糖尿病的特征性表现是有自身抗体存在（如GAD、ICA、IAA抗体）。 基于上述理由，1997年美国糖尿病协会（ADA）和1999年WHO推出了新的糖尿病分型和诊断标准，以便于能更早期诊断而及时控制糖尿病，同时使患者得到更合适的治疗。 1999年WHO糖尿病分型标准（病因分型） 1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足） 免疫介导性 特发性 2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制） 其他特殊类型（继发性糖尿病） 妊娠糖尿病（GDM）其他特殊类型糖尿病(继发性糖尿病)其他特殊类型糖尿病(继发性糖尿病)1.胰岛细胞功能的遗传缺陷 2.胰岛素作用低下的遗传缺陷 3.内分泌系统疾病 4.胰腺外分泌部疾病 5.感染 6.药物或化学物质 7.某些罕见的自身免疫性疾病 8.伴糖尿病的遗传综合征null妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。 临床上常见的糖尿病为1型和2型糖尿病，占95~98%,故一般讲的糖尿病就指这两种类型. 四、糖尿病的病因和发病机制 四、糖尿病的病因和发病机制 null遗传因素环境因素免疫因素糖尿病 糖尿病病因的三个基本因素(一)遗传因素(一)遗传因素null1. 1型糖尿病 1型患者的人类白细胞抗原(HLA)的某些表型与正常人有明显差异,而且不同种族之间也有明显差异。一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因。 2、2型糖尿病 2、2型糖尿病 遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的机会超出普通人群10~30倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变，如胰岛素受体基因等，这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病。但最终发病还需环境因素的参与。 (二)环境因素(二)环境因素null1.1型糖尿病 病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。从1型患者体内分离出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病。1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病的间隔时间长短不一。2.2型糖尿病2.2型糖尿病 肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。肥胖可通过多种途径，最终引起胰岛素抵抗，引发糖尿病。此外，创伤、感染、手术等应激因素可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，也会导致血糖升高。(三)免疫因素(三)免疫因素null 免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前认为该病为自身免疫型疾病。在患者血清中可以检出多种自身抗体，其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等。1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。五、临床表现 五、临床表现 null典型的糖尿病症状有哪些？ 胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低 、 蛋白质合成减少、分解旺盛 血糖升高 消瘦、乏力、生长迟缓 大量葡萄糖尿中排出 渗透性利尿 多食、易饥 多尿 渗透压升高 口渴、多饮 胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低 、 蛋白质合成减少、分解旺盛 血糖升高 消瘦、乏力、生长迟缓 大量葡萄糖尿中排出 渗透性利尿 多食、易饥 多尿 渗透压升高 口渴、多饮 六、实验室检查六、实验室检查null（一）尿糖测定 糖尿病患者的尿糖多为阳性。但尿糖定性与肾糖阈值有关，当血糖超过8.8~9.9mmol/L时出现尿糖阳性,因此早期、轻型患者尿糖可阴性，或仅餐后阳性，而病程较长的患者，由于肾糖阈值提高，即使血糖很高，尿糖也可阴性。所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察，不能用于糖尿病确诊。 null（二）血糖测定 血糖指血液中葡萄糖的浓度。一般指血浆血糖。血糖是确诊糖尿病的唯一指标和判断糖尿病疗效最直接的指标。血糖按测定时间不同分为空腹血糖和餐后2小时血糖。正常人FPG 为 3.9 ~ 6.1 mmol/L, 若FPG多次< 6.1 mmol/L,可认为无糖尿病。正常人餐后2小时血糖应<7.8mmol/L，若多次餐后2小时血糖<7.8mmol/L，可排除糖尿病。 null（三）葡萄糖耐量试验 对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 。采用75克葡萄糖口服 或食用100g馒头。2小时后测血糖。糖尿病患者OGTT 2h血糖 >11.1mmol/L,正常人2h血糖 < 7.8 mmol/L,介于 7.8 ~11.1mmol/L者为糖耐量低减 (IGT)。null（四）糖基化血红蛋白(HbA1c)测定 血中的葡萄糖可与血红蛋白结合形成HbA1c。该指标用于评价糖尿病患者近3~4月内的血糖总体控制情况，该指标持续升高被认为是发生视网膜或肾病等慢性并发症的一个危险因素。正常值为4~6%。 （五）胰岛素及胰岛素释放试验 用于1型患者和2型患者的鉴别。 （六）C肽及C肽释放试验 患者已经使用胰岛素使用。意义同胰岛素和胰岛素释放试验。七、糖尿病的诊断七、糖尿病的诊断糖尿病诊断的三个步骤糖尿病诊断的三个步骤一、判断有无糖尿病； 二、对糖尿病进行分型； 三、判断是否存在糖尿病并发症 1999年WHO糖尿病诊断标准1999年WHO糖尿病诊断标准 1.有糖尿病症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L; 2.FPG≥7.0mmol/L; 3.OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L; 具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。 WHO血糖指标图示WHO血糖指标图示糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖 (mmol/L) 7.0 6.175g OGTT 2小时 血糖值(mmol/L)7.811.1如何对糖尿病患者进行的诊断和分型？如何对糖尿病患者进行的诊断和分型？1、凡是有糖尿病症状或者属于糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖、动脉粥样硬化、血脂异常、高血压病等）均应筛查空腹血糖或随机血糖（也可直接作OGTT）。 2、当空腹血糖>6.1mmol/L者，应行标准OGTT排除或诊断糖尿病。 3、确诊糖尿病后应行胰岛素/C肽和释放试验以及GAD、ICA检测并结合临床特点进行分型。1型和2型糖尿病的区别1型和2型糖尿病的区别 1型 2型 所占比例 5％～10％ 90％～95％ 病 因 自身免疫 遗传＋环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥 胖 少见 多见 家 族 史 无 有 临床症状 明显 不明显 漏 诊 率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮 症 常见 少见诊断时应注意：诊断时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准； 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 八、治 疗八、治 疗糖尿病的治疗目标糖尿病的治疗目标短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生 提高生活质量，延长寿命 （保证儿童及青少年患者正常生长发育） 糖尿病治疗达标的重要性 糖尿病治疗达标的重要性 在慢性并发症发生之前,尽早开始加强治疗,可预防和延缓严重并发症的发生. 即使业已出现并发症的病人,亦可使并发症延缓发展,或停止发展.（一）糖尿病宣教 （一）糖尿病宣教 开展糖尿病健康教育的目的开展糖尿病健康教育的目的1）可通过亲切交谈建立相互信任； 2）摆脱不良情绪，树立与疾病斗争的信心； 3）帮助病人正确对待患“终生病”的现实： 4）提高对糖尿病有关知识和技能的掌握，学会自行监测血糖、尿糖，胰岛素注射技术及低血糖的防治等； 5）促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效，预防并发症，延长患者寿命，减少医疗费用，增加社会效益。 开展糖尿病健康教育的形式开展糖尿病健康教育的形式 专题讲座、小组座谈、科普读物、VCD和新闻媒介（报纸、电台、电视新闻）等进行宣传。（二）饮食治疗（二）饮食治疗目标：控制血糖水平；达到和维持理想体重，提高整体健康；保证充足的营养供给：儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性疾病患者。null 1.总热量计算：根据身高、性别、年龄→查出标准体重 根据患者工作性质计算总热量(卡/kg/日)。 成人: 休息 轻体 中体 重 25～30 30～35 35～40 >40 2.营养成份分配: Pr:0.8～1.2g/kg/日 脂:0.6～1.0g/kg/日 糖=总热-Pr-脂 其它:青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配:根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3； 1/5 2/5 2/5； 2/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr↑ null （三）糖尿病患者的运动治疗（三）糖尿病患者的运动治疗作 用: 胰岛素的敏感性 血糖 体重 方 法: 锻炼累计>30分钟/天 中等强度>2次/周, 注意事项: 运动项目因人而异. 注意调整进食及药物，以防低血糖. 注意防护，避免损伤, 特别是脚.null（四）口服降血糖治疗 适用范围：主要用于轻中度的2型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。 禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、1型糖尿病以及晚期、有严重并发症的2型患者。 null 口服抗糖尿病药物 磺脲类：直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等； 双胍类：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍； 糖苷酶抑制剂：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等； 胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等； 餐时血糖调节剂：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；null（五）胰岛素治疗 胰岛素治疗的适应症： 1型糖尿病 口服降血糖药治疗无效 酮症酸中毒等急性代谢紊乱 妊娠或分娩 手术、创伤和严重感染 严重慢性并发症 制剂 按纯度分类: 制剂 按纯度分类:A.普通结晶胰岛素: 酸醇法提取并经多次结晶, 胰岛素原 >10000ppm。 B.单峰纯胰岛素:凝胶过滤法提纯, 胰岛素原<50ppm。 C.单组分胰岛素:结晶和分子筛及离子交换色谱法 胰岛素原<5ppm。 D.人胰岛素: 80年代应用临床, 半合成法或遗传 工程生产。 E.基因重组胰岛素：改变人胰岛素的氨基酸顺序， 从而改变胰岛素的作用时间。null 目前胰岛素只能注射制剂，包括皮下注射、肌肉注射和静脉给药，常用剂型为短效胰岛素(速效胰岛素)、中效胰岛素和长效胰岛素。初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效。胰岛素的剂量应根据病情轻重，尿糖和血糖水平以及个体情况，从小剂量逐渐加大，并及时调整。 使用原则 使用原则 1)先用普通胰岛素,查明剂量再改中、长效 2)胰岛素从小剂量开始(8.4.4)逐渐↑,找出 维持量 3)任何急症都必须用普通胰岛素 4)静点葡萄糖,左旋糖酐,2～4gG/1u 5)皮下注射时间 短:餐前30',3～4次/日 中:餐前1h, 1～2次/日 长:餐前1h, 1次/日 剂量调节剂量调节病情稳定，从小剂量开始, 4～8u/次 1)尿糖 + 0～4u, ++ 4～8u, +++ 8～12u, ++++ 12～16u。 2)24h尿糖:1u/2g糖 改预混/长效: 1)病情稳定者,改长效可减少用药次数 2)剂量应减少(原来1/2～2/3) 副作用:副作用:1)低血糖(用量大、未进食、运动) 表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷 2)脂肪萎缩(原因不清) 3)过敏反应(极少) 4)抗药性>200u/日 +皮质醇+口服降糖药 5)Somoggt现象:睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++) (晚上低血糖→肾上腺素、胰高糖素、皮质素↑) 处理:减少胰岛素用量 6）黎明现象:睡前尿糖(+～++)→晨起(++++) 处理:增加胰岛素用量或睡前加长效 胰岛素给药方式的进展 胰岛素给药方式的进展1．胰岛素笔式注射器 2．胰岛素泵：闭环式和开环式。 3．非注射的给药方式：喷射式、滴鼻胰岛素、吸入式胰岛素、口服胰岛素。null 胰岛素泵（insulin pump） ，又称持续皮下胰岛素输注疗法（Continuous subcutaneous insulin infusion CSll) 是目前最佳胰岛素治疗方式， 是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。CSII主要有以下优点：CSII主要有以下优点：1、能最大限度模拟患者的生理胰岛素分泌状态，将血糖控制在最佳范围； 2、能减少胰岛素用量20~40%； 3、剂量可精确到0.05U/h，而且每小时都可根据 需要调整； 4、无痛苦，不影响日常生活，安装方便；CSII的主要适应症CSII的主要适应症1、早期、初发2型糖尿病患者的“胰岛休息”（islet relaxing）疗法。 2、1型糖尿病的强化胰岛素治疗。国内外普遍推荐1型糖尿病的最佳治疗方式是CSII； 3、糖尿病妊娠时强化血糖控制； 4、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱的救治； 5、严重胰岛素抵抗，胰岛素用量很大的患者； 6、严重糖尿病慢性并发症或糖尿病晚期严重肝、肾功能损害的患者；（六）血糖的自我监测 （六）血糖的自我监测 血糖监测的意义：血糖监测的意义：有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及时调整治疗，以使病情获得最佳控制 有利于及时预防、发现、治疗各种急性并发症 有利于及时预防、发现、治疗各种慢性并发症 有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命动态血糖监测系统动态血糖监测系统90年代中期开发的一种连续、动态血糖测定和系统，每5分钟记录一次平均血糖值,每天自动记录288个血糖值,连续佩带三天 (72 hrs)。 2000年经FDA批准上市。 CGMS与HOLTER、动态血压监测系统一起被称为三大临床指标监测系统。 null血糖监测的频率与时间血糖监测的频率与时间 每一位糖尿病患者都应该定期监测血糖 ☞ 口服降糖药治疗血糖相对稳定者，每周监测一次空腹和早餐后2h血糖; ☞ 若血糖波动明显，每天测4次以上 简易时点：三餐前和晚睡前（4次/日） 标准时点：三餐前、餐后2h、晚睡前（7次/日） 最多每天测“8个点”：三餐前和餐后2小时、 晚睡前、凌晨3点用胰岛素血糖不稳定带泵或强化治疗患者用胰岛素血糖不稳定带泵或强化治疗患者每日监测4~7次血糖 4次血糖：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前 7次血糖：三餐前后、睡前，必要时加测凌晨2~3时血糖 了解血糖变化曲线，制定相应的治疗方案 null糖尿病控制目标 （亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，2002年） null小 结 诊断糖尿病 治疗 理想控制 调整方案 监测