临床抗菌药物的不合理应用--赵守松

null临床抗菌药物的不合理应用临床抗菌药物的不合理应用蚌埠医学院第一附院 感染病科 赵守松null 抗菌素的应用挽救了无数感染性疾病患者的生命。 但我们应清醒的看到 抗菌素不的使用使新的感染、耐药菌感染、难治性感染越来越常见null 不合理使用、滥用抗生素的后果 招致细菌耐药菌株的产生 使患者发生耐药菌株的感染 给患者带来与抗菌素使用相关的不良事件 造成医疗物资浪费nullnullnullnull 不合理使用、滥用抗生素的后果 招致细菌耐药菌株的产生 使患者发生耐药菌株的感染 给患者带来与抗菌素使用相关的不良事件 造成医疗物资浪费温州地区128例聋人致聋原因 温州地区128例聋人致聋原因 先天性聋32例(25.0%) 药源性聋60例(46.9%) 高热致聋8例(6.3%) 手术或外伤致聋2例(1.6%) 不明原因后天性聋26例(20.3%) 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11（3） 药源性耳聋的原因药源性耳聋的原因氨基糖甙类抗生素(90%) 其他药物6例(10%) 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11（3） 临床常见不合理应用情况临床常见不合理应用情况给药方法不当给药方法不当例⒈例⒈５％GS 250ml~500ml+青霉素480万单位 静滴，每天一次 0.9%NS 20 ml+青霉素240万单位 静注 每天三次 存在问题存在问题 青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类、克林和万古霉素等都是时间依赖性杀菌剂 此类抗菌素应根据半衰期多次给药null PK/PD参数与临床疗效关系 时间依赖杀菌剂 在MIC4 - 5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数 当血浓度低于MIC时，细菌迅速繁殖。null 血浓度时间（t）MICCmaxAUC（effect）AUC0~24 AUC=药时曲线下面积，Cmax =血浆药物浓度峰值， MIC=最小抑菌浓度T>MIC选择合理的用药间隔时间选择合理的用药间隔时间药物在体内经4-5个半衰期后基本清除 故半衰期<2h者，至少应g6h 半衰期=2h者,q8h-q12h 长达6-8h者，可每日一次给药即可 存在问题存在问题 选择的溶媒不当 葡萄糖对青霉素的水解有催化作用，随葡萄糖浓度增加，青霉素的分解加速 宜用0.9%的氯化钠注射液，稳定性好 存在问题存在问题静脉给药方法不当 青霉素较大剂量快速输入可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉痉挛、昏迷及严重精神症状(即青霉素脑病)，虽然发生率较小，但后果严重。例2.例2.0.9%NS250ml + 丁胺卡那霉素 0.4克 静滴，每天二次PK/PD参数与临床疗效关系PK/PD参数与临床疗效关系浓度依赖性抗菌素 喹诺酮类、氨基糖甙类 此类药物的抗菌效果与血液中药物浓度有关 随着药物浓度的增加，其抗菌作用增强，PAE也进一步延长 抗生素后效应(PAE) 抗生素后效应(PAE) 是指细菌短暂接触抗生素后，虽然抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度以下（MIC）或已消失后，对微生物作用依然持续一定时间 null 血浓度时间（t）MICCmaxAUC0~24Cmax与抗菌效果及PAE密切相关 CmaxPK/PD参数与临床疗效关系PK/PD参数与临床疗效关系氨基糖甙类 目前推荐的方法：较大的剂量、较长的间隔时间，其优点： — 降低药物的肾毒性和耳毒性 — 每日一次大剂量给药，可使血中形成较高的Cmax，可保证最大药效 — 此类抗生素的PAE对浓度有明显依赖性氨基糖苷类耳、肾毒性 氨基糖苷类耳、肾毒性 此类药物具有首次接触效应、PAE和剂量依赖性，疗效与血药浓度的峰值相关 耳、肾毒性与持续较高的谷浓度相关，1次/d给药，可使血药浓度明显升高，谷浓度显著下降，既可提高疗效，又可降低耳毒性、肾毒性。 国外医学抗生素分册，2003，24(6) null每天一次给药每天二次给药联合用药不合理联合用药不合理抗生素联合应用可产生以下结果抗生素联合应用可产生以下结果协同，增强抗感染效果 拮抗，降低抗感染效果 无关，同时可增加毒性反应联合应用的目地联合应用的目地 发挥抗菌素的协同作用，以增强疗效 延迟或减少耐药菌的产生 减少抗菌药物的剂量，避免毒性反应感染病的合理用药，人民卫生出版社，2004：1156 时珍国医国药，2006，17（3）：463~464例1.例1. 丁胺卡那霉素0.6克与庆大霉素24万单位联合静脉应用 青霉素480万单位与氨苄青霉素8.0克联合静脉应用存在问题存在问题同类药物联用可能会导致毒性叠加 两者作用位点相同，会导致竞争性抑制，从而降低抗菌素效果同类的抗生素最好不要联用同类的抗生素最好不要联用例2.例2.阿奇霉素与林可霉素类联合应用 氯霉素与阿奇霉素等大环内酯类抗生素联用null抗菌素作用机制（多粘菌素）（喹酮类）氯 大 林存在问题存在问题林可霉素类、氯霉素类、大环内酯类都是快速抑菌剂 均作用于细菌核糖体的50s亚单位 三者中任二者联用会产生竞争性抑制作用位点相近的抗生素最好 不能联用作用位点相近的抗生素最好 不能联用例3.例3.阿莫西林合用林可霉素 头孢菌素类合用氯霉素 青霉素类合用阿奇霉素 存在问题存在问题快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂合用会明显降低杀菌剂的杀菌作用 林可霉素类、大环内酯类和氯霉素类均为快速抑菌剂 繁殖期杀菌剂不能与快速抑菌剂 联合使用繁殖期杀菌剂不能与快速抑菌剂 联合使用如果两类药必须联合如果两类药必须联合应先使用繁殖期杀菌剂，最后使用快速抑菌剂 研究明，这种使用方法可部分降低快速抑菌剂对繁殖期杀菌剂的影响例4.例4.头孢唑啉与丁胺卡那霉素联合使用 两性霉素B与庆大霉素联合使用肾毒性药物不能与肾排泄的药 联合应用肾毒性药物不能与肾排泄的药 联合应用例5.例5.利福平与氯霉素联合使用 酯化红霉素与喹诺酮类药物联合使用具有肝毒性的药物不能与肝代谢的药物联合使用具有肝毒性的药物不能与肝代谢的药物联合使用联合用药注意事项联合用药注意事项联合用药仅适用于少数情况 一般用二联即可，三联、四联并无必要，陡增不良反应的发生率抗菌药物临床应用指导原则，中国中医药出版社，2004：132下列药物联用可增强抗菌作用下列药物联用可增强抗菌作用繁殖期杀菌药与静止期杀菌药 繁殖期杀菌药有： β内酰胺类抗生素、糖肽类 静止期杀菌药：氨基糖肽类、多粘菌素类 β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合应用 如：舒普深(舒巴坦＋头孢哌酮 )、可赛舒(舒巴坦＋头孢三嗪 )、新治菌（舒巴坦＋头孢噻肟钠 ） 频繁的更换抗生素频繁的更换抗生素null抗菌素的疗效有一个周期问题，一般要用3~5天才能起效 如果使用某种抗菌素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间用药次数与用量不足 此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素，也可影响抗菌素的疗效null频繁更换药物会造成用药混乱，从而伤害身体 况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药，因此，通过药敏试验选用抗菌药物，尽可能少的更换。 存在问题存在问题易导致细菌耐药和交叉耐药 不利于病情的观察 易引起药物相关的不良反应如果用药超过72~96小时仍无明显效果，可考虑换药如果用药超过72~96小时仍无明显效果，可考虑换药一些特殊的感染需要更长的时间观察才能考虑更换药物一些特殊的感染需要更长的时间观察才能考虑更换药物预防用药不规范预防用药不规范存在问题存在问题有些疾病不需要使用抗生素预防 如：急性病毒性上呼吸道感染 有些无菌手术使用抗生素预防 例：甲状腺、疝、乳腺、大隐静脉曲张 围手术期抗生素预防的使用方法不当2000年和2004年北京友谊医院手术患者抗生素使用调查2000年和2004年北京友谊医院手术患者抗生素使用调查 2000年和2004年手术患者抗生素的使用率均为100% 2000年178例手术患者中清洁手术74例，余为清洁-污染手术或污染手术等 2004年手术患者中清洁手术80例，其余同上。首都医科大学学报，2006，27（2）：179~1822000年和2004年北京友谊医院手术患者抗生素使用调查2000年和2004年北京友谊医院手术患者抗生素使用调查2000年术前<2小时用抗生素者为2.2%术后用抗生素＞3天者为80.9% 2004年术前<2小时用抗生素者为8.7%术后用抗生素＞3天者为73.3% 首都医科大学学报，2006，27（2）：179~182存在问题存在问题清洁手术只有在下列情况下考虑使用 手术范围大、时间长(＞2 小时） 手术涉及重要脏器，异物植入 高龄或免疫缺陷等等预防给药方法预防给药方法 预防性给药的最佳方法 在术前半小时– 2小时给药，或麻醉开始时给药。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时 个别可延长至48小时。 卫生部最新颁布的【抗菌素药物临床应用指导原则】抗感染药物临床应用 中的若干误区抗感染药物临床应用 中的若干误区null认 为 新药比老药好，贵重药比便宜药好，进口药比国产药好 例如：认为对于所有的感染病人第三、四代头孢菌素的作用都优于第一、二代头孢菌素 老药经过较长时间的临床实践的考验，疗效较为确切，安全性较为可靠 null 三代头孢菌素作为治疗 “社区获得性肺炎”的首选药物 社区获得性肺炎的致病原主要是G+球菌（肺炎链菌）和非典型病原体（如支原体、衣原体和军团菌），第三代头孢菌素的作用并不强 当一种药物疗效不好时，同类药物之间的更换当一种药物疗效不好时，同类药物之间的更换 第三代头孢菌素之间存在交叉耐药性，当某种第三代头孢菌素无效时，再应用其他第三代头孢菌素往往也无效 喹诺酮类药物的不合理应用喹诺酮类药物的不合理应用用于儿童、孕妇和哺乳期妇女 作为一线抗结核病药物 与氨茶碱、咖啡因和口服抗凝药(华法令等)同时应用碳青霉烯类药物的不合理应用碳青霉烯类药物的不合理应用仅在无药可用时才想到应用这类药物 尤其是怀疑存在产超广谱酶（ESBLs）细菌引起的感染时，应当及时应用以便挽救病人生命碳青霉烯类药物的不合理应用碳青霉烯类药物的不合理应用只会用不会停，二重感染多见 当成是万能药，只要是治疗不好的感染便使用此类药物 null