升阳除湿法在混合痔术后的应用研究

收稿日期: 2008- 11- 28 作者简介:李敏 ( 1968- ),女,四川武胜人,副主任医师,硕士,研究 方向:肛肠病的中西医结合治疗。 渴、脉弦。 针对高血压晨峰方面的研究证实, 晨峰现象也属于阴 虚阳亢证,如王裕颐等 [ 9]运用 24h动态血压监测观察到,高 血压患者阴虚阳亢组血压呈昼高夜低。故中医治疗高血压 晨峰多采用滋水涵木,平肝潜阳之法,处以杞菊地黄口服液 (六味地黄汤加枸杞、菊花 )。现代药理证明六味地黄丸有 保护血管内皮和协同降血压作用 [ 10] ; 枸杞子 [ 11]有使血压 下降、血糖降低, 调节中枢植物神经的作用;菊花也有降压 的药理作用。有报道说,六味地黄丸 [ 12]提取物对抗在氯仿 诱发的小鼠室颤模型中,有似心得安样作用。可见杞菊地 黄口服液可能通过抑制交感神经系统, 而发挥降低清晨高 血压的作用。 本临床研究也证实, 对照组和治疗组治疗晨峰高血压 效果确切, 对照组有效率为 80. 9% , 治疗组有效率为 95. 3% , 且治疗组较对照组疗效好, 晨峰血压较治疗前显著 降低,说明中西医结合治疗高血压晨峰更优于单纯西药治 疗。但是杞菊地黄丸抑制交感、RAAS系统的激活而发挥 降低清晨高血压的机理, 尚待进一步实验研究论证。 参考文献 [ 1] Kario K, Pickering TG, Um eda Y, et a.l Morn ing surge in b lood pressu re as a pred ictor of s ilent and clin ical cereb rovascu lar d is- ease in elderly hypertens ives: a p rospect ive study [ J] . C ircu la- t ion, 2003, 107( 10) : 1401- 1406. [ 2] Gosse P, Lasserre R, M in ifie C, et a.l B lood p ressu re surge on rising[ J] . H yperten s, 2004, 22 ( 6) : 1113- 1118. 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The resu lts show ed tha t there w as no sign ificant difference in the curative e ffects(P > 0. 05) betw een the two g roups. Ye t, there w as sign ificant (P < 0. 01) w ith the wound hea ling time, the anal fa lling dow n and fullness cases, the ana l pa in cases, the anal 1112 第 27卷 第 5期 2 0 0 9年 5月 中 华 中 医 药 学 刊 CH INESE ARCH IVES OF TRAD IT IONAL CH INESE MED IC INE Vo.l 27 No. 5 M ay 2 0 0 9 中华中医药 1113 学刊 edem a cases and the relapsed cases. It show ed that the therapeutic of ascend lucid yang and remove dampness afte r opera- tion w ith hemo rrhoid can sho rten the wound hea ling tim e, reduce the com plica tions of the opera tion and cut down the re- lapse rate, thus bear ing comparative ly h igher c lin ica l application va lues. Keyw ords: hem orrho id; opera tion; therapeutic of ascend luc id yang and rem ove dampness; application study 我国肛门直肠疾病中痔的发病率占 80. 6% [ 1] ,外剥内 扎术是混合痔最常用的手术方式。但术后患者常出现肛门 坠胀、疼痛、便次增多等脾被湿困、气机升降失调症状,笔者 于 2006年 6月 ) 2007年 6月在混合痔患者术后运用升阳 除湿法遣方用药,取得了满意的临床疗效,现报道如下。 1 临床资料 1. 1 纳入标准 ¹ 符合混合痔的诊断标准 [2] , 经保守治疗无效, 需要 手术治疗的患者; º 年龄在 18岁到 60岁之间。 1. 2 一般资料 治疗组: 70 例, 其中男 30例, 占 43% , 女 40例, 占 57% ;年龄 18~ 60岁, 平均 35. 4岁; 病程 1~ 30年, 其中嵌 顿痔 15例, 占 21%。对照组: 70例, 其中男 36例,占 51% , 女 34例,占 49% ;年龄 20~ 60岁,平均 37. 1岁; 病程 1~ 33 年,其中嵌顿痔 10例, 占 14%。两组病例在年龄、病程及 嵌顿痔所占的比例上无统计学差异 (P > 0. 05)。 1. 3 病例分组 按病人入院顺序随机分成 2组。治疗组用外剥内扎 术,术后运用升阳除湿法遣方用药治疗,对照组单用外剥内 扎术治疗。 2 方 法 外剥内扎术:根据混合痔的类型、痔块的数目和位置, 精心设计,在外痔部分顶端肛缘至齿线的皮肤上作 1~ 3个 V形切口, 钝性剥离痔外静脉丛及皮瓣至齿线稍上, 以大弯 止血钳夹持被剥离的痔外静脉丛、皮瓣及内痔基底部, 7号 丝线行 8字缝扎,剪去 V形切口内的静脉丛及两侧皮瓣, 1 号丝线间断缝合切口。用食指纳入肛中检查肛门松紧度, 若肛门过紧,于 6点位作放射状切口, 或切断部分内括约肌 使肛门松紧适度。术毕肛内放置消炎痛栓 1枚 , 明胶、油 纱、塔形纱布, 宽胶布固定。 2. 1 治疗方法 治疗组:行外剥内扎术, 术后第 1天即开始运用李东垣 升阳除湿法理论遣方用药,加服升阳除湿中药至伤口愈合。 自拟 /升阳除湿汤0基础方:秦艽 15g,苍术 15g,白术 15g,山 药 20g, 炒薏苡仁 20g, 白芍 20g, 防风 6g, 升麻 10g, 当归 10g,泽泻 15g, 神曲 10g,木香 10g,炙甘草 6g。随证加减:肛 门坠胀明显者加槟榔 10g。肛门痛明显者加威灵仙 15g,白 芍加至 30g。肛门瘙痒、潮湿明显者加茯苓 15g, 苦参 10g。 神疲乏力明显者去升麻,加黄芪 15g, 党参 10g。精神抑郁、 排便不爽者去苍术、白术,加柴胡 10g, 枳壳 6g。 对照组:行痔外剥内扎术。 两组患者均术后清淡饮食,合理使用抗生素,换药至愈。 2. 2 统计学处理 采用 V 2检验、u检验。 3 结 果 3. 1 疗效判定标准 [ 3] ( 1)临床疗效标准,痊愈: 症状与体征均消失; 显效: 症 状消失,留有皮赘或内痔黏膜轻度充血, 痔核变小;有效: 症 状和体征均有改善;无效: 症状和体征均无改善。 ( 2)肛门 功能评价标准,正常: 肛门对大便、肠液、肠气的控制正常; 肛门部分失禁:肛门对肠液、肠气、稀便不能控制, 或污染内 裤;肛门完全失禁: 肛门对成形大便不能控制。 ( 3)证候疗 效评定标准,临床痊愈: 中医临床症状、体征消失或基本消 失,证候积分减少\ 95% ;显效: 中医临床症状、体征明显改 善,证候积分减少\ 70% , < 95% ; 有效: 中医临床症状、体 征均有好转,证候积分减少\ 30% , < 70% ; 无效:中医临床 症状、体征均无明显改善, 甚或加重, 证候积分减少不足 30%。注: 计算公式 (尼莫地平法 )为: [ (治疗前积分 -治 疗后积分 ) A治疗前积分 ] @ 100%。 3. 2 复发判定标准 术后随访 1年, 伤口愈合后又出现便血、肛门肿物突出 或伴有疼痛。 3. 3 并发症评分标准 ( 1)疼痛程度评分标准, 0分: 无疼痛; 1分 : 疼痛可忍 受,能正常生活, 睡眠基本不受影响; 2分: 持续疼痛, 睡眠 受干扰,病人主动要求用镇痛药; 3分: 强烈的持续疼痛, 往 往伴有植物神经功能紊乱,睡眠严重受到干扰, 需用镇痛药 治疗。 ( 2)便血的评分标准, 0分: 无出血; 1分: 出血, 手纸 上可见血迹; 2分: 便后滴血 ; 3分: 喷射状出血。 ( 3)肛门 水肿的评分标准, 0分:无水肿; 1分: 轻度水肿 ( < 1 /4肛周 面积 ); 2分:中度水肿 ( 1 /4~ 1 /2肛周面积 ); 3分: 重度水 肿 ( > 1 /2肛周面积 )。 ( 4)肛门坠胀的评分标准, 0分: 无 坠胀; 1分:偶有坠胀或便后坠胀; 2分: 坠胀较重, 每日达 6h; 3分 :持续坠胀、难忍。 3. 4 疗效 两组术后疗效、并发症、伤口愈合时间及术后 1年复发 率分别见表 1~ 5。 表 1 两组疗效比较 组别 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效率 (% ) 治疗组 70 52 16 2 0 100 对照组 70 40 19 11 0 100 注:两组疗效无显著性差异, P > 0. 05。 表 2 两组术后疼痛比较 组别 术后 3天 0分 1分 2分 3分 术后 7天 0分 1分 2分 3分 术后 21天 0分 1分 2分 3分 治疗组 0 46 19 5 33 36 1 0 65Š 5 0 0 对照组 0 43 21 6 35 32 3 0 49 21 0 0 注: 两组术后 21天肛门疼痛有显著性差异, ŠP< 0. 01( V2= 12. 09)。 1113 第 27卷 第 5期 2 0 0 9年 5月 中 华 中 医 药 学 刊 CH INESE ARCH IVES OF TRAD IT IONAL CH INESE MED IC INE Vo.l 27 No. 5 M ay 2 0 0 9 中华中医药 1114 学刊 表 3 两组术后水肿比较 组别 术后 3天 0分 1分 2分 3分 术后 7天 0分 1分 2分 3分 术后 21天 0分 1分 2分 3分 治疗组 31 33 5 1 24 36 9 1 69Š 1 0 0 对照组 38 27 3 2 18 32 13 7 52 17 1 0 注: 两组术后 21天肛门水肿有显著性差异, ŠP < 0. 01( V2= 15. 59)。 表 4 两组术后肛门坠胀比较 组别 术后 3天 0分 1分 2分 3分 术后 7天 0分 1分 2分 3分 术后 21天 0分 1分 2分 3分 治疗组 26 30 12 2 18 34 23 5 63Š 7 0 0 对照组 28 20 19 3 14 31 14 11 34 35 1 0 注: 两组术后 21天肛门坠胀有显著性差异, ŠP < 0. 01( V2= 28. 23)。 表 5 两组术后伤口愈合时间 肛门功能 复发率比较 组别 n 伤口愈合时间 ( d) 肛门功能 正常 部分失禁 完全失禁 复发率 (% ) 治疗组 70 12. 3? 2. 1Š 70 0 0 3( 4. 29) Š 对照组 70 22. 1? 2. 9 70 0 0 16( 22. 86) 注:两组术后伤口愈合时间及术后 1年复发率有显著性差异, 两组术后 肛门功能均正常, ŠP < 0. 01( t= 11. 31) , ŠŠP < 0. 01( V 2= 8. 77)。 4 讨 论 4. 1 痔的形成及病理改变 现代研究表明, 痔是肛垫病理性肥大、移位、脱出。肛 垫发生移位的机制主要是经年累月的排便动作及粪便本身 所致的机械性作用给肛垫造成的损害。在肛垫结构受到损 害的较长过程中肛垫不断地遭受损伤、反复慢性感染,以及 肛垫本身已出现的不正常条件, 再加上很可能存在的各种 炎性因子的作用,使肛垫病变继续加重,直至形成痔。在痔 形成和演变过程中, 诸多因素,如个体因素的遗传、先天性 结缔组织发育不良, 肛管内压增加, 影响静脉回流, 慢性便 秘以及腹泻,排便异常,多次妊娠, 以及人类所特有的直立 位活动等均参与并起作用 [ 4- 5]。新近研究资料表明, 痔与 盆底动力改变有密切关系, 痔患者存在肛门内外括约肌活 动异常、肛提肌和联合纵肌机能障碍、盆底动力障碍、肛管 静息压及肛垫内压力增高 [ 6]。痔组织病理学研究表明 [7] , 痔组织的纤维固定支持结构存在明显的病理学改变, 包括 T re itz肌、结缔组织在内的肛垫固定支持结构的破坏。肌纤 维和结缔组织的病变, 使肛垫移位、回缩能力差, 排便后难 以自行回纳,造成日渐严重的肛垫下移和脱出。由此表明 支持痔组织固定支持结构的破坏是痔形成的重要原因。 4. 2 痔手术的不足 痔手术治疗是通过手术切除所有病变严重的痔组织, 同时尽可能地保留病变不严重的肛垫。但痔手术只是消除 了痔的外在体征,而对痔具体病因未能彻底祛除,使痔形成 和演变的诸多因素未消除, 内在的破坏因素对肛垫固定支 持结构破坏的机制未得到改善, 肛垫的病理损害未能修复, 肛垫会继续下移和脱出而形成痔。 4. 3 升阳除湿法在痔术后的应用 痔虽然表现的症状较为表浅, 但往往是由内脏的病变 所导致的。祖国医学认为痔是肛门部的常见疾病, 常见的 发病因素有风、湿、燥、热、饮食不洁、起居不慎、情志内伤、 房劳过度等,这些因素引起脏腑功能紊乱, 导致气血亏损, 脾胃受伤,运化无力, 升降失常, 湿热内生, 邪毒下注, 积聚 肛门而形成痔 [ 8]。升阳除湿法是李东垣治疗内伤脾胃病 的一个常用的治疗法则。东垣认为脾胃内伤后,功能虚衰, 阳气不能上行,浊阴反有过盛, 水谷不能化生精微而被人体 利用,反而滋生湿浊, 湿胜之病便随之丛生。痔手术患者术 后常出现肛门坠胀、排便不尽感、便次增多、排便费力、排便 不爽、每小便时即欲大便、小便短频、肛门溢液、瘙痒、疼痛、 外翻等脾被湿困、气机升降失调症状, 同时多兼有精神不 振,懒于言语, 气短乏力 , 肠鸣气坠, 形寒怕冷等症状, 为 /阴盛乘阳0的结果。此时若一味淡渗利湿, 利小便, 实大 便,或纯通利大便, 或消炎杀菌, 则效果不佳。针对这种病 理变化, 在痔术后调治阶段, 运用东垣升阳除湿法理论遣方 用药,升发阳气, 祛除湿邪,调理气机的升降, 恢复盆底肌及 肛门括约肌的正常活动,协调盆底动力, 降低肛垫内压及肛 管静息压,从而减少排便动作及粪便本身所致的机械性作 用给肛垫造成的损害,在改善局部症状的同时, 也能调节机 体免疫、神经、内分泌等功能,更加符合生理, 从整体出发, 减轻或消除手术所未能解决的引起痔形成和演变的诸多因 素,恢复肛垫功能, 打断肛垫受损、下移、脱出的链条, 最终 减少术后并发症,防止痔术后复发, 发挥整体疗法优势, 为 临床治疗痔提供一种科学、客观、可靠的治疗方法。 总之 ,肛垫在排便过程中发挥着重要的作用, 从保持肛 垫完整性角度出发,修复、改善或尽可能减少破坏肛垫, 恢 复或接近恢复肛垫功能, 以达到减轻或消除患者症状是治 疗痔的原则 [ 9]。痔术后运用东垣升阳除湿法遣方用药, 升 发阳气,祛除湿邪, 调理气机的升降, 不仅弥补了痔手术的 不足,减轻术后并发症, 消除痔术后不适, 而且从根本上修 复肛垫的病理损害,恢复肛垫功能, 阻止痔的形成, 防止痔 术后复发,值得进一步研究及推广。 参考文献 [ 1] 李春雨,张有生.实用肛门手术学 [M ] .沈阳:辽宁科学技术 出版社, 2005: 95, 118- 122, 134- 135. 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