低钙血症概述

　　　　　　 医学教育网免费提供 低钙血症概述 　　正常血浆蛋白浓度而总血浆钙浓度降低＜8.8mg/dl（＜2.2mEq/L）。 　　病因学和发病机制 　　低钙血症有许多原因，现列举若干如下： 　　1.甲状旁腺功能减退症  由于缺乏或无PTH.以低钙和高磷血症为特征，常伴慢性搐搦。甲状旁腺功能减退症通常由于甲状腺切除术时意外切除或损伤整个甲状旁腺。次全甲状腺切除术后，短暂性甲状旁腺功能减退症常见。永久性甲状旁腺功能减退症，在熟练的甲状腺切除术发生率＜3%.低钙血症现开始通常在甲状腺切除术后24~48小时，但第一次发生可在数月和数年后。甲状腺癌根除术后或由于甲状旁腺自身手术（次全或全甲状旁腺切除术），PTH缺乏比较常见。在次全甲状旁腺切除术的严重低钙血症危险因素包括严重术前高血钙，外科切除大腺瘤和血中碱性磷酸酶较高。 　　特发性甲状旁腺功能减退症是少见病，是由于缺乏甲状旁腺或已萎缩。它可以是散发性或作为遗传病。甲状旁腺偶尔缺乏伴胸腺发育不全和来自鳃弓动脉异常（DiGeorge综合征）。其他遗传形式包括甲状旁腺功能减退症，艾迪生病和粘膜念珠菌病的X连锁遗传综合征。 　　假性甲状旁腺功能减退症是一组疾病，其特征是PTH不缺乏，但靶器官对PTH不敏感。常染色体显性和隐性型已有描述。Ⅰ型假性甲状旁腺功能减退症病人（Albright遗传性骨营养不良）通常是低钙血症，但可有正常血浆钙浓度 　　综合征的特点是给予PTH后肾脏不能出现正常磷尿反应或增加尿cAMP.尿中含有滤过的cAMP和肾脏产生的cAMP.校正非肾源性尿cAMP结果是比较专门测定PTH在肾脏的效应。因此，肾源性cAMP产生是最好的决定对PTH特有反应是否存在。这些病人中的许多人显示缺乏兴奋鸟核苷酸结合调节蛋白G s a.这一重要细胞内信息蛋白基因编码突变已在Ⅰ型假性甲状旁腺功能减退症病人家族中发现。伴随异常包括身材矮小，圆脸，下颏后缩伴基底节钙化，短掌骨和短跖骨及轻度甲状腺功能减退和其他隐蔽内分泌异常。Gs a突变家族某些成员有诸多疾病体形特征，但无甲状旁腺功能减退，这一病有时称为假假性甲状旁腺功能减退症。Ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症极为少见。这些病人的PTH不增加血浆钙和尿PO4 ，但对外源性PTH的肾源性cAMP反应正常。 　　2.维生素D缺乏  是低钙血症的重要原因。维生素D缺乏可以是由于饮食摄入不足或由于肝胆疾病和肠道疾病吸收减少。同样，可发生于维生素D代谢改变，像发生于用某些药物（苯妥英钠，苯巴比妥和利福平）或皮肤缺乏阳光照射。后者见于北方气候，穿的衣服完全遮盖身体（如英国穆斯林妇女）是获得性维生素D缺乏的重要原因。Ⅰ型维生素D依赖性佝偻病是常染色体隐性疾病，系缺乏1-a羟化酶，该酶是25（OH）D3 转换成1，25（OH）2 D 3 所必需。Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病是靶器官对1，25（OH）2 D 3 不反应。维生素D缺乏伴有低钙血症和严重低磷血症，可以发生肌无力，疼痛和典型骨畸形。 　　3.肾小管疾病，包括由于肾毒素引起的范康尼综合征如重金属和远端肾小管酸中毒，由于异常肾丢失钙和减少肾脏转换活性D3 可引起严重低钙血症。镉损害近端小管和影响维生素D转换，尤其可引起低钙血症。软骨病同样可发生在肾小管病变，仍可以主要由于伴有慢性酸中毒。 　　4.肾脏衰竭，由于直接肾细胞损害，以及肾脏排磷降低引起高磷血症，因而减少1，25（OH）2 D 3 形成导致低钙血症。 　　5.镁缺乏  是由于肠道吸收不良或饮食中镁缺乏造成，可引起低钙血症。相对PTH缺乏或终末器官对PTH不敏感可因缺镁而发生，导致血浆钙浓度＜1mEq/L（＜0.5mmol/L），可补充镁改善PTH水平和肾保留钙。 　　6.急性胰腺炎，当胰腺发生炎症释放出脂肪溶解产物与钙螯合可引起低钙血症。 　　7.任何原因的低蛋白血症  可以减少钙蛋白结合部分。因减少蛋白结合的低钙血症是无症状的。因为离子钙部分未变，故这一疾病称为假性低钙血症。 　　8.增加骨形成，钙摄入不足可引起低钙血症，这种情况特别发生在严重囊性纤维性骨炎甲状旁腺亢进病人外科矫正治疗以后，称为骨饥饿综合征。 　　9.败血症休克。由于抑制PTH释放和25（OH）D3 转换成1，25（OH）2 D 3 可伴有低钙血症。 　　10.高磷血症  亦可通过一个或多个很少知晓的机制引起低钙血症。肾衰病人，随之出现血磷潴留，特别倾向这种形式的低钙血症。 　　11.药物。与低钙血症有关的药物包括那些治疗高钙血症的药物（见下文高钙血症）；抗癫痫药物（苯妥英钠，苯巴比妥）和利福平，其改变了维生素D代谢；输含枸橼酸盐的血制品以及含有二价离子络合剂EDTA的放射造影剂。 　　12.虽过度分泌降钙素可以预见引起低钙血症，但在甲状腺髓样癌有大量循环降钙素病人，罕见有低血浆钙水平。 　　症状和体征 　　低钙血症常无症状。甲状旁腺功能减退症多半由于基础临床病变所提示（如白内障，基底节钙化和特发性甲状旁腺功能减退慢性念珠菌病）。 　　低钙血症的临床表现是由于细胞膜电位障碍，症状主要是神经肌肉兴奋性增加结果。累及背和下肢肌肉痉挛是低钙血症病人最普通主诉。进展缓慢，隐蔽的低钙血症可以产生弥漫性脑病。任何不能解释的痴呆，抑郁或精神病病人应该受到怀疑。偶尔可见乳头水肿，长期低钙血症可以发展成白内障。严重低钙血症伴血浆钙＜7mg/dl（＜1.75mmol/L）可以引起搐搦，喉痉挛或全身痉挛。 　　搐搦是严重低钙血症的特征，可以是由于减少了离子钙无明显总血浆钙降低，如发生在严重碱中毒。搐搦以感觉症状为特征，有唇，舌，手指，足麻木；腕足阵挛可以延长和疼痛；全身肌痛和面肌痉挛。搐搦可明显有自发性症状或隐潜，需激发试验去兴奋。隐潜搐搦一般发生在较少严重低血浆钙浓度：7~8mg/dl（1.75~2mmol/L）。 　　Chvostek征和Trousseau征易在床边进行，以激发隐潜性搐搦。Chvostek征是轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩。正常健康人有10%存在，慢性低钙血症常常缺乏。Trousseau征可用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟，使手血供减少促发腕痉挛。Trousseau征同样发生在碱中毒，低镁血症，低钾血症和高钾血症，约6%的人未见有电解质障碍。由于过度换气，或用NaHCO3 或丢钙利尿剂如速尿，进一步降低离子钙使隐潜的搐搦变成明显。低钙血症所有表现可被同时存在低钾血症而掩盖。 　　严重低钙血症病人偶尔可有心律不齐心脏传导阻滞。低钙血症典型ECG示QTc 和ST间期延长。复极化改变，如T波高耸或倒置同样可见。 　　慢性低钙血症伴有许多其他异常，如皮肤干燥，鳞状脱落，指甲脆和发粗糙。念珠菌感染可发生于低钙血症，但最常发生在特发性甲状旁腺功能减退症病人。白内障偶尔发生在长期低血钙病人，矫正血浆钙不能逆转病变。 　　诊断 　　低钙血症可根据总血浆钙＜8.8mg/dl（2.2mmol/L）而诊断。当出现搐搦，总血浆钙通常≤7mg/dl（≤1.75mmol/L），除非存在碱中毒。代谢性和呼吸性碱中毒的特征性异常已在下述酸-碱代谢中讨论。PTH缺乏的特征是低血浆钙，高血浆PO4 和正常碱性磷酸酶。虽然甲状旁腺功能减退，尿钙低，但考虑到滤过尿钙负荷，尿钙还是相对高。 　　因为低钙血症是PTH分泌的主要兴奋因子，所以在低钙血症PTH应该增高。然而，甲状旁腺功能减退症，完整PTH对血浆钙浓度比不相称的低。不常发现的是PTH不能检出，提示特发性甲状旁腺功能减退症诊断，儿童期变得明显，可伴有艾迪生病，腹泻和念珠菌病。当低钙血症由于甲状旁腺功能减退症和肾衰则有高磷血症。由于肾衰有氮质血症，两者鉴别相对容易。 　　Ⅰ型假性甲状旁腺功能减退症据正常至高于正常循环PTH而有低钙血症。常常根据同时存在数处骨骼异常而提示诊断，如身材矮小和第一，第四及第五掌骨短小。典型的假性甲状旁腺功能减退症病人，对PTH缺乏正常肾反应。尽管有循环PTH，但缺乏磷尿。注射甲状旁腺提出物，或新近提供人重组PTH，不能提高血浆或肾源性cAMP.Ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症，甲状旁腺提取物能提高肾源性cAMP，但不能诱导磷尿或提高血浆钙浓度。在确诊Ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症前，必须排除维生素D缺乏。 　　软骨病或佝偻病，可以有典型骨骼异常。血浆PO4 水平常常轻度减少，碱性磷酸酶增加，反应出骨钙动员增加。测定血浆25（OH）D3 和1，25（OH）2 D 3 可以区别维生素D缺乏和维生素D依赖状态。家族性低磷血症佝偻病据肾磷丢失而识别。 　　治疗 　　急性严重低钙血症搐搦开始静脉注射钙盐，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注10分钟。反应可呈戏剧性，但持续仅仅数小时。重新注射或添加持续滴注可以用20~30ml10%葡萄糖酸钙置于1L5%D/W在以后12~24小时应用。接受洋地黄治疗病人，钙治疗有意外，应缓慢给药，并用ECG持续监察。如果二中择一，若能提供葡萄糖酸钙，则氯化钙不应该使用，因为后者可引起栓塞性静脉炎，如有血管外溢，则组织灼伤。任何钙制剂肌内注射，因组织坏死同样是禁忌证。当搐搦是由于低镁血症，对钙和钾可产生暂时性反应，但持久缓解只有补充镁。 　　甲状腺切除术或部分甲状旁腺切除术后暂时性甲状旁腺功能减退症，补充口服钙剂足以阻止低钙血症。然而，在肾衰或终末期肾脏病行次全甲状旁腺切除术后，低钙血症可以特别严重和持久。为了避免术后严重低钙血症，延长肠道外补钙可能需要。口服钙和维生素D足以维持足够血钙水平前，每日补充多至1g钙基质可能需要5~10天。这种情况下，血浆碱性磷酸酶增高可以是骨快速吸取钙的信号。碱性磷酸酶开始下降前通常需要大量肠道外钙。 　　慢性低钙血症，口服钙和偶尔维生素D补充通常足以。给予钙可以葡萄糖酸钙（含90mg元素钙/g）或碳酸钙（含400mg元素钙/g）提供1~2g/d元素钙。虽然任何维生素D制剂可能足够，但1-a羟化合物，如骨化三醇[1，25（OH）医学教育网，收集。整理2 D 3 ]和假性1-羟化类似物，如双氢速变固醇（dihydrotachysterol）有作用开始快和从体内清除快速的优点。骨化三醇（罗钙全）对肾衰病人特别适用，因不需肾代谢转变。甲状旁腺功能减退症病人通常对骨化三醇口服0.5~2μg/d有反应。假性甲状旁腺功能减退症可能偶尔仅仅需要口服钙补充。骨化三醇好处偶尔可见，但剂量需要高至1~3μg/d. 　　所有病例对维生素D治疗可能会无效，除非足够饮食或补充钙（1~2g元素钙/d）和补充磷。严重症状性维生素D中毒高钙血症可以是维生素D类似物治疗严重并发症。血浆钙浓度应经常监测，开始时每周1次，待钙水平稳定后，1~3个月1次。骨化三醇或双氢速变固醇的维持剂量随着时间而减少。 　　肾衰病人低钙血症治疗必须结合限制饮食PO4 和PO4 结合剂，如碳酸钙，以阻止高磷血症和异位钙化。骨中铝的积累可致严重软骨病或在透析病人大量使用含铝PO4 结合剂后，铝积聚在大脑引起透析性痴呆，因此肾衰病人特别在长期接受透析病人应该免用含铝化合物。尽管用PO4 结合剂，但重点应放在限制食物中磷。肾衰病人维生素D治疗有潜在危险，应限于与铝无关的症状性软骨病，或者继发性甲状旁腺功能亢进，只要血浆钙＜11mg/dl（＜2.75mmol/L）或甲状旁腺切除术后低钙血症病人。骨化三醇作用持续时间短和有效，在这些病人中作为首选药物。虽然口服骨化三醇常和口服钙一起应用抑制继发性甲状旁腺功能亢进症，但在末期肾病结果不尽一致。阻止这些病人继发性甲状旁腺功能亢进症，肠道外剂型的骨化三醇比较有用，医学教育网，收集。整理因为较高血浆1，25（OH）2 D 3 水平能直接抑制PTH释放。单纯性软骨病0.25~0.5μg/d骨化三醇口服可以有反应，而矫治甲状旁腺切除术后低钙血症剂量需大至2μg骨化三醇和≥2g钙/d.铝引起软骨病通常发生在肾病接受透析病人，并服用大量含铝PO4 结合剂。这些病人用骨化三醇改善骨病前，需先用去铁铵移去铝。 　　维生素D缺乏佝偻病对小至10μg（400IU/d）维生素D2 或D3 有反应。如果有明显软骨病，每天用维生素D2 或D3 125μg（5000IU/d）6~12周，然后减少至10μg/d（400IU/d）。治疗早期希望加用钙2g/d.缺乏阳光照射的佝偻病的软骨病病人，有必要增加阳光和紫外线照射。 　　Ⅰ型维生素D依赖性佝偻病对生理剂量骨化三醇0.25~1.0μg/d口服有反应，Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病对任何类型维生素D无反应（较易理解的术语"遗传性抗1，25（OH）2 D"提示这一病的性质）。Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病的治疗取决于骨病和低钙血症的严重程度。骨化三醇6μg/kg或总剂量30~60μg/d加元素钙3g/d对严重病人是需要的。维生素D治疗需要监测血浆钙水平；虽可有高钙血症，但一般矫正维生素D剂量很快有反应。