消化性溃疡 胃溃疡教学讲稿

消化性溃疡 解剖生理概要 一、胃的解剖 （一）胃的位置和分区 －－上端称贲门，距离门齿约40cm，下端为幽门。贲门切迹-贲门皱襞，幽门环， 幽门前静脉。胃分为三个区域，上1/3为贲门胃底部U（upper）区；中1/3是胃体部M（middle）区，下1/3即幽门部L(lower)区。 SHAPE \* MERGEFORMAT （二）胃的韧带－－胃膈、肝胃、脾胃、胃结肠、胃胰韧带。 （三）胃的血管－－血供丰富，腹腔动脉。胃左动脉，胃右动脉。胃网膜左动脉，胃网膜右动脉，胃短动脉，胃后动脉。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行。 （四）胃的淋巴－－引流胃粘膜下淋巴管网丰富。胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群：①腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液；②幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液；③幽门下淋巴结群，胃大弯右侧淋巴液；④脾胰淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。 （五）胃的神经－－胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经为来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（Latarjet前神经）；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行，进入胃的前、后壁。最后的3～4终未支，在距幽门约5～7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。 （六）胃壁的结构 从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。肌层内斜、中环、外纵。贲门和幽门括约肌。粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺为泌酸腺。胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液等。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺（5一HT）等。 二、胃的生理 胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排人十二指肠为其主要的生理功能。此外，胃粘膜还有吸收某些物质的 功能。 （一）胃的运动－－食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通向幽门，蠕动后食糜进入十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭状况。每次胃的蠕动波大约将5～15ml食糜送入十二指肠。 空胃腔的容量仅为50ml，但在容受性舒张状况下，可以承受1000ml而无胃内压增高。容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。胃泌素能延迟胃的排空。 (二）胃液分泌 胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约1500～2500m1，胃液的主要成分 为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，略呈碱性，其中钠是主要阳离子。胃液的酸度于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流速有关。 胃液分泌分为基础分泌（或称消化间期分泌）和餐后分泌（即消化期分泌）。 基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小。 餐后分泌可分为三个时相： ①迷走相（头相）：时间较短，仅占消化期泌酸量的20％～30％。 ②胃相：物理刺激（扩张）引起的迷走长反射和化学性刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路。胃泌素介导的胃酸分泌占主要部分，当胃窦部的pH＜2.5时胃泌素释放受抑制，pH达到1．2时，胃泌素分泌完全停止。 胃窦细胞分泌的生长抑素也抑制胃泌素的释放。 ③肠相：占消化期胃酸分泌量的 5％～10％。十二指肠和近端空肠产生肠促胃泌素，促进胃液分泌。进入小肠的酸性食糜能够刺激促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽等的分泌。小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少。 消化期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维持胃酸分泌的相对稳定。 基础酸分泌量(BAO)：上限值mmol/h 男6，女4。最大酸分泌量(MAO)：男40，女30。 三、十二指肠的解剖和生理 十二指肠长约25m，呈C形，是小肠最 粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分： ①球部：长约4～5m，属腹膜间位，是十二指肠溃疡好发部位。 ②降部：腹膜外位，中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门8～10cm，距门齿约75m。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱襞。 ③水平部：腹膜外位。 ④升部。 十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉。 十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。 概 述 · 消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 · 类型： 　胃溃疡（gastric ulcer，GU） 　十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) · 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层 · 消化性溃疡的形成： 　　　胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素 　　　和侵袭（损害）因素平衡失调 · GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 · DU：侵袭（损害）因素增强为主 · H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生 保护因素 · 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 · 细胞更新 前列腺素 皮生长因子 损害因素 · 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori） · NSAIDs · 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基 一、H.pylori 致PU发生的几种假说： 1、 H.Pylori －胃泌素－胃酸学说 · H.Pylori →胃泌素↑→胃酸↑ · 根治H.Pylori →胃泌素、胃酸恢复正常 2、十二指肠胃上皮化生学说 3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少 H.pylori的作用机制 1粘附作用： H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂 2蛋白酶作用： H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构 3尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长 4毒素作用： H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 · H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应 二、非甾体抗炎药 1直接损伤胃黏膜 2抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用 三、胃酸和胃蛋白酶 · PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变 DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关： 1壁细胞总数增多 2壁细胞对刺激物的敏感性增强 3胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染 4迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素 四、遗传因素 1PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40% 2现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象 五、胃十二指肠运动异常 1 DU患者胃排空快 →十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤 2 GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑ 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染 六、应激与心理因素 · 紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡 七、其他危险因素 · 吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力 · 饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多 · 病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒 病 理 · 部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 · 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 · 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 · 直径大于2cm称巨大溃疡 形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物 演变与转归 · 修复愈合，一般需4～8周 · 溃疡发展损伤血管→上消化道出血 · 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡 · 幽门狭窄→幽门梗阻 · 恶变（1%以下） 消化性溃疡的临床特点： · 慢性过程（数年至数十年） · 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 · 发作时上腹痛呈节律性 一、慢性节律性上腹痛 疼痛原因： · 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 · 局部肌张力的增高或痉挛 · 胃酸刺激溃疡面的神经末梢 疼痛性质： · 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛部位： · GU—剑突下正中或偏左 · DU—上腹正中或偏右 疼痛的节律性： · DU：进食→疼痛缓解→疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） · GU：进食→疼痛→缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作） 二、其它症状 · 伴随症状： · 上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见 · 并发症症状： · 后壁慢性穿孔 · 急性穿孔 · 出血 · 幽门梗阻 三、体征 · 缓解期：无明显体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点 四、特殊类型的消化性溃疡 · 无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见 · 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 · 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高 · 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 · 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔 实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检－首选检查 · 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2） · 病理区别良、恶性溃疡 送HP检测 2.幽门螺杆菌（HP）检测： · 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR · 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验 3.胃液分析 GU：胃酸分泌正常或低于正常 · DU：部分DU胃酸分泌↑ · 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 · 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时↑ · BAO>15mmol/h · MAO>60mmol/h · BAO/MAO>60% 4.血清胃泌素测定 · 血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低 · 胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/ml · PU时血清胃泌素稍高，无诊断意义 诊 断 · 病史与主要症状可作出初步诊断 · X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。 · 直接征象：溃疡龛影—可确诊 · 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据 · 内镜检查和黏膜活检可以确诊 1 十二指肠球部溃疡 SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT 2十二指肠球部线样溃疡 3胃角溃疡 SHAPE \* MERGEFORMAT 4胃体溃疡 SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT 5幽门管溃疡 并发症 1. 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位 胃体溃疡基底可见血痂附着 胃窦溃疡伴活动性出血 空肠嵴溃疡活动性渗血 空肠嵴溃疡活动性渗血 2.穿孔 发生率GU为2%～5%，DU为6%～10% 三种后果： 1溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 2溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 3溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 3.幽门梗阻 1发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起 2表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 3功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 4器质性梗阻：疤痕、粘连 4.癌变 GU癌变率〈1% 注意癌变可能： · 1长期慢性GU病史、年龄45岁以上 · 2无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 3GI检查示胃癌 · 4粪OB试验持续阳性 · 5经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者 胃角溃疡癌变 鉴别诊断 1.功能性消化不良： · 有消化不良的症状，无器质性病变 · 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效 · X线、内镜检查为阴性结果 2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内疼痛与进食油腻食物有关 镜或ERCP检查有助鉴别 3.胃癌 病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别 · 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 · 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡 4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）： 胰腺非(细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性 · 多发性溃疡 · 溃疡发生于不典型部位，难治 · 高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml 治 疗 治疗目的： · 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症 1. 一般治疗 · 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 · 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 · 戒烟酒 · 停服NSAID 2. 药物治疗 · 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 · 第一次变革：H2RA · 第二次变革：根除H.Pylori (1) 根除H.Pylori治疗 药物： · 铋剂： · 枸橼酸铋钾 220～240mg bid · 果胶铋 100mg bid · 抗生素： · 阿莫西林 1.0 bid · 甲硝唑 0.4 bid · 替硝唑 0.5 bid · 克拉霉素 0.25～0.5 bid 方 案 · 三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 · 如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d · 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d · 疗程为1～2周 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者 （2）抑制胃酸分泌的常用药物 · H2RA： · Cimetidine 400mg bid · Ranitidine 150mg bid · Famotidine 20mg bid · Nizatidine 150mg bid · PPI： · Omeprazole 20mg qd · Lansoprazole 30mg qd · Pantoprazole 40mg qd · Rabeprazole 10mg qd · Esoprazole 20mg qd （3）保护胃黏膜治疗 · 硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 3～4次/d，疗程4～8周 · 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周 · 前列腺素类 3. 溃疡复发的预防 · 除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤 · 预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者 · 预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长 4. PU治疗的策略 · 区分HP(+)(-) · 如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI） · 如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 · 疗程：抗HP治疗1-2周 · 抑酸治疗：DU 4～6周；GU 6～8周 · 维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定 5. NSAID溃疡的治疗和预防 · 暂停或减少NSAID剂量 · 检测H.Pylori感染并行根除治疗 · 未能终止NSAID者，选择PPI治疗 · 既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用 6.PU手术治疗适应证 · 上消化道大出血经内科紧急处理无效者 · 急性穿孔 · 疤痕性幽门梗阻 · 内科治疗无效的顽固性溃疡 · 胃溃疡疑有癌变 1十二指肠溃疡手术适应证 1. 出现严重并发症 2 内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，效果不显著或短期复发，影响工作与生活者； 3 巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡 4有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。 二、 胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽） 1正规内科治疗4～6周未愈或愈后复发； 2. 有一次大出血及急性穿孔史者； 3. 不能排除或已证实有癌变； 4. 巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡 5. 胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡 特殊类型溃疡概念（补充）： 高位溃疡： 位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。 穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。 幽门管溃疡：餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。 复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生 在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。 巨大溃疡： 直径超过2.5cm(胃)，或2cm(十二指肠溃疡)，并非 都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常 见，病程长的需手术。 PAGE 1