晚期胃癌外科治疗的理念与问题

7 ●专笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第5期 基金项目：北京医药产品和技术重大项目培育研究（Z101107050210027） 通讯作者：李子禹 Email: ligregory369@hotmail.com 晚期胃癌外科治疗的理念与问题 李子禹（北京大学肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所 胃肠肿瘤外科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部 重点实验室，北京 100142） 近年来关于早期胃癌的诊治、进展期胃癌 的根治性手术及辅助放化疗等方面取得了一些进 展和共识，但在晚期胃癌的治疗方面没有大的起 色，即便有些新的治疗观点也仅限于试验阶段， 尚无统一的治疗。在新版的美国国立综合癌 症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）胃癌指南中将胃癌远处转移列为Ⅳ期的 惟一指标，只要胃癌患者发现远处转移（肝、腹 膜、肺、脑等）即属Ⅳ期，即晚期胃癌；现指南 中对出现并发症（胃癌梗阻、出血、穿孔等）的 患者建议仅进行姑息性处理，如单纯肿瘤切除、 放置支架、短路手术等；而无并发症者只建议进 行放化疗及靶向治疗，不主张对有转移的晚期胃 癌患者进行原发灶及转移灶的切除手术，更不主 张行淋巴结清扫术，但这些建议其实尚缺乏足够 的循证医学方面的支持。因此目前在晚期胃癌的 临床实际治疗中的策略也难达统一。在此笔者结 合文献及本单位的一些经验浅析晚期胃癌外科治 疗方面的理念与问题。 关于晚期胃癌外科治疗方面的理念关键在于 治疗的目的与性质，即是简单的姑息治疗还是减 瘤甚或是旨在根治的外科切除。姑息治疗时可选 择的非手术方法有化疗，放疗或支架治疗等，手 术方式包括胃切除及旁路手术等。世界卫生组织 （World Health Organization，WHO）关于姑息治 疗的定义明确为“既不加速死亡也不延长生存、 但能够有效缓解疼痛或其他致使患者痛苦的症状 的干预手段”。因此在选择姑息治疗时应以解决 症状为主要目的，尽量选择创伤小的干预方式进 行，如消化道梗阻能以支架治疗解决就不考虑旁 路手术，避免因治疗带来患者的风险增加及生活 质量的恶化。然而对于有明显梗阻或出血等症状 的晚期胃癌患者进行外科干预治疗是大家容易认 可的，但对于无明显症状的晚期患者，外科治疗 是否必要尚存有争议。此时采取的非根治性外科 治疗往往属于积极的外科治疗，进行胃切除术而 非旁路手术或支架治疗等，旨在延长患者生存 期。既往的一些回顾性研究的结果支持这种理念 但同时也显示出手术相关的高并发症率和死亡率[1,2]。 而近年来受到晚期大肠癌及大肠癌肝转移治疗模 式进展的影响，大家对于晚期胃癌的治疗也注入 了更多的期待。当前晚期胃癌外科治疗研究的热 点集中在胃癌伴远处脏器转移（肝转移为最多 见）和胃癌伴腹腔转移的综合治疗中。 1　胃癌肝转移（gastric cancer with liver metastasis，GCLM） 能否通过积极外科治疗获益，原发胃肿瘤 及肝转移灶的处理方法以及围术期治疗等方面均 尚无定论。但汇总文献报道可以得到以下一些提 示。 （1）GCLM患者的总体发生率25%～40%，5 年生存率低于10%，预后不佳。 （2）同时性肝转移和异时性肝转移患者生存 8 ●专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第5期 率方面无显著差异；但近期有研究提示胃癌单发 肝转移及异时性肝转移手术治疗的预后更佳[3]。 （3）肝转移灶切除的确切疗效尚未明确， 继往研究认为GCLM在下述情况下可考虑“根治 性”手术[3]：①无腹腔种植或其他肝外转移；②胃 癌原发灶具备D2切除的可能；③肝转移灶技术上 可行安全R0切除。甚至有研究认为肝转移灶切除 是某些GCLM患者获得长期存活的惟一机会[4]。 （4）肝转移灶数目是外科治疗最重要的预后 因素，单发肝转移患者是手术切除的最适宜人群[5,6]。 （5）原发灶切除在胃癌和大肠癌肝转移的患 者中被证实有效[7]；具体结论尚待进一步证实。 （6）围术期化疗可能有益，胃切除和不完全 肝转移灶切除减瘤术后HAI化疗可能有益，射频等 治疗也可考虑应用于适合患者的适合状况下[8]；早 期发现明确肝转移是胃癌预后的关键保证，基于 个体患者的临床病理特征应进行多学科讨论以制 定合理的治疗策略[9]。 目前的证据提示外科手术在GCLM的多学科 综合治疗中仍具有重要地位。无论同时性肝转 移还是异时性肝转移，积极的外科治疗是部分 GCLM患者获得长期存活的惟一机会。如何筛选 患者及与其他治疗方法结合是今后研究的重点。 胃癌的血行转移-肺转移率约16%，系统化疗的中 位生存期6个月，5年生存率仅2%。最近也有综述 提示在高度选择的胃癌肺转移患者中切除转移灶 可获得长期生存，对于经历一段无病进展期后发 生的小的、孤立的肺转移应考虑积极外科治疗[10]。 2　胃癌腹膜转移 除了血行转移外，胃癌可沿腹腔内面播散 被称之为腹膜转移（peritoneal carcinomatosis， PC）。PC在胃癌患者的复发和转移中最为常见， 在进行根治切除术后的胃癌患者中发生率达到 5%～20%[11]。目前一致认为胃癌并PC无法治愈， 预后非常差，估计中位生存时间1～3个月。尽管 近10年来系统化疗及新的靶向治疗的进步将转移 性胃癌的中位生存时间提高至7～10个月，但在 胃癌并PC患者的报道中尚无大宗Ⅲ期研究证实 任何一种可以获益。通常也认为一旦胃癌并 PC的诊断成立，手术治疗没有益处。在过去20年 来一种新的治疗PC的方法出现了，即减瘤手术 （cytoreductive surgery，CRS）联合腹膜切除及 围术期腹腔化疗，包括腹腔热灌注化疗（heated intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。理论上 CRS可以去除肉眼可见病灶，腹腔化疗可治疗残 存微小病灶旨在获得根治效果。现其已被认为是 例如腹腔黏液假瘤，腹腔间皮瘤等疾病的标准治 疗方式，且可显著改善可切除大肠癌并PC患者 的生存，但对于晚期胃癌的作用尚不清楚。近些 年来关于此方面的研究越来越多，近来的一篇综 述提示CRS＋HIPEC治疗胃癌并PC的总体中位 生存时间7.9个月，而获完全减瘤、评分达到0/1 的患者可提高至15个月，但术后30天的死亡率达 4.8%[12]。现有的证据仅能说明CRS联合HIPEC对于 可以获得完全切除的胃癌并PC患者是有效的。在 经验丰富的治疗中心通过仔细的患者选择和经验 的积累，CRS联合HIPEC最终可能会成为选择后胃 癌并PC患者的可接受的治疗策略。 一项命名为GYMSSA旨在比较晚期胃癌积极 手术（原发灶切除＋转移灶切除）联合化疗与单 纯系统化疗疗效的前瞻性研究正在展开[13]。作为 一项前瞻性Ⅲ期临床试验，GYMSSA将有助于进 一步明确积极手术联合HIPEC和系统化疗是否有 益于晚期胃癌患者。 综上所述，外科治疗目前在晚期胃癌的治疗 中仍具有不可忽视的作用，对于部分患者不仅能 够改善生活质量，还可以有效的延长生存期。外 科治疗手段本身的进展也为晚期胃癌的诊治带来 影响，如腹腔镜在进展期胃癌分期检查中的作用 已逐渐得到大家认可，另外其也可以应用于一些 姑息治疗中发挥微创的优势。我单位现常规应用 腹腔镜进行进展期胃癌分期诊断，同时对于探查 发现腹腔转移的患者腹腔镜下进行HIPEC、后续 系统化疗的临床研究，争取积极手术机会以期改 善患者的预后。值得注意的是我们需充分认识到 医学发展现状下，这些疗效是建立在综合治疗的 基础上；当我们对晚期胃癌患者进行治疗，特别 是要进行一些试验性治疗时，一定要遵循循证医 9 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第5期 学原则在多学科协作下仔细选择。 参考文献 [1] Hartgrink HH, Putter H, Klein Kranenbarg E, et al. 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