儿童抗生素治疗细菌感染性疾病

儿童口服抗生素治疗细菌感染性疾病 细菌感染，在儿科非常多见，也是就诊率较高的病因之一。所以如 何选用口服抗生素，就成了一个非常关键的问。如果诊断正确，选药 得当，许多疾病可以不用输液就能治好，大大节省了患者的就诊成本。 关于口服抗生素的选药，我想把我总结的一些临床经验和大家分享一 下，不足的地方希望大家批评指正。 我们知道，口服给药永远是最自然的给药途径，有安全，依从性好， 给药方便，多次给药便于维持稳态血药浓度等优点，而这些优点，恰恰 是儿科所需要的。目前我国滥用抗生素的情况愈来愈严重，输液率逐年 攀升，这是一件在发达国家看来不可思议而又符合我国国情的一个现 实。我们不能改变，但是我们能通过自己的努力，对遏制这种趋势尽一 份微薄的力量。 一、关于门诊患儿所感染的病原微生物 我们知道，儿科门诊的患儿，以呼吸道和消化道感染来就诊的为最 多，分占就诊率的第一第二位，所以我今天就着重从这两方面的疾病说 起。 1、急性呼吸道感染：急性呼吸道感染通常分为急性上呼吸道感染 和急性下呼吸道感染。急性上呼吸道感染是指喉部以上，上部呼吸道的 鼻和咽部的急性感染。亦常用“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性 扁桃体炎”等名词诊断，统称为上呼吸道感染，简称“上感(AURI)”。 上呼吸道感染的病原微生物，90%以上均为病毒感染，而支原体和细菌 较为少见。于是许多所谓的“科普报纸、杂志”之类的文章就大肆抨击， 说既然大部分为病毒感染，为何还要用抗生素？典型的外行话。病毒感 染可以破坏呼吸道黏膜，使其失去抵抗力，细菌可乘虚而入，从而并发 混合感染，所以凡是发热超过三天以上，经过常规口服抗病毒药物全身 感染中毒症状不缓解的，肯定是需要使用抗生素的。 那么主要容易并发那些细菌感染呢？我们通过咽拭子做病原卫生 物培养，发现主要是以下几种细菌较为多见：β溶血性链球菌 A组、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌，其中学龄儿童链球菌多见，而 婴儿以流感嗜血杆菌较为常见。 而急性下呼吸道感染，包括支气管炎和肺炎，我们经过痰培养的统 计，主要为肺炎链球菌、β溶血性链球菌 A组、葡萄球菌及流感嗜血 杆菌。近年由于抗生素使用泛滥，许多院内感染的病原菌如肺炎克雷伯、 阴沟肠杆菌、鲍蔓不动杆菌等细菌感染亦不少见。 2、消化道感染：包括急性胃炎、胃肠炎、肠炎。我们常见的病原 微生物有大肠杆菌、沙门属菌、志贺菌属等，大部分为革兰氏阴性杆菌 感染，金葡菌感染性胃肠炎在以前生活水平低下的年代多见，近年少见。 二、药物选用 综上所述，在呼吸道感染的疾病里，除了流感嗜血杆菌、院内获得 的肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌等位革兰氏阴性杆菌外，大部分社区获得的 呼吸道感染性疾病都是革兰氏阳性菌如链球菌属和葡萄球菌属感染所 引起的。所以我们在口服抗生素的初选方面，就可以适当的考虑侧重于 这方面抗菌谱的药物。 推荐：1、呼吸道感染，广谱青霉素类制剂，推荐阿莫西林克拉维 酸钾。这组药物目前逐渐成为小儿抗生素口服的主流首选。上海的陆权 教授，小儿抗生素专家，在他们门诊初选抗生素，做了青霉素皮试后， 如果是阴性，只用这个药物。原因有二：1、鉴于链球菌为主要的病原 微生物，目前为止，还是青霉素类对链球菌有特效，效果优于头孢菌素。 甚至对中等耐青霉素的链球菌，只要加大药量，缩短给药时间，仍然是 有显著疗效的。2、单药阿莫西林在如此众多耐药菌的围攻下，已经独 木难支，所以加入了棒酸——β内酰胺酶抑制剂，这就让阿莫西林这 个老药焕发出新的活力，抗感染能力提高到可以对抗中等感染甚至以上 的感染上来。而且青霉素制剂副作用小，半衰期短，代谢快，肝肾负担 小，非常适合用于儿童甚至新生儿。 许多站友可能会说了，开个口服药还要做个皮试，几多麻烦？目前 阿莫西林的提纯已经越来越好了，我们知道，青霉素过敏一般是杂质过 敏而不是成分过敏，而我国的青霉素提纯能力差，历来有做皮试的传统， 而许多发达国家，由于提纯技术优秀，青霉素是不做皮试的。所以目前 香港澳美公司生产的阿莫西林克拉维酸钾混悬剂就拿到了国家颁发的 青霉素免试证书，可以不用皮试，相信以后会有越来越多的厂家能够做 到。 2、年龄段越小，革兰氏阴性杆菌感染的机会越大，所以如果是一 些小婴儿，如果出现上呼吸道感染，发热不退的，可以考虑抗菌谱较为 均衡的抗生素，首选二代头孢，如头孢克洛，头孢丙烯，头孢呋辛等。 相信站友们用得比较多的就是礼来公司的希克劳了，但是由于希克劳上 市时间较久，使用时间偏长，耐药现象也逐渐增多，感觉“没有以前管 用了”。所以可以试着使用头孢丙烯或头孢呋辛酯片（推荐葛兰素史克 生产的），会有不错的疗效。 3、一代头孢中的头孢羟氨苄（力欣奇），对革兰氏阳性链球菌的 杀灭能力也很强大，且在青霉素酶中稳定，副作用极小，婴儿也可以使 用，有分散片，可以溶于奶、水、液性食物中，给药也很方便。 4、大环内脂类的阿奇霉素和克拉霉素。从抗革兰氏阳性球菌方面 来说，克拉霉素要优于阿奇霉素，而从抗支原体方面来说，则阿奇更强 一些。但是对于局灶性的感染灶来说，两者都很优秀，比如化脓性扁桃 体炎，中耳炎，鼻窦炎，皮肤脓包疖子等。所以如果一个化脓性扁桃体 炎的孩子，可以首选口服阿奇霉素，但我不推荐国产的，首选辉瑞的希 舒美。而对于顽固干咳的患儿，或是体温较为顽固的学龄儿童，要考虑 支原体感染的可能，可以首选阿奇霉素，结合止咳化痰的一类中成药治 疗，效果也较为显著。 如果是化脓性扁桃体炎伴全身感染中毒症状严重的患儿，可以考虑 选用β内酰胺抗生素联合阿奇霉素口服，效果也不错。原理就不赘述 了，我以前曾发帖阐述过。常见的用法可以是希克劳+希舒美，可以早 晚服用希克劳，中午吃一次阿奇霉素。 5、三代头孢，常见的有头孢克肟，头孢泊肟等。这类药物一般对 革兰氏阴性杆菌抗菌效果较好，所以在呼吸道感染时一般不选用，多在 消化道或泌尿系感染时选用，如急性胃肠炎、尿路感染等。我们曾做过 比较，用希克劳（头孢克洛）和世福素（头孢克肟）来治疗急性胃肠炎， 发现后者的疗效显著高于前者，而在急性咽扁桃体炎的治疗中，没有显 著差异，甚至希克劳还优于世福素，所以三代头孢主张用来口服治疗消 化道和泌尿系的感染。 也可以用来治疗婴幼儿的下呼吸道感染，如肺炎。 欢迎大家补充！此帖会不定时更新。如果有新的发现，我会第一时 间更新这个帖子。 大哥你好！好久没有见您了，想请教几个问题： 现在我一同学在 XX医院内儿科进修，他们内儿科治疗支气管炎，支气管肺炎的很 多是： （1） 头孢类（如头曲或硫脒等）+青霉素类（阿莫西林舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦等） （2） 头孢类+阿奇 （3） 青霉素+阿奇（我想请教大哥，你们儿科会这样用吗？这样使用是否合理？像我们一般选用 一组抗生素，很少联合，为什么大医院也这样用药？） 其他的用药会酌情用：丹参粉针 喜炎平 沐舒坦 病毒唑等（请问你们用中成药点滴多 吗？我一般不用，中成药怕反应多！） 另外我看他们肺炎会用：阿拉明与酚妥拉明同瓶点滴（请问这两种药用的机理是什么？ 对肺炎有用吗？你们会这样用吗？） 请大哥有空时能否讲解一下，感谢！ 首先还是感谢你对我的信任，因为工作太忙，所以 没有及时回复，万望见谅！那我就我个人的观点试着 回答下你提的若干问题。 你提的第一个问题，涉及抗生素联合使用的问题。 既然是联合使用，我们就有必要把你提的这几种抗生 素详细分析一下： 根据抗生素对微生物的作用方式，目前将抗生素分 为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂，它们包括β内酰 胺类和氟喹诺酮类。第二类为静止期杀菌剂，包括氨 基糖苷类抗生素，多粘菌素类（对繁殖期及静止期细 菌均有杀灭作用）：第三类为快效抑菌剂，包括四环 素类、氯霉素类及大环内脂类抗生素。第四类为慢效 抑菌剂，包括磺胺类、环丝氨酸等。 那么抗生素联合使用往往会产生以下效果：1、相 加 2、拮抗 3、协同 4、无关。我想，我们联用抗生素， 目的肯定是想得到相加或协同的效果，也就是想得到 1+1大于等于 2的效果。可惜啊，由于许多医生对抗 生素的药理知识掌握不牢固，一厢情愿的联合使用某 些抗生素，不但得不到相加的效果，反而增加了患者 的肝肾负担，降低了疗效。 那么我们看你说的第一个联合：头孢+青霉素类。 从分类来说，这两个药物同属β内酰胺类抗生素，也 就是同属一类杀菌剂，同类抗生素是不主张联用的。 因为他们对细菌的杀灭作用都是通过和细菌细胞壁 上的青霉素结合蛋白 PBPS相结合而起到杀菌作用， 而两者联用，会导致这两个药物竞争结合 PBPS，从 而导致两个药物的效果都下降，临床上出现拮抗的表 现。 也许有人会说了，这两个药物合用抗菌谱就大大增 加了嘛！为什么不能联用呢？呵呵，这种想法就属于 典型的“想当然”了！首先，阿莫西林就属于广谱抗 生素范畴，它的抗菌谱与三代头孢，如头曲有重叠作 用，这样联合是没有意义的。而硫脒是一代头孢，抗 菌谱主要偏阳性菌，如果你断定是一个阳性菌，你完 全可以单用。如果你不确定是什么细菌，你可以选用 一个对格兰阳和阴都作用均衡的抗生素，比如二代头 孢里的头孢呋辛，何必需要联用呢？而如果你觉得这 个细菌是个院内感染的耐药阴性菌，则可以单独使用 一个加酶抑制剂的抗生素，比如哌拉西林他唑巴坦就 很好。而且两药联合，不但会增加毒性，而且还容易 诱导细菌更快耐药。所以这个方案是没有道理的，不 主张使用。 另外我要强调一点，就是在抗生素初选之前，尽可 能把病原学完善，比如血培养，痰培养等，然后等报 告回来后对症选药，这是最好的。 第二个联合和第三个联合可以合并，都属于一类和 三类联用，就是β加大环。这个联合可以考虑。传统 观念认为，大环能迅速阻断细菌的蛋白质合成，致使 细菌合成细胞壁的过程停止，生长代谢处于静止状态； 而β内酰胺类属繁殖期杀菌剂，其作用机理是直接影 响细胞壁的合成而起杀菌作用。二者联合应用后，前 者抑制了敏感菌的生长繁殖，使后者难以充分发挥杀 菌效能，疗效降低，故一直被列为联合使用的禁忌。 近年来，这一观点受到质疑，大量的研究证据表明， 二者联合使用在治疗许多感染，尤其是一些严重的或 难治性感染，效果良好。为什么会这样呢？因为大环 内脂类抗生素是一个胞内浓度高的抗生素，可以在巨 噬细胞内浓聚，并随这巨噬细胞的趋化，像感染灶移 动，并在感染灶释放出来，对一些局灶型感染十分有 利，同时，通过破坏敏感菌的细胞壁和胞浆的完整性， 影响细菌的主动外排系统（主动泵出，是细菌一个非 常重要的耐药机制），可保持药物菌体内的高浓度， 利于头孢曲松等β内酰胺类抗生素对细胞壁的破坏， 从而杀灭细菌。而且大环与免疫系统的协同关系也非 常重要，比如促进单核巨噬细胞增生、吞噬，促进 NK 细胞的活性、提高中性粒细胞的趋化，尤其对细菌生 物被膜的抑制作用很强，可以破坏由于细菌的荚膜构 成的生物被膜，从而利于β内酰胺的穿入，更好的杀 菌。 所以这个组合是可取的，推荐组合：头孢曲松+阿 奇霉素。 除此之外，一类和二类（β和氨基糖苷）合用可 以有协同作用，但是氨基糖苷儿童慎用，所以我就不 多赘述其机理了。二类和三类也可以合用，也不多赘 述了……四类多不与其他药物联用，因为联用其表现 为无关的效应，并会增加肝肾负担。 我在简单回答一下关于中成药静滴的问题（沐舒坦 不是中成药），中成药，目前儿科比较喜欢使用的多 半是穿心莲内酯类制剂，比如喜炎平，炎琥宁，穿琥 宁……等。那么它们的抗炎作用是肯定的，但是正如 你说的，由于中成药里，大分子类物质不容易清除干 净，所以很容易产生过敏，所以使用时一定要慎之又 慎。我们也偶尔会用的…… 在说说阿拉明和酚妥拉明的问题：恕我才疏学浅， 因为我对这两种药物的合用真是没有听说过，我们也 从不这样用。如果有哪位同仁知道，还望指点一二。 我个人认为这两种药物合用是荒谬的。 阿拉明，又叫间羟胺，它是一个肾上腺素拟似剂， 主要作用是兴奋α受体，而对β受体作用较弱，可 以起到收缩血管，升高血压的作用，临床上多用来治 疗休克、难治性低血压等。而酚妥拉明，又叫立其丁， 其作用刚好和阿拉明相反，是肾上腺素受体的拮抗剂， 主要通过拮抗α受体（前者兴奋，后者阻断，所以我 真是纳了闷了，为什么要两药联用，还同瓶静点？）， 暴露β受体，通过“肾上腺素的反转作用”而起到扩 张血管，改善外周循环，降低血压的作用，临床上常 用来治疗肺部循环障碍，比如重症肺炎，难治性高血 压等…… 所以我认为二者同用是没有任何道理和根据的。也 许是我孤陋寡闻吧…… 1、支气管肺炎的病理生理 答：1．呼吸功能不全 由于通气和换气障碍，氧进入肺泡以及氧自肺泡弥散至血液均发生障 碍，血液含氧量下降，动脉血氧分压(Pa02)和动脉血氧饱和度(Sa02)均降低，致低氧血症。 当 Sa02<85％，还原血红蛋白>50g／L时，则出现发绀。肺炎的早期，以通气功能障碍为主， 仅有缺氧，无明显 O》潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气 血流比。随着病情的进展，换气功能严重障碍，在缺氧的基础上出现 CO2潴留，此时 Pa O2 和 Sa02下降，PaCO2升高，当 Pa O2<50mmHg，Pa O2>50 mmHg，Sa O2<85％时即为呼吸 衰竭。为增加呼吸深度，以吸进更多的氧，呼吸辅助肌也参加活动，因而出现鼻翼扇动和三 凹征。 2．酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加， 酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒。同时由于 二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因此，严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6 个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱 中毒，血 pH变化不大，影响较小；而 6个月以下的小儿，代偿能力较差，二氧化碳潴留往 往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重 症肺炎缺氧时常有抗利尿激素(AC 旧)分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能 失调，使 Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症。 3．循环系统 病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循 环压力增高，使右心负荷增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要原因。重症患 儿常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血。 4．神经系统 严重肺炎缺 q 和 O》潴留使血与脑脊液 pH 值降低，高碳酸血症使脑血管 扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加。严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造 成乳酸堆积、A丁 P生成减少和 Na’—K’离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留， 形成脑水肿。病原体毒素作用亦可引起脑水肿。 5．胃肠道功能紊乱 低氧血症和病原体毒素可使胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落， 导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐，甚至发生中毒性肠麻痹。毛细 血管通透性增高，可致消化道出血。 2、支气管肺炎的治疗原则 答：采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 (一)一般治疗及护理 室内空气要流通，温度 18～20℃，湿度 60％为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食 困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离， 以防交叉感染。 应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的 湿化。当血钠<120mmol／L，且有明显低血钠症症状时(SIADH)，按 3％氯化钠 12ml／kg 计算，可提高血钠 10mmol／L，先给予 1／2 量于 2—4 小时由静脉滴注，必要时 4小时后 可重复一次。 (二)抗感染治疗 1．抗生素治疗 明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。 (1)原则：①在使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培 养和药物敏感试验，以便指导治疗。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选 用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③重者患儿宜静脉联合用药。 (2)根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素 (阿莫西林)；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素 类；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉 素或联用利福平；③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)；④大肠杆菌和 肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸；⑤肺炎支原 体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。 (3)用药时间：一般应持续至体温正常后 5～7 天，症状、体征消失后 3 天停药。支原体 肺炎至少使用抗菌药物 2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后 2～3周可停药，一般总疗程≥6 周。 2．抗病毒治疗 ①三氮唑核苷(病毒唑)：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和 静点的剂量为 10～15mg／(kg•d)，可抑制多种 RNA 和 DNA 病毒。②。α—干扰素 (interferon—α，IFN—α)分为人白细胞。—干扰素和基因。—干扰素，常用基因工程。 —干扰素肌注，5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。 (三)对症治疗 1．氧疗 有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧 气的流量为 0．5～1L／min，氧浓度不超过 40％。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞 给氧，面罩给氧流量为 2～4L／min，氧浓度为 50％～60％。 2．气道管理 及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。 道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆 积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰 液。严重病例宜短期使用机械通气(人工呼吸机)。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换 体位和拍背，保持气道湿度和通畅。 3．其他 高热患儿可用物理降温，如 35％酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头 部；口服扑热息痛或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各 0．5～1．0mg／(kg• 次)肌注，或苯巴比妥 5mg／kg一次肌注。 4．腹胀的治疗 低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可 使用酚妥拉明(Regitine)0．3—0．5mg／(kg•次)加 5％葡萄糖 20ml静脉滴注。 (四)糖皮质激素 糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。 使用指征为：①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克； ④出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松 5～10mg／(kg•d)或用地 塞米松 0．1～0．3mg／(kg•d)加入瓶中静脉点滴。疗程 3～5天。 (五)并发症及并存症的治疗 1．发生感染中毒性休克、脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理。 2．脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力 性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。 3．对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。 (六)生物制剂 转移因子或胸腺肽的确切疗效并不肯定。血浆和静脉注射用丙种球蛋白(1VIG)含有特异性抗 体，如 RSV—IgG抗体，可用于重症患儿。 1、 病理性黄疸的特点 答：①生后 24 小时内出现黄疸；②血清胆红素足月儿>22lumol／L(12．9mg／d1)、早产 儿>257umol／L(15mg／d1)，或每日上升超过 85umol／L (5mg／d1)；③黄疸持续时间足月 儿>2 周，早产儿>4 周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34umol／L(2mg／d1)。具备 其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。 3、单纯性热性惊厥与复杂型热性惊厥的鉴别点 答：单纯性 FS(又称典型 FS)多数呈全身性强直—阵挛性发作，少数也可有其他发作形式， 如肌阵挛、失神等。持续数秒至 10分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病 表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发热疾病过程中，大多只有一次， 个别有两次发作。约 50％的患儿会在今后发热疾病时再次或多次 FC发作，大多数(3／4)的 再次发作发生在首次发作后一年内。少数 FS呈不典型经过，称复杂性 FS(complexFS，CFS)。 其主要特征包括①一次惊厥发作持续 15分钟以上；②24小时内反复发作≥2次；③局灶性发 作；④反复频繁的发作，累计发作总数 5次以上。 4、5岁以下儿童营养不良的分型与分度 答：5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下： 1.体重低下(underweight) 其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数—2SD，如在中位 数—2SD～—3SD为中度；在中位数—3SD以下为重度。 2.生长迟缓(stunting) 其身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数—2SD，如在中位数 —2SD-—3SD为中度；在中位数—3SD以下为重度。 3．消瘦(wasting) 其体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数—2SD，如在中位数 •2SD-—3SD为中度；在中位数—3SD以下为重度。 临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。以上三项判断营养不良 的指标可以同时存在，也可仅符合其中一项。符合一项即可进行营养不良的诊断。 5、先心病的分类 答：先天性心脏病的种类很多，且可有两种以上畸形并存，可根据左、右两侧及大血管之间 有无分流分为三大类。 1．左向右分流型(潜伏青紫型) 正常情况下由于体循环压力高于肺循环，故平时血液从 左向右分流而不出现青紫。当剧哭、屏气或任何病理情况下致使肺动脉或右心室压力增高并 超过左心压力时，则可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫，如室间隔缺损、动脉导管未 闭和房间隔缺损等。 2．右向左分流型(青紫型) 某些原因(如右心室流出道狭窄)致使右心压力增高并超过左 心，使血流经常从右向左分流时，或因大动脉起源异常，使大量静脉血流人体循环，均可出 现持续性青紫，如法洛四联症和大动脉转位等。 3．无分流型(无青紫型) 即心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流，如肺动脉 狭窄和主动脉缩窄等。 6.川崎病的诊断要点 答：发热 5天以上，伴下列 5项临床表现中 4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病： (1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。 (2)多形性红斑 (3)眼结合膜充血，非化脓性 (4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌； (5)颈部淋巴结肿大 注：如５项临床表现中不足４项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。 7、原发性免疫缺陷病的分类 答：PID的病因复杂，尚无统一的分类，按国际免疫协会 PID专家委员会 1999年以分子学 发病机理为基础的分类原则，分为①特异性免疫缺陷病(包括联合免疫缺陷病、抗体缺陷为 主的免疫缺陷病、T 细胞缺陷为主的免疫缺陷病、伴有其他特征的免疫缺陷病)，②免疫缺 陷合并其他先天性疾病，③补体缺陷病，④吞噬细胞缺陷病。 8、急性肾炎的治疗原则 答：本病无特异治疗。 1.休息 急性期需卧床 2～3 周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作 轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体 力活动。 2．饮食 对有水肿高血压者应限盐及水。食盐以 60mg／(kg•d)为宜。水分一般以不显性 失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白 0．5g／(kg•d)。 3．抗感染 有感染灶时用青霉素 10—14天。 4．对症治疗 (1)利尿：经控制水盐人量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪 1～2mg／(kg•d)，分 2～3次口服。 无效时需用呋噻米，口服剂量 2～5mg／(kg•d)，注射剂量 1—2mS／(k8•次)，每日 1～2次， 静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。 (2)降压：凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。①硝苯地平： 系钙通道阻滞剂。开始剂量为 0．25mg／(kg•d)，最大剂量 1mg／(kg•d)，分三次口服。在 成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。②卡托普利：系血管紧 张素转换酶抑制剂。初始剂量为 0．3～0．5mg／(kg•d)，最大剂量 5—6mg／(kg，d)，分 3 次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。 5．严重循环充血的治疗 (1)矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。 (2)表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5—20mg 加入 5％葡萄糖液 100ml 中，以 1μg／(kg•min)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超 过 8μg／kg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。 (3)对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。 6．高血压脑病的治疗 原则为选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。 有惊厥者应及时止痉。 9、化脑与结脑的脑脊液鉴别点 答：化脑：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×106／L，分类以中性粒细胞为主，涂片 或培养可找到致病菌，但治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典型，单凭脑脊液检查有时难与结 脑鉴别，应结合病史、临床表现及其它检查综合分析。 结脑： 脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色， 静置 12~24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，结核杆菌检出 率较高。白细胞数多为 50×106/L一 500×106／L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑 膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106／L，其中 1／3病例分类以中性粒细胞为 主。糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。蛋白量增高，一般多为 1．0～3．0g／L，椎管 阻塞时可高达 40~50g／L。 1、 新生儿糖速公式：糖浓度 X液体速度（毫升/小时）/体重（千克）X6 举例：一个体重为 3公斤的新生儿，用 10%的糖，液体速度 10ml/h，则糖速为：（10X10） /3X6=5.5mg/min.kg，注意，在以上公式中代数字的时候，所有单位、百分号一律省去。 这是一个便捷公式。因为新生儿的糖速规定是很严格的，所谓糖速，就是单位时间内新 生儿获得葡萄糖的量，单位一般用 mg/min.kg，一般来说，维持足月儿的糖速在 6~8mg/min.kg,早产儿 4~6mg/min.kg 为宜。且体重轻，胎龄小的新生儿，最初几天尽量 不要用高糖，因为其血糖波动太大会对大脑造成不可逆的损伤。 2、多巴胺持续静脉滴注的公式：由于多巴胺血液半衰期短（3~5分钟），所以要持续静 滴，一般按每分钟每公斤体重 2~3微克进。公式如下：公斤体重 X（2~3微克）X6/液体 速度，举例，一个 3公斤的新生儿，液体速度 3ml/h,如果要多巴胺持续静滴，则多巴胺 需要量：（3X3X6）/3=18mg，注意：这个 18 毫克是 100 毫升糖水中要加的毫克数哦， 但是你液体速度只有 3ml/h，100ml/3=33.333……个小时了！而我只要持续 12小时静滴， 怎么办？很简单，12小时，3ml/h，那么总量只有 36毫升，利用比例，18mg:100ml=x:32ml 算出 x=5.76mg.即，在 36 毫升糖水中加 5.76 毫克的多巴胺，就可以达到以 3 个微克每 公斤每分钟，持续静滴 12 个小时的目的。如果要加多巴酚丁胺，那么多巴酚丁胺的剂 量是所算出多巴胺剂量的一半。 谈阿齐霉素序贯治疗支原体肺炎临床疗效 肺炎支原体是一种大小介于细菌和病毒之间的致病微生物，含有 DNA和 RNA，无细胞壁， 当MP感染机体之后，机体可产生相应的自身抗体，并形成免疫复合物，引起靶器官病变， 从而出现肺外相应器官组织病变。肺炎支原体感染是小儿肺炎最常见的病因之一，多见于学 龄儿童，在我国支原体肺炎占小儿肺炎 20%左右 ［2］ ，在流行期间可达 30%～50%，该 病广泛分布于世界各地，常年散发。临床上治疗首选大环内酯类抗生素，其抗菌机制是与细 菌核糖体形成可逆性结合后阻滞 tRNA的正常移位，从而阻断细菌蛋白质的合成。既往红霉 素为首选，但红霉素静脉滴注后可迅速增强胃和小肠的动力，引起恶心、呕吐、腹痛及腹泻 等消化道症状，并易引起穿刺局部疼痛和静脉炎，而很多肺部炎症患儿本身就有消化道 症 状，且小儿肝、肾功能不健全，长期应用易引起肝、肾功能受损，所以小儿耐受性较差。并 且，支原体肺炎病程长，易复发，长时间输液治疗，增加患儿痛苦，使其不易接受，且需要 较高的医疗条件和费用，常导致家长自行停药，因疗程不足而致复发 ［3］。阿奇霉素是新 一代大环内酯类抗菌药物，是在红霉素结构基础上经 Beckman重排、扩环、还原和 N-甲基 化等反应，以氮原子取代 ga 位置上的甲基制得的第一个十五元环大环内酯类抗生素，不易 发生分子内环化，因此胃肠道症状轻 ［4］ ，药物半衰期长达 70h，血药浓度高，体内分 布广泛，组织渗透性强，炎症部位的浓度较非炎症部位浓度高，疗程短，使用方便。本研究 采用早期静脉滴注阿齐霉素，使其血清浓度迅速升高至有效血浓度，以控制可能存在的支原 体血症，症状改善后改用其口服制剂，维持治疗，应用足疗程，这种用药方式称作抗生素序 贯治疗。此方法取得良好的临床效果，由于肺炎患儿早期症状重，病原体大量存在，此时静 脉给药可使感染部位较快地获得有效药物浓度，并迅速杀灭病原体，使患儿临床症状在短期 内明显改善之后改为口服治疗，其方法安全、有效，副作用少，在保证足够疗程用药的同时 减少长时间静脉输液造成的毒副作用以及给患儿造成的痛苦，减少患儿留院时间，降低院内 感染机会，减低费用，尤其适合支原体肺炎的轻、中型。此外，阿齐霉素作为新一代大环内 酯类抗生素，其抗菌谱广，对支原体肺炎疗效特佳，又因其在体内主要以原形经粪（约占 50%）及尿（约占 12%）排除，对肝、肾无明显损害，改口服后每日 1次，1周只服 3d，符 合其药代动力学及药效学要求，简单易行，患儿容易接受。本研究还表明，阿齐霉素序贯治 疗小儿支原体肺炎，其治愈率与持续静脉滴注方法差异 无显著性，但医疗费用明显降低， 有利于节约医疗资源，且副作用少，给患儿造成痛苦小等优点，值得临床推广应用。 儿科临床真正实用常用药物剂量这部分药物是我们临床工作中经常用到的,因此是非常实用 的.这部分剂量也是三甲医院中真正的用法,大家可以完全放心的参考应用.以后我还会把摘 抄的部分常见病的应用医嘱发出来给大家一起学习. 甘露醇 3---5ML/KG/次 新生儿 3ML/KG/次 SB 5ML/KG 新生儿 2---3ML/KG 10%GS-GA 2ML/KG 头孢类抗生素一般用 50--100MG/KG 我们一般用 100MG/KG大家可以选用. 非那根 1MG/KG/次 25%硫酸镁 0.3ML/KG /天 安定针 0.3---0.5MG/KG im 0.1---0.3mg/kg iv 阿托品 0.02---0.03mg/kg.次 西地兰 30---40ug/kg(2岁以下儿) 20---30ug/kg(2岁以上儿) 这是指饱和量, 具体用法以后再讲. 地塞米松 0.1---0.3mg/kg.日 氨茶硷 2---4mg/kg.次 一般我们用 3mg/kg iv bid 胞二磷 足月的可以用 0.25/次或 0.125/次 10%氯化钾 0.22g/kg 立其丁 0.3---0.5mg/kg (有鼻塞的副作用) 鲁米那纳 镇静用 5mg/kg 催眠用 6---7mg/kg 癫痫解痉 8---10mg/kg 速尿 1mg/kg.日 东莨菪硷 7---10ug/kg. 日 多巴胺 5---10ug/kg.分 多巴酚丁胺 2.5---10ug/.min 更昔洛韦 5---10mg/kg 654-2 0.1---0.3mg/kg 抗休克 0.5mg/kg 氯霉素 25--50mg/kg 丙戊酸钠 30---40mg/kg 阿其霉素 10mg/kg 西米替丁 20---40mg/kg. ivdrip 胃复安针 0.2---0.3mg/kg.日 iv 片 0.1mg/kg tid 马叮啉 0.2---0.3mg/kg tid 西沙比利 0.1---0.2mg/kg bid 丹参 0.1---0.3ml/kg 川芎秦 8---10mg/kg 布洛分 5---10mg/kg tid 扑尔敏片 0.35mg/kg/ 天 地高辛 0.05---0.06mg/kg(2岁以下) 0.03---0.05mg/kg(2岁以上) 赖氨匹林 20mg/kg iv 止血敏 0.125---0.25/kg 安络血 1.25---2.5mg/kg tid (<5岁) 2.5---5mg/kg tid (>5岁) 洛贝林 1---3mg/kg iv或 im 回苏灵 0.1---0.2mg/kg im 或加糖稀释后 iv 可拉明 6个月 0.075g/次 1岁 0.125g/次 4---7岁 0.175g/次 >7 岁 0.25---0.5g/次 付肾素 0.1ml/kg/次 潘生丁 5mg/kg tid 卡托普利 0.5---5mg/kg.d 分 3次 颠茄合剂 0.2ml/kg. 次 tid 新斯的明 0.01---0.02mg/kg.次 白蛋白 1g/kg 新鲜血浆 5---10ml/kg 706代血浆 60---80ml/kg 1:毛细支气管炎一例. 患儿张世男,男.6个月.体重 9公斤. 主诉:咳嗽,大便稀 7天,喘憋 5天. PE:T 38.6C 口唇微绀 三凹证 + 双肺满布哮鸣音,心律 120次 X光片示:肺炎 长期医嘱: 10%GS 100ml 头胞派酮舒巴坦 1.0 ivdrip qd 10%GS 100ml 炎琥宁 80 mg irdrip qd 更昔洛韦 50mg ivdrip qd 10%GS 30ml 氨茶碱 30mg 氟美松 1mg ivdrip bid 临时医嘱: 10%GS 100ml 5%SB 40ml 10%氯化甲 3ml ivdrip st (纠正酸中毒) 5%GNS 150ml 10%GS-GA 10 ml vitc 0.5 vitb6 0.2 654-2 1.5mg ivdrip st vitk1 10mg iv st (预 防头胞派酮引起出血的副作用) 安痛定 0.8ml im st 氟美松 2mg im st 干扰素 100万 U im st (可以连用三天,但 应该注意有引起发烧的副作用) 过敏性紫癜(腹型) 患儿张 XX,女,7岁,体重 21kg. 因"皮肤紫癜,腹痛 2天"入院.伴腹痛,黑便,呕吐.PE:臀部及双下肢见鲜红色斑丘疹,高出皮 肤,压之不褪色,腹软,脐周压痛.余(----). 初步诊疗计划: 1.休息,暂禁饮食. 2.抗生素防止感染. 3.止血,脱敏对症处理. 4.完善辅助检查. 医嘱: NS 100ml 阿奇霉素 0.2 654-2 5mg vitB6 0.1 ivdrip qd 10%GS 250ml 西咪替 丁 0.3 iv drip qd 10%GS 250ML vitc 2.0 止血 敏 0.25 地塞米松 4 mg 10%GS-GA 20ml ivdrip qd 扑尔敏片 4mg bid vitp 20mg tid 安洛血 2.5mg tid 该病号第二天就腹痛停止了,共住院 7天.紫癜消失后逐渐减量地塞米松 后带口服药出院.. 患儿刘 XX,男,5岁,体重 20公斤. 因"流清涕,轻咳 5天"入院.门诊听诊时闻及频发早搏,行心肌酶及心电图检查后入院. PE:T 37.2 双肺呼吸音粗,心脏频发早搏,心音低钝.余(---). 辅助检查:心肌酶:AST 43IU/L CK 141IU/L LDH 290IU/L HBDH 245IU/L CK--MB 21IU/L 初步诊疗计划: 1.卧床休息. 2.抗感染. 3.营养心肌,纠正心律失常. 4.对症处理,完善检查. 医嘱: NS 100ml 青霉素 320万 U 病毒 唑 0.2 ivdrip qd 10%GS 100ml 头孢派 酮 2.0 ivdrip qd 10%GS 100ml 生 脉 20ml ivdrip qd 10%GS 250ml vitc 2.0 vitB6 0.1 ATP 40mg COA 100U 胰岛素 6U (每 1U胰岛素对抗 4g糖) 10%氯化 钾 5ml ivdrip qd (极化液) 口服药物: vitB1 10mg tid vitE胶丸 0.1 qd 辅酶 Q10 10mg bid 该患者共住院 18天,复查心肌酶正常,早搏减少但没有完全消失.瞩注意休息,按时服药后带 药出院. 支气管肺炎 患儿葛 XX,男,9个月,体重 9公斤. 因"咳嗽 6天"入院.无发热,腹泻. 查体:双肺闻及中等水泡音及少量干罗音. X线示:支气管肺炎 医嘱: 5%GNS 100ml 头孢派 酮 0.9 ivdrip qd 10%GS 100ml 苯唑西 林 0.9 ivdrip qd 10%GS 100ml 炎唬宁 80mg 病毒 唑 0.1 ivdrip qd 10%GS 50ml vitc 1.0 vitB6 0.1 10%GS-ca 10ml ivdrip qd 支气管肺炎并心肌损害 癫痫 患儿张 XX ,男,4个月,体重 8.6公斤. 因"咳嗽伴反复抽风 10天加重伴喘憋 2天"入院. 查体:T 37.1 P 108次/分 R 38次/分 呼吸急促,双肺呼吸音粗,肺底闻及中小水泡音,心音低钝无杂音.余(--) 辅助检查:X线支气管肺炎.心肌酶各项指标均高,心电图 T波有改变,心动过速.脑电图中度 异常. 医嘱: 10%GS 50ML 苯唑西 林 0.75 ivdri p qd 5%GNS 100ml vitc 0.5 ATP 20mg coA 50U 691 0.1 10%GS-ca 10ml 10%氯化钾 3ml vitB6 50mg ivdrip qd 10%GS 30ml 细辛 脑 2ml ivdrip qd 10%GS 10ml 氨茶 碱 25mg i v bid 10%GS 50ml 头孢派酮舒巴坦 1.0 ivdrip qd 10%GS 50ml 黄 芪 10ml ivdrip qd 患儿肖 XX,男,1岁,体重 9kg.