关于坐骨神经痛的探讨

关于坐骨神经痛的探讨 转载 对于坐骨神经痛的原因，很多的医务工作者将其笼统的归纳在一起，而不去仔细区分其中不同的病因和不同的受累节段，更有甚者，将坐骨神经痛与腰椎间盘突出症不加区别的等同在一起。只要有腰痛伴随下肢的痛、麻感，便将其定为腰椎间盘突出症，以至于患腰椎间盘突出症的人群越来越多。尤其是随着ＣＴ，核磁共振的普及，病人动不动就去做个ＣＴ检查，接着便有很多人被告知腰椎间盘有程度不同的突出。 那么，坐骨神经痛到底是怎么一回事呢？下面，我来做个简单的分析，共同探讨。 坐骨神经它的根来源于腰部４、５节段和骶部１、２、３节段的脊神经前支。由上述５个前支穿过腰大肌，合成骶丛，并沿此肌下降。骶丛的大部分神经合并成坐骨神经。沿盆腔后壁下降，至梨状肌下孔处穿出盆腔入臀部。于臀后部肌肉内下行，至大腿中下部分为胫神经和腓总神经。 这样，将坐骨神经痛的大体来源首先分为：根性、丛性、及干性坐骨神经痛。同时，又由于坐骨神经受累部位及受累的直接与否，表现出三种不同的坐骨神经痛，即：放射性、反射性、牵涉性。正是因为如此，才使得坐骨神经痛的表现林林总总，各不相同，十分复杂，如入迷魂阵中，不能一针见血的指出真正的病因所在，给治疗带来了极大的困难。 1、根性坐骨神经痛（又称上段坐骨神经痛）：常见原因有腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，神经根出口处软组织卡压炎症等症状。表现为受累神经根支配区域的麻木、疼痛、酸胀、怕冷等。腰４、５椎间盘突出压迫腰５神经根，常表现为腰部、臀后部酸痛、大腿后侧及小腿前外侧至足背内侧、大拇指的痛、麻、酸、胀、冷等。而腰５～骶１椎间盘突出压迫骶１神经根，常表现为腰部，臀后部的酸痛、麻木、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧至小趾、足跟、足底的痛、麻、酸、胀、冷等。 2、丛性坐骨神经痛（又称中段坐骨神经痛）：是位于盆腔的骶丛受到压迫或刺激所致。表现为腰臀腿部、多部位、多节段、整个下肢前、后、外侧及足背内、外侧、足跟、足底的麻木疼痛、酸胀、怕冷等。 3、干性坐骨神经痛（又称下段坐骨神经痛）：主要是坐骨神经在盆腔出口处及以下的行径路线上受到压迫或刺激所致。 下面，分别来阐述一下。 一、根性坐骨神经痛 常见的病因有： １、 腰椎间盘突出； ２、 神经根的压迫与损伤（椎管狭窄、滑脱、类风湿、结核、骨质疏松等）； ３、 炎症； ４、 先天畸形。 诊断要点： １、 椎旁压痛，叩击痛，活动痛。由于神经根受压同时，神经根后支受累所致。 ２、 屈颈试验（＋）。由于做动作时牵拉硬膜襄及根袖所致。 当腰４、５椎间盘突出，腰５神经根受压时，疼痛表现为以臀部、大腿后部、小腿前外侧、足背内侧处疼痛、麻木感，而腰５、骶１椎间盘突出、骶１神经根受累时，主要在同侧小腿的后外侧和足背的外侧及足底的麻、痛症状。 在颈椎病的三个恶性循环中讲到：颈椎间盘的退变与椎周组织的继发性改变之间的恶性循环，同样也适用于腰突症患者的解释。当有腰椎间盘退变时，压迫神经根前支在受累的同时，后支也受累，而后支支配椎旁的肌肉、韧带等软组织，会引起这些软组织的疼痛不适等症状。反过来讲，椎周的软组织，尤其是肌肉、韧带等软组织受到劳损后，也会刺激脊神经的后支，反射性的引起坐骨神经痛症状。 放射性坐骨神经痛和反射性坐骨神经痛的区别：（见下表） 放射性坐骨神经痛 锐痛 路线清楚路线连续 反射性坐骨神经痛 钝痛 路线模糊 路线中断 这个互为因果的循环还没有结束，在我的另一篇文章《腰腿痛的病因病理分析》中提到过，大部分情况下，椎间盘的退变是内因，外受风、寒、湿、劳损导致的椎周软组织损伤是外因，腰腿痛的发作有几种情形：１）有时是受内因起主导作用，外因不明显，其中有一部分患者没有明显的腰部叩痛不适症状，只有下肢的症状；２）另一部分病例是外因起主导作用，有极明显的腰部酸痛不适症状，同时伴有下肢症状；３）还有一部分患者，外因表现明显，腰部酸痛不适长期存在，而内因尚未起很大的变化，因此只有腰痛而无下肢症状。 我们在临床上发现有很多的腰突症患者都是在先有外伤及腰痛的基础上，经过几年后逐步出现下肢症状的，这些症状出现时的变化也是多种多样的，看似毫无规律可寻，实际有规律可寻，是同一疾病，即腰腿痛在不同阶段的不同表现而已。我对此现象的解释是： １、年轻人，由于急性外伤，急性发病致椎间盘纤维环破裂，短时间内髓核突出，压迫神经根会出现以下二种情况：Ａ）当以疼痛为主，麻木轻度时，说明此时以神经根周围的脂肪组织受压迫为主，脂肪组织出现了无菌性炎症，刺激神经根，导致了严重的疼痛，而神经根的受卡压并不严重，通过休息、理疗、针刀松解神经根外口、内口等，松解神经根周围的炎性脂肪组织，伴有椎周肌肉韧带损伤，叩击痛明显者，行针刀刺激松解或必要时加用适量骶疗，即可很快痊愈。 Ｂ）当急性发病时，以麻木，肌肉萎缩为主，或出现马鞍区麻木，大小便失禁时，则保守治疗的疗效会下降，手术治疗为主要的选择。 ２、老年性腰腿痛者，常常先有腰痛，数年后甚至数十年后才逐步出现下肢的症状，这类情况一般是由于椎周肌肉、韧带等软组织劳损后，产生了疼痛，而疼痛导致肌肉的痉挛，疼痛与痉挛二者之间又是一个恶性循环，不断地互相加重对方的症状。椎间盘在正常情况下承受着生理负荷，缓慢的进行着生理性的退化，而由于紧张肌肉产生的额外负荷，长期的作用于椎间盘纤维环上，致使纤维环的退变加速，经过数年的不堪重负后，终于开始破损，就像磨破了外皮的篮球一样，内胆从薄弱处突出，髓核突出，压迫到神经根，于是便产生了下肢的坐骨神经痛症状（根性症状）。 此类患者的坐骨神经症状是十分复杂的，表现多种多样而混杂不清，既有腰部症状，又有臀腿部症状，既有放射性神经痛，又有反射性、牵涉性神经痛，单纯的对某个病因进行治疗往往不能取得彻底的痊愈，而要针对多个病因逐一进行治疗才行。 二、丛性坐骨神经痛（位于盆腔内的骶丛受到压迫或刺激） 病因： １、慢性盆腔炎，附件炎。 ２、骨盆外伤，髂腰肌和梨状肌损伤或炎症，以及骶髂关节炎 ３、肿瘤 ４、前列腺炎 ５、糖尿病 ６、感染 诊断要点：１、多干性疼痛，即同时具有多个神经干受累症状 如：Ａ、坐骨神经向下肢放射痛 Ｂ、股Ｎ：向大腿前部的放射痛 Ｃ、臀上Ｎ：向骶部的放射痛 Ｄ、臀下Ｎ：向臀部的放射痛 Ｅ、闭孔Ｎ：向膝部的放射痛交替或同时出现 Ｆ、阴部神经：向会阴部的放射痛 Ｇ、股后侧皮神经：向大腿后侧的放射痛 其中，Ｂ、Ｅ为腰丛，都有来源于腰４神经根的神经纤维。 ２、腰骶部叩击痛，且诉“舒服” ３、膝腱反射及跟反射同时减弱或消失 ４、骨盆有疾患 三、干性坐骨神经痛（坐骨神经干主要在盆腔出口处及行走路线上受压） 诊断要点： １、 “环跳”部深压痛，伴放射致下肢及足的疼痛、麻木。６０％的病人伴有腘窝点、腓总神经点痛，腰部无明显压痛、叩击痛及活动痛。 ２、下肢旋转试验（＋），约１０％的梨状肌受损，外旋试验（＋）。 ３、干性定位症状，表现为胫Ｎ及腓总Ｎ支配区感觉运动及反射障碍。 ４、足底麻木（占９０％以上）。 神经干直接或间接受压迫或刺激，引起干性坐骨神经痛者有１２个病因： １、 梨状肌损伤－－－导致坐骨神经痛 ２、 臀中肌损伤－－－臀梨综合症－－－坐骨神经痛（特点：压痛及异常改变在臀中肌上，伴有坐骨神经痛症状出现，这时，通过梨状肌的中介，才会出现坐骨神经痛症状，临床分析：２／３由臀中肌损伤致使坐骨神经痛症状，１／３由梨状肌损伤致使坐骨神经痛症状。 以上所致症状是较典型的放射性坐骨神经痛，另外一种情况：臀中肌本身损伤，臀中肌由坐骨神经的分支臀上Ｎ支配，臀中肌的损伤影响了臀上神经，由此，反射性的引起坐骨神经症状。 我们可以把神经系统想像成家里的电路系统，主干道受损时，支路会受严重影响，又反过来讲，某一个电器出现问题时，其它的电器也会出现一定程度的影响，但这种影响是较小的，正如臀中肌本身损伤引起的坐骨神经痛往往是不典型的、模糊的一样。 按这个电生理线路的思路去思考，那么，错综复杂的坐骨神经痛、麻症状便会逐步的理出头绪来。 ３、 腰３横突综合征：（常常会伴有腰４、腰２横突） 腰３椎横突综合征临床意义： Ａ、在此征初期，可引起同侧的臀肌痉挛，臀中肌、梨状肌痉挛－－－坐骨神经痛 Ｂ、间歇性跛行：原因在于造成臀肌痉挛－－－臀肌及梨状肌痉挛－－－臀肌疼痛痉挛 这是一种动脉缺血性间歇跛行，与椎管狭窄症的间歇性跛行不同，见下表： 椎管狭窄性跛行－－开始跛行的距离短－－开始跛行的感觉：沿坐骨神经或股神路线放射性的麻木疼痛－－－缓解的姿势：必须完全下蹲片刻坐、站均不能缓解 臀上动脉缺血性跛行－－开始跛行的距离较长－－开始跛行的感觉：肌肉酸痛无力伴有轻度麻木－－－缓解的姿势：坐、站、靠片刻可缓解，下蹲也可 治疗：对腰椎管狭窄症患者，用骶疗疗效较好。同时行针刀的神经根内、外口松解可取得很高的治愈率。 对于腰３椎横突综合征患者，用针刀治疗效果极佳。一般一至二次即可痊愈。 Ｃ、横突综合征到后期会引起同侧臀肌萎缩。 三个肌筋膜区损害可引起干性坐骨神经痛。 Ａ、骶旁区：Ｂ、髂后区：后１／３髂嵴处区；Ｃ、臀外区：臀大肌外缘，大转子稍后方。 此三个区受力大，方向多，活动频繁，易受伤影响到有关的腰臀肌再影响到坐骨神经干性坐骨神经痛。 ５、 股后肌群下滑囊炎－－－坐骨神经痛。 以前将上述５种症状称为腰椎间盘突出症的残留症状。我认为，腰突症时，往往同时合并有上述５种疾病。 ６、 股二头肌腱内侧缘影响到腓总神经。足踝抬不起来，感觉力不从心。 ７、 腓骨头向后的微小移位影响腓总神经。 ８、 小腿前外侧不适（沉、胀、酸、痛、麻）症状持续性，类似筋膜间室高压缩综合征。 ９、 腘窝及小腿后侧部痛、胀、不适。腘肌及后的滑襄影响到胫神经所致。 １０、 腓浅Ｎ筋膜出口卡压。位置：小腿中、下１／３处左右，腓骨处有筋膜出口，粘连紧张卡压Ｎ，牵拉Ｎ出现典型的周围Ｎ卡压综合征。 １１、腓深Ｎ内侧终支被卡压。感觉第１、２或３趾以及跖趾关节、掌侧的麻木，不适及疼痛。位置：第１、２跖趾关节背侧，近端一静脉处。 １２、屈趾肌腱鞘炎：第１、２趾最多，按狭窄性腱鞘炎治疗。 坐骨神经痛，从它出发到足趾结束。一路行程上不同部位，不同程度、不同形式的压迫或刺激，会引起不同表现的坐骨神经痛。在临床上若不加以仔细的鉴别区分，只用一元论来解释，以一元论来指导本病的治疗，是行不通的，必须应地置宜，针对不同的病情制定不同的治疗，这样才能真正在坐骨神经痛的治疗上达到一个全新的高度。 一个治疗再好，也必须做到胸有成竹，才可下刀如神。针刀疗法在对坐骨神经疼痛的治疗上确实有奇效，但这把刀在不同的人手中会发挥出不同的作用。若医者首先对引起坐骨神经痛的原因不明，仍然以西医的腰突症的一元论来指导临床治疗的话，必定会遭到很大的挫折   骶髂关节错位的分型及手法治疗   转载自 一根针一把草    转载于2009年03月14日 12:40 阅读(108) 评论(1) 分类： 个人日记 举报 骶髂关节错位可引起腰臀及坐骨神经痛症状，是腰腿痛的常见病因之一，临床较为常见。祖国医学称之为“胂肋骨移位”。许多学者报道了本病的诊治经验，有的只谈到临床症状、体征及一种或几种治疗手法，而未见分型；有的提出分型及手法治疗，但分型少而不易区别，不便掌握；大家看法尚不统一。 1　临床资料 1.1　一般资料 　本组31例，年龄20～54岁，男12例，女19例（均已婚已育），前错位11例，后错位20例，左侧14例，右侧17例，有扭伤史12例，无明显外伤史者19例。 1．2　 临床表现　31例均有患侧下腰部及骶髂关节处髂后下棘下角持续钝痛，骶髂关节有深压痛及叩击痛，患肢不适，跛行；其中有患侧类坐骨神经疼痛11例；患肢不能负重，翻身及上下床铺疼痛加剧，强迫性健侧卧位及健臀坐位22例；腰向患侧突，患肢相对变长，行走需要手扶持患肢19例；下腹胀闷不适、肛门胀坠、尿急尿频2例；髂后上棘高突20例、凹陷11例；触及痛性筋结12例；耻骨联合处压痛6例。 1．3　 特殊检查　骶髂关节扭转试验（Gaenslen）阳性25例；单髋后伸试验（Yeoman）阳性27例；“4”字试验阳性21例；单腿跳跃试验阳性24例；骨盆挤压分离试验阳性21例。 1．4　 X线检查　标准骨盆正位片，患侧髂嵴及耻骨联合下移、闭孔纵径高度缩短14例，患侧髂嵴及耻骨联合上升、闭孔纵径高度延长16例，患侧骶髂关节面硬化3例。 1.5　 诊断与分型 　　诊断要点　骶髂关节部疼痛，有放射痛或反射痛，局部深压痛及叩击痛存在，并具备上述五项特殊检查中两项阳性，即可诊断。 　　分型标准　我们将骶髂关节错位分为前错位型、后错位型。前错位型：髂后上棘比对侧凹陷，髂后上棘至后正中线距离增宽，髂嵴水平下降，耻骨联合下移，闭孔纵径高度缩短；后错位型：髂后上棘比对侧高凸，髂后上棘至后正中线距离变窄，髂嵴水平上升，耻骨联合上移，闭孔纵径高度增长。 1．6　治疗手法 1．6．1　 复位手法　前错位型采用屈髋屈膝按压法：患者仰卧位，助手固定健肢于伸直位，医者站患侧，面向患者，一手扶患肢踝部，一手按压小腿上端近膝关节处，屈髋屈膝使膝关节指向对侧季肋，极力屈髋并用力颤压，用力迅猛即发即收，多可感觉弹响。后错位型采用足蹬过伸法：患者俯卧位，医者站患者水平位患侧，面向患者足部，邻近患者之足跟蹬于患侧髂后上棘部，双手提患肢踝部使患肢极力后伸并使患侧髂部离床10cm，同时足跟用力下蹬，用力迅猛即发即收，多可感觉弹响。 1．6，2　 调整手法　复位手法完毕，患者仰卧，健肢伸直，医者站于患侧，一手握患肢踝部，一手扶膝部，令患肢尽量屈髋屈膝，然后于髋外展位、在患者主动伸腿配合下，将患肢骤然牵抖伸直，如此重复3次。 1．6．3　 手法后处理　手法完毕，置患者于仰卧患肢外展位，制动3天，共卧床1周，之后在医生指导下下床活动。效果不理想者，再次手法治疗，方法同前。 1．7　 疗效评定标准　症状体征完全消除者为优；症状基本清除，遗留有骶髂关节部轻微不适，重压重叩可引出轻微疼痛，其它体征消失，不影响功能者为良；骶髂关节处疼痛明显减轻，但仍有较明显压痛叩击痛，其它体征基本消失，行走正常者为可；症状体征改善不肯定者为差。 1.8　 结果　本组31例，优19例（61．3%)；良8例（25．8%)，经随访4周后痊愈；可3例（9．7%)，X线片示骶髂关节硬化；差1例，伴有L 4，5 椎间盘突出症，后经手术治愈。 2　讨论 2．1　骶髂关节活动轴与错位类型 　骶髂关节在构造上属于滑膜关节，骶骨关节面呈凹面，髂骨关节面呈凸面，关节面覆以透明软骨，有滑膜、关节间隙及滑液。从运动范围来看，可以认为是屈戌关节或滑动关节，骶髂关节为一真正的活动关节 ［1］ 。骶髂关节的活动度及其内部结构随年龄增长而改变。骶髂关节在足月胎儿时期是光滑、平整的，且两侧关节面反向成形，而非相互吻合。随着年龄的增加，关节内突起与凹陷增加，并发生相互交锁。髂骨结节楔形突入骶骨侧块，并有骶髂关节骨间韧带附着，牢固固定。年轻人骶髂关节的活动以滑动为主，随年龄的增长而转变为以旋转为主。因骶髂关节面不规则，故轴向多变而复杂，骶髂关节的活动也没有单一的模型或固定轴向，而是多轴并存，活动为瞬间同时伴有位移、中央面运动及旋转的混合体 ［2～4］ ，但骶髂关节的凹陷与凸起大致呈以髂骨结节为圆心的圆弧形分布，提示骶髂关节旋转轴存在于两侧的髂骨结节连线，骶髂关节沿此轴旋转 ［2］ 。 　　骶髂关节间及其周围有多组韧带加强以稳定关节，因而骶髂关节是相当牢固的。但在特定情况下，如跌倒时单侧臀部着地，单腿受力的跳跃，高处坠跌等，暴力超过关节结构的承受力时，可引起错位；或怀孕、经久卧床、全身麻醉或大手术后，由于韧带松驰，遇到外力也可引起错位。根据骶髂关节的解剖及运动特点和临床观察，我们发现骶髂关节错位以旋转移位为主伴有滑动移位，而依髂骨旋转移位方向的不同，将髂骨旋前为主的骶髂关节错位称为前错位型；反之称为后错位型。针对性施以相应的治疗手法矫正错位畸形，提高疗效。 2．2　骶髂关节错位引发症状的机理 2．2.1　 骶髂关节周围疼痛产生的机理　骶髂关节韧带及关节囊全层均有致密的无髓鞘神经纤维构成的伤害感觉系统分布，感觉灵敏 ［5］ 。骶髂关节错位后，关节囊及周围肌肉韧带受到牵扯产生损伤，沿毛细血管和小静脉积聚的肥大细胞快速释放5-羟色胺等致痛物质，刺激分布其间的伤害感受器，引起敏感的神经冲动，传入大脑，感知疼痛 ［6］ ，故骶髂关节周围疼痛是骶髂关节错位的早期症状之一。 2．2．2　 坐骨神经疼痛产生的机理　①腰骶干位于骶髂关节下1／3的前方，紧贴关节囊 ［1］ 。在神经鞘膜内的微血管壁，有肥大细胞排列。当骶髂关节错位后，关节前方位置的改变，对腰骶干产生推顶作用，使腰骶干受到牵扯，其内的肥大细胞释放5-羟色胺等内源性化学性致痛物质 ［6］ ，加上邻近的骶髂关节周围组织中炎性介质对腰骶干的叠加刺激，而引起放射性的坐骨神经痛。②梨状肌大部起于第2～4骶椎前面骶前孔外侧，另有起自骶髂关节囊、骶棘韧带和骶结节韧带的附加纤维加入。梨状肌后、内侧1／3紧邻骶髂关节囊下部 ［1］ 。骶髂关节错位后，炎性介质可刺激梨状肌而使其挛缩，压迫刺激穿越其下缘的坐骨神经，引起坐骨神经痛。 2．2．3　 盆腔脏器功能紊乱产生的机理　腰骶部交感神经组成内脏丛、肠系膜丛及下腹丛，骶髂关节病变输入的脉冲，在脊髓后角与交感神经丛内脏传入的脉冲相互聚合，故有时可出现生殖、泌尿及会阴部症状。 2．3　 骶髂关节错位的分型依据　骶骨呈自前上向后下的楔形，髂骨紧贴骶骨，呈自前上外向后下内倾斜 ［2］ 。髂骨耳状关节面位于髂骨后下侧近边缘处，髂骨以髂骨结节为支点旋转。骶髂关节前错位时，支点后侧部上旋，前侧部下旋，后侧之髋后上棘向前外移，表现为髂后上棘相对凹陷，髂后上棘至后正中距离增宽；前侧之髂嵴水平下降，耻骨联合下移；闭孔呈自前上向后下倾斜，而出现纵径高度缩短。骶髂关节后错位时，各种体征及机理与之相反。 2.4　手法机理 2．4．1　 手法成功的关键　手法整复是逆受伤机制而矫正骶髂关节错位畸形。但由于骶髂关节活动度小，且直接力臂短，难以产生有效的复位力矩。临床上将下肢作为间接力臂传导有效的复位力，延长了力臂，增强了复位力矩，因而直、间接力臂间力的传导是手法成功的基础，而髋关节的锁定是保证力有效传导的关键。 2．4．2　 前错位型手法的机理　此手法成功的关键是髋关节屈曲内收内旋位锁定，坐股韧带即为其“锁”，它起自髋臼的后部与下部，移行于股骨大转子根部，髋关节内收及内旋时紧张 ［1］ 。临床操作中屈髋屈膝按压法都将患侧膝部指向对侧季肋或腋窝，其实质是令患肢内收内旋，保持坐股韧带紧张，瞬时锁定髋关节，传导屈髋力至髂骨。卧床时骶骨相对固定，运用此法易使髂骨后旋，而矫正前旋畸形。注意不可片面顺应骶髂关节旋转方向，而忽视髋关节的内收内旋、锁定，致使复位力不能有效传导，手法失败。 2．4．3　 后错位型手法的机理　此手法成功的关键是髋关节过伸位锁定，髂股韧带即“锁”，其呈倒“V”型，位于髋关节之前，起于髂前下棘及髓臼缘，分二歧止于转子间线，髋关节过度后伸时特别紧张 ［1］ 。在足蹬过伸法时，下肢过伸使骶髂韧带及前侧关节囊处于紧张状态，瞬时锁定髋关节，传导下肢背伸力至髂骨，同时足蹬髋后上棘向前，使髂骨前旋，而矫正后旋畸形。 2．4．4　 调整手法机理　此手法使患肢屈髋屈膝、 于髋外展位骤然伸直，绳肌、臀肌等髋关节周围肌肉紧张，传导患肢伸直时的惯性运动力量至髂骨，使骶髂关节抖动，矫正残余的滑动位移，使其彻底恢复正常的解剖关系，达到最佳治疗效果。