常见急症疾病的诊治第5讲动物咬伤

中国临床医生2010年第38卷弟6期(忌455) ，·+斗呻-+-+-+—--、 ：急诊急救： L—+一—+—．—．。一+。．．—√ ChineseJournalForClinicians 常见急症疾病的诊治 第5讲 动物咬伤 许怀瑾 (首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京100730) 中图分类号：R646 文献标识码：C 文章编号：1008—1089(2010)06—0055—03 doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2010．06．023 蛇虫咬伤并不少见，尤其在夏秋季节。最多见 的有蛇、蝎子、黄蜂、蜈蚣。这些蛇虫都含毒，咬后处 理不当，可致人死亡。 1毒蛇咬伤 1．1 概述蛇咬伤可分无毒蛇咬伤和有毒蛇咬伤。 无毒蛇无毒牙，有毒蛇有毒牙。无毒蛇咬伤，局部有 1排以上细牙痕，除局部伤口外，无全身中毒症状； 有毒蛇咬伤，有1对或l～4个大而深的牙痕，局部 和全身中毒症状严重，可致人死亡。 据说，全世界已知毒蛇有500余种，我国毒蛇有 40余种。但对人体危害较大，经常伤害人体的毒蛇 约有10种。它们是眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环 蛇、蝰蛇、蝮蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等。这 些蛇多分布在长江以南的广大地区。毒蛇咬伤多发 生在夏秋两季，咬伤部位多在四肢末端，即腕、踝以 下部位。 1．2临床表现人被毒蛇咬着时，蛇毒从毒牙排人 人体，引起人体局部和全身中毒。根据毒蛇的种类， 和排出毒素的成分不同，可产生不同的中毒表现。 毒素有神经毒、血液毒、混合毒3种。 1．2．1神经毒见于银环蛇、金环蛇、海蛇咬伤。毒 素吸收快，但病情发展缓慢，局部症状轻，故易被忽 视，一旦出现症状，则病情已较危重。其中毒特点 为：①病人仅感局部伤71处有些麻痒感，不红、不肿、 也不痛。②但在被咬伤后l一3小时，病人即出现全 身中毒症状。出现头昏、目眩、恶心、呕吐、乏力、步 态不稳、视物模糊、眼睑下垂、嗜睡、声音嘶哑、张口 及吞咽困难。③严重者可出现全身瘫痪、呼吸困难、 紫绀、惊厥、昏迷、血压下降、休克。 1．2．2血液毒见于蝰蛇、竹叶青、五步蛇、烙铁头 等咬伤。毒素含有心脏毒、细胞毒、出血毒等、特点 是局部症状重，全身中毒症状明显，发病急。其中毒 特点为：①局部肿胀明显，伤口剧痛、流血不止。皮 下瘀斑，水疱、血疱。②局部组织坏死，并迅速向肢 体上端蔓延，附近区域淋巴结肿大。③有胸闷、气 促、心悸、发热、谵妄，烦躁不安。④全身广泛出血， 如咯血、呕血、鼻血、尿血、便血等。⑤严重者可出现 黄疸、尿少、无尿，心律失常、血压下降，循环和肾功 能衰竭。 1．2．3混合毒见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等咬 伤。其毒素中含有神经毒和血液毒。其中毒特点 为：①发病急，全身和局部症状均明显。②局部剧 痛、红肿、水疱、血疱，并向肢体上端迅速蔓延。③皮 下瘀斑，组织坏死，局部淋巴结肿大。④头晕、视物 模糊、复视、眼睑下垂。⑤全身肌肉疼痛、肌肉无力、 牙关紧闭、吞咽困难，颈项强直。⑥心律失常、呼吸 困难、血红蛋白尿、尿少或尿闭。⑦严重者有惊厥、 昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳骤停。 1．3处理①被毒蛇咬伤后，不要慌张、不要跑动， 以免毒液快速流向全身。②立即缚扎伤肢近端，以 阻断毒素向上扩散。可用鞋带、裤带、手帕、绳子等 绑扎伤口近心端，即上端。③手指被咬伤，可扎在指 根。手掌或前臂被咬伤，可扎在肘关节以上。足趾 咬伤扎在趾根部。足或小腿咬伤扎在膝关节下。大 ·55·万方数据 ·急诊急救· (忌456)中国临床医生2010年第38畚第6期 腿被咬伤，可扎在大腿根部。一般绑扎部位距伤I=1 5～lOcm处。④绑扎的目的：在于阻断毒液经静脉、 淋巴管回流，而不妨碍动脉血的供应，与止血的目的 不同，因此绑扎不要太紧，只达到阻断静脉回流即 可，每隔20—30分钟左右放松1次，每次放松l一2 分钟。以免影响血循环引起肢体坏死。待急救处理 结束，或服蛇药半小时后，取去绑扎带。若无条件进 一步处理，则急转院治疗，否则应行清创排毒。⑤清 创排毒：先用肥皂水、清水冲洗伤口周围皮肤，再用 盐水，或1：5000高锰酸钾溶液，反复冲洗伤口，以清 除粘附的毒液。如果伤VI内有毒牙残留，应将其挑 出。以牙痕为中心，作“十”字或“一”字切开，深达 皮下，然后用手，从肢体的近心端向伤口方向，反复 挤压，迫使毒液从伤口排出。边挤压边用清水冲洗。 冲洗挤压排毒须持续20一30分钟。亦可采用吸奶 器、拔火罐等吸出伤口毒液。⑥急救时也可用I=i直 接吸吮，但吸吮者的口腔、嘴唇必须无破损，无龋齿， 以防毒液由破伤伤口进入急救者体内。吸出的毒汁 随即吐掉，然后用清水漱口。⑦吸毒后，伤肢用l： 5000高锰酸钾溶液和双氧水冲洗，取胰蛋白酶 2000～5000U+1％普鲁卡因10—20ral，于伤口周 围，做深达肌肉的浸润注射，以破坏残留的蛇毒。然 后伤口上包以无菌敷料，伤肢下垂。⑧转院再进一 步治疗。 2蜂蜇伤 2．1 概述通常所说的蜂蜇伤，是指蜜蜂和黄蜂蜇 伤。蜂蜇人，主要是它尾端的尾刺。尾刺与毒腺相 通，蜇人时，其将尾刺刺人人体皮下，将蜂毒排人人 体体内，引起人体中毒。蜜蜂的尾刺有逆钩，蜇人 后，尾刺常残留在人体内。蜜蜂的蜂毒，为1种微黄 透明的酸性液，含有组胺、磷脂酶A、透明质酸酶和 卵磷脂酶。黄蜂，又称胡蜂，雄蜂无尾刺，不蜇人，雌 蜂尾部有尾刺，但无逆钩。蜂毒呈碱性，含有组胺、 5·羟色胺、缓激肽和胆碱酯酶。有致溶血、出血和神 经毒作用。中毒反应较蜜蜂为快而且严重。 2．2临床表现蜂蜇伤，可分蜜蜂蜇伤和黄蜂蜇 伤，单蜂蜇伤和群蜂蜇伤，以黄蜂蜇伤和群蜂蜇伤为 严重。成人常在野外作业时受伤，儿童都在玩耍时 蜇伤。 2．2．1局部所见蜂毒中的组胺、5一羟色胺等多种 ·56· 物质，使局部小静脉、毛细血管扩张、通透性增加，导 致局部红肿、发痒和荨麻疹，严重者可导致血压下 降，肺水肿、喉头水肿和休克。 2．2．2特点蜜蜂蜇伤：①单蜂蜇伤，病人仅感头 晕、头痛、全身不适，一般在数小时内消失。②若为 群蜂蜇伤，则可发生严重中毒，病人可出现发热、头 痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、四肢麻木。③严重者还 可出现呼吸困难、呼吸麻痹而死亡。④蜜蜂蜇伤，伤 口内可见到残留尾刺。黄蜂蜇伤：①可引起溶血。 局部伤处有红、肿、热、痛。②重者局部变黑，出现瘀 点，并可发生组织坏死。③全身不适，有头痛、头晕、 恶心呕吐。④胸闷、呼吸困难、呼吸麻痹、死亡。 2．3 处理①立即仔细检查蜇处皮肤，检查有无折 断的毒刺，若有，用镊子把毒刺拔出。②蜜蜂的毒液 为酸性，可用肥皂水，或3％氨水冲洗蜇伤处皮肤， 以中和毒液。③黄蜂毒液为碱性，蜇伤部可用食醋 洗敷。局部可用氟轻松软膏、氢化可的松软膏外用。 ④在野外，可用捣烂的马齿苋敷于蜇处。⑤有全身 症状者，可服抗组胺药物，如扑尔敏、强的松。⑥群 蜂蜇伤，症状严重者，可继发心、肺、肾功能衰竭，因 此，在积极急救的同时，应迅速转有条件的医院 治疗。 j 3蝎子蜇伤 3．1概述蝎子蜇人虽不常见，但它毒性很大，也 可致人死命。我国有2种毒蝎：1种为东北蝎，称错 蝎；另1种为全蝎，又称问荆蝎。蝎子的尾端有一钩 状毒刺，与l对毒腺相通。蜇人时，毒刺刺人人体皮 下，随之毒液注入人体。蝎毒的毒性和作用，与眼镜 蛇毒相似，其中有神经毒、溶血毒、出血毒，对呼吸中 枢有麻痹作用，对心血管有兴奋作用。成人被蜇后， 一般仅出现中毒反应，而儿童被蜇后，可发生呼吸麻 痹。以致使病人死亡。 3．2临床表现蝎子生活在特别干燥和温暖的地 区，白昼隐伏在树皮、碎石下面，或土穴中，夜间出来 觅食。人常在不慎中触及蝎子而被蜇伤。人被蜇伤 后，轻者感头痛、头昏、嗜睡、出汗、畏光、流泪。严重 者，可出现恶心、呕吐、流涎、口、舌肌麻痹、呼吸急 促、脉搏细弱。 3．2．1局部所见局部红肿、灼痛，中央可见蜇伤斑 点，内有残留毒刺钩，皮肤麻木，起水泡，甚至坏死。 万方数据 中国临床医生2010年弟38卷第6期(忌457) ·急诊急救· 儿童中毒，可发生惊厥、昏迷，甚至呼吸、循环衰竭。 3．2．2特点①轻者感头痛、头昏、嗜睡、出汗、畏 光、流泪。②严重者，可出现恶心、呕吐、流涎、口、舌 肌麻痹、呼吸急促、脉搏细弱。③局部红肿、灼痛，中 央可见蜇伤斑点，内有残留毒刺钩，皮肤麻木，起水 疱，甚至坏死。④儿童中毒，可发生惊厥、昏迷，甚至 呼吸、循环衰竭。 3．3处理①基本上同毒蛇咬伤。在蜇伤部的近 心端，用带子扎紧，迅速拔除毒刺。②用弱碱液肥皂 水，或l：5000高锰酸钾溶液，冲洗伤口。③用手挤 压，或用拔火罐吸出毒液。若口腔黏膜无破损，也可 用口吸吮毒液，然后吐掉。④局部用透明质酸酶 2000U，加于1％普鲁卡因20ml内，做伤口周围环形 注射。⑤最后局部涂以眼镜蛇药，或包以无菌敷料， 立刻转院进一步治疗。 4蜈蚣咬伤 4．1概述蜈蚣咬人时，毒液从它头部的l对中空 “爪”中排出，注入人体皮下。蜈蚣越大、毒液越多， 症状越重。其毒液成分，与黄蜂的毒液成分相似，可 引起局部组织过敏和损坏。儿童反应剧烈，可致命。 4．2临床表现蜈蚣咬伤，多是在野外山地、花园、 草地中偶然发生。 4．2．1局部所见人被蜈蚣咬伤后，局部可出现红、 肿、痒、痛。皮肤上可见有1条红线，从伤口一直向上 蔓延，直达区域淋巴结处，引起淋巴管炎、淋巴结肿 大、疼痛和淋巴结炎。严重者，可伴有发热、头痛、眩 晕、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，局部还可发生坏死。 4．2．2特点①人被咬伤后，局部可出现红、肿、痒、 痛。②皮肤可见有1条红线，从伤口蔓延，达区域淋 巴结处，引起淋巴管炎、淋巴结炎。③症状较重者， 可伴有发热、头痛、眩晕、恶心、呕吐、抽搐、昏迷。局 部还可发生坏死。 4．3处理①伤口用碱性液反复冲洗。如肥皂水 或3％氨水，局部冷敷。②可用等量雄黄、枯矾、配 以浓茶或烧酒敷伤口。③症状严重者，可用蛇药片 内服、外敷，并及时转院治疗。 5狗咬伤 5．1概述狗咬伤，可分为普通狗咬伤和疯狗(狂 犬病犬)咬伤。普通狗咬伤，多无生命危险，若被疯 狗或带狂犬病毒的健康狗咬伤，则可引起狂犬病。 狂犬病是1种无药治疗、死亡率高达100％的急性 传染病。因此狗咬伤不能轻视。狂犬病(恐水病) 本是1种动物传染病，自然界里的一些野生动物，如 狐狸、狼、獾、猴、鹿、浣熊、黄鼠狼等，都能感染。家 畜如狗、猫、牛、马、羊、猪、骡、驴等也都能感染。但 是，与人关系最密切的还是狗和猫，因此狗咬伤、猫 抓伤问不在它们的损伤创口，而是发生狂犬病的 问题。应提高警惕。 5．2临床表现狗咬伤并不少见，健康狗咬伤，都 是在玩弄狗时咬伤。疯狗常是狂犬病犬，在狂犬病 兴奋期，突然攻击人时咬伤。不管是普通狗，还是疯 狗咬伤，当时的咬伤伤情都是相同的，其临床表现也 都是一样的。咬伤部位有的深，有的浅，深浅不一。 边缘不齐和不规则的伤口。并可见伤口流血，疼痛， 局部肿胀，无全身症状。因为狂犬病的发作，需有一 定的潜伏期，其潜伏期为10天至1年以上不等，多 数在30～60天之间。其特点为：①咬伤部位深浅不 一，边缘不齐，伤口不规则。②伤口流血，疼痛，局部 肿胀。③无全身症状。因为狂犬病的发作，需有一 定的潜伏期。④潜伏期为lO天到1年以上，多数在 30～60天。 5．3处理因为狂犬病的发作有一定潜伏期，因 此，不论是疯狗咬伤，还是健康狗咬伤，都应按疯狗 咬伤处理。主要措施如下：①立即清洁伤口，清洁伤 口是被狂犬，或正常犬及其他动物咬伤的1琐首要 措施，十分重要，并越早越好，以便杀灭伤口中的病 毒，防止病毒向周围组织扩散。②先用20％肥皂 水，反复冲洗伤口，冲洗时间应在30分钟左右，并要 边冲洗边挤压伤口，将血从伤口挤出，以达到排毒。 ③然后再用50％～70％酒精或白酒冲洗，或用1： 1000的新洁尔灭溶液冲洗，也可用食醋洗擦伤口。 ④如果伤口较深，可用浓硝酸烧灼。如果当时找不 到上述药物，也可直接用大量清水冲洗。⑤清洁伤 口后，敞开伤口，不缝合。⑥伤口清洁后，立即转送 防疫站，注射狂犬疫苗。我国使用的疫苗，是组织培 养吸附疫苗，反应小，比较安全。一般只需在咬伤的 当天、第3天、第7天、第14天、第30天时，各注射 2ml，共5针即可。若咬伤在头部、颈部或伤口较大 较深，还需注射抗狂犬免疫血清。 收稿日期：20lO—04—0l ·57·万方数据 常见急症疾病的诊治第5讲动物咬伤 作者： 许怀瑾 作者单位： 首都医科大学附属北京同仁医院,普外科,北京,100730 刊名： 中国临床医生 英文刊名： CHINESE JOURNAL FOR CLINICIANS 年，卷(期)： 2010,38(6) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zglcys201006023.aspx