风疹

null风疹 （rubella,German measles）风疹 （rubella,German measles）妇产科教研室 叶海鸥概述概述风疹又称“风痧”，痧子 是儿童常见的一种呼吸道传染病 以冬春季多发 由于风疹的疹子来得快，去得也快，如一阵风似的，“风疹”也因此得名 风疹曾称为德国麻疹，但较麻疹症状较轻，合并症少概述概述风疹病毒 是风疹属的唯一成员 为单股正链RNA病毒，只有一个血清型 1941年澳大利亚眼科医生gregg从发现婴儿“白内障流行”证实了孕妇感染风疹导致对胎儿的危害，自此才逐渐引起重视 后来证实是一种最危险的致畸因素，因此，与产科的关系甚为密切 概述概述风疹病毒 在体外生活力很弱 传染性与麻疹一样 人类是风疹病毒唯一的宿主也是唯一的传染源 一般通过咳嗽、谈话或喷嚏等传播 人对风疹普遍易感，多见于1～5岁儿童 妊娠期妇女感染率 比非孕期妇女高5倍 6个月以内婴儿因有来自母体的抗体很少发病 一次得病，可终身免疫 概述概述 孕妇感染后,不论是显性还是隐性 均可使胎儿受感染 导致先天性风疹综合征(congenital rubella syndrome,CRS)儿 病原学病原学风疹病毒可在胎盘或胎儿体内（以及出生后数月甚至数年）生存增殖 产生长期、多系统的慢性进行性感染概述概述人群感染风疹后就有免疫力。 成人抗体阳性率一般为80～90％ 女性抗体阳性率低于男性，也有报告阳性率仅64％。 据张之伦等报道 北京905名早孕妇女风疹病毒（rv）感染情况 易感者占9.5％ 受感染者中22.3％为近期内感染病原学病原学风疹病毒是RNA病毒 属于披膜病毒科（togavirus） 是限于人类的病毒 电镜下多呈球形 直径50～70nm的核心 风疹病毒的抗原结构相当稳定 现知只有一种抗原型 电 镜 下病原学病原学病毒在体外的生活力弱 对紫外线、乙醚、氯化铯、去氧胆酸等均敏感 pH〈3.0可将其灭活 本病毒不耐热，56℃30分钟，37℃1.5小时均可将其杀死， 4℃保存不稳定，最好保存在-60～-70℃可保持活力3个月，干燥冰冻下可保存9个月 流行病学-传染源流行病学-传染源病人是唯一的传染源 包括亚临床型或隐型感染者 传染期在发病前5～7天和发病后3～5天 起病当天和前一天传染性最强 病人口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便等中均可分离出病毒 流行病学-传播途径流行病学-传播途径儿童与成人风疹主要由飞沫经呼吸道传播 人与人之间密切接触也可经接触传染 胎内被感染的新生儿，特别咽部可排病毒数周、数月甚至1年以上 胎儿被感染后可引起流产、死产、早产或有多种先天畸形的先天性风疹 null １９４０年澳大利亚风疹流行，次年出生的新生儿发生白内障者明显增加。 １９６４年美国发生一次风疹大流行，致使此后的两年中出生了三万多名畸形儿，教训是惨重的。 英国1978～1979年流行高峰时孕妇流产也最多，对该次流行中分娩的婴儿较长期随访，发现有些症状于生后2～3年时才表现出来。 发病机理发病机理患者感染风疹后 首先在上呼吸道粘膜及颈淋巴结生长增殖 然后进入血循环引起病毒血症 播散至全身淋巴组织引起淋巴结肿大 病毒直接损害血管内皮细胞发生皮疹发病机理发病机理皮疹是由于风疹病毒引起的抗原抗体复合物——真皮上层的毛细血管炎症所致 本病病情比较轻，病理发现不多 皮肤和淋巴结呈急性、慢性非特异性炎症 风疹病毒可引起脑炎、脑组织水肿、非特异性血管周围浸润、神经细胞变性及轻度脑膜反应 也可感染的数十年后由于慢性持续性病变而导致慢性全脑炎 【临床表现】【临床表现】依感染方式的不同 自然感染性风疹 先天风疹 依有无临床症状分为 显性感染 无皮疹的或隐性感染 比例为1∶6～9 自然感染性风疹的临床表现自然感染性风疹的临床表现感染风疹病毒后 经过2周至3周的潜伏期，患者出现发烧、咳嗽、流鼻涕等类似上呼吸道感染的症状 然后出现皮疹，颈部淋巴结肿大 风疹的皮疹第一天即可布满全身 第二天开始消退 3日内基本消失 大约有50%的患儿感染风疹不出现皮疹 成人患风疹时多数不出现皮疹 null第一天风疹患儿自然感染性风疹的临床表现自然感染性风疹的临床表现风疹大多预后良好，有的孩子在“走走跑跑”中发病，不影响食欲和玩耍 常见并发症 风疹合并关节炎 风疹合并脑炎 风疹合并心肌炎 风疹合并肝炎 血小板减少性紫癜 先天性风疹发病机理先天性风疹发病机理孕妇感染风疹后 风疹病毒可于病毒血症阶段 随血流感染胎盘 最后感染胎儿 胎盘绒毛膜被感染后有较持久的小血管和毛细血管壁广泛受累的现象 先天性风疹发病机理先天性风疹发病机理胎儿被感染后 重者可导致死胎、流产、早产 轻者可导致胎儿发育迟缓、易有多种畸形 新生儿先天畸形中有5%以上是由于先天性风疹所致 先天性风疹发病机理先天性风疹发病机理胎儿（特别被风疹病毒感染后的胎儿）缺乏细胞免疫功能及不产生干扰素 使风疹病毒在体内长期广泛存在 并随胎儿细胞分裂增生时病毒又侵入下一代细胞，不断增殖传代 因此形成持续地、多器官的全身感染 并由此产生多样的先天性缺陷症状 称为先天性风疹综合征 先天性风疹综合征乃包括：先天性风疹综合征乃包括： ⑴心血管疾病（动脉导管未闭，室缺，肺动脉狭窄） ⑵眼部缺陷（白内障，视网膜病，小眼症，青光眼） ⑶耳聋 ⑷生长迟缓 ⑸血小板减少性紫癜 ⑹肝脾肿大 ⑺黄疸 ⑻肝炎 ⑼中枢神经系统病变（精神运动迟缓，脑炎，小头，无菌性脑膜炎） ⑽骨疾患（长骨疏松，骨畸形） ⑾生殖泌尿系统（隐睾，肾炎） 耳聋、白内障及心血管损伤，称为先天性风疹综合征的三联症 先天性风疹发病机理先天性风疹发病机理孕妇怀孕感染风疹 胎儿先天性风疹综合征发生率 第一个月35%～50% 第二个月25%～30% 第三个月10%～20% 第四个月1%～5% 多数先天性风疹患儿于出生时即具有临床症状 也可于生后数月至数年才出现进行性症状和新的畸形先天性风疹综合征（congenitalrubellasyndrome,CRS）先天性风疹综合征（congenitalrubellasyndrome,CRS）从先天性风疹患者咽部、血、尿、脑积液内可分离出风疹病毒数月甚至数年 阳性率以1岁内为高 也有不少生未出现明显症状，但经血清学检查证明胎内时已被风疹病毒感染 先天性风疹患儿常有进行性异常免疫反应 先天性风疹综合征先天性风疹综合征存活儿童随年龄增长，可出晚期并发症 常见的有 肝炎 糖尿病 甲状腺机能异常 先天性风疹综合征先天性风疹综合征一岁以后出现的畸形有： 耳聋 精神动作异常 语言障碍 骨骼畸形 因此对有先天性风疹可能的小儿自出生后需随访至2～3年或4～5年 美国疾病检测中心CRS分类标准 美国疾病检测中心CRS分类标准 1．CRS确诊 出现先天性异常 并且出现下列情况之一即可确诊： ①分离到风疹病毒 ②检测风疹特异性IgM抗体 ③风疹特异血液凝集抑制(HI)效价在婴儿体内存在时间超过母源抗体(IgG)的存在时间 美国疾病检测中心CRS分类标准美国疾病检测中心CRS分类标准2．GRS诊断 实验室检查结果可疑并具备下 ①中任意两个表现或①和②中各有一种表现，也可做出诊断 ①白内障或先天性青光眼、先天性心脏病、耳聋、色素性视网膜病 ②紫癜、脾大、黄疸、X线可透视骨病，脑膜脑炎、小头畸形、视力低下 美国疾病检测中心CRS分类标准美国疾病检测中心CRS分类标准3．CRS可能 出现上述①②中某些表现，但不是诊断 4．无症状风疹病毒感染 实验室检查指标阳性，但无临床表现 5．死胎 由风疹病毒感染所致 美国疾病检测中心CRS分类标准美国疾病检测中心CRS分类标准6．无CRS婴儿 免疫功能正常，至少有下述一项实验室检验结果： ①<2岁幼儿风疹特异HI实验阴性 ②母亲风疹特异HI实验阴性 效价按母源抗体(IgG)消退方式降低 ③婴儿风疹特异HI实验效价按母源抗体(IgG)消退方式降低 风疹：检查风疹：检查周围血象　 快速诊断　　 病毒分离　　 血清抗体测定　　　 风疹：检查-周围血象 风疹：检查-周围血象 白细胞总数减少 淋巴细胞增多 并出现异形淋巴细胞及浆细胞　风疹：检查-快速诊断风疹：检查-快速诊断近来采用直接免疫荧光法查咽拭涂片剥脱细胞中风疹病毒抗原 其诊断价值尚需进一步观察风疹：检查-病毒分离风疹：检查-病毒分离一般风疹病人取鼻咽部分泌物 先天性风疹病人取尿、脑脊液、血液、骨髓等培养于RK-13、Vero或SIRC等传代细胞，可分离出风疹病毒 再用免疫荧光法鉴定 风疹：检查-血清抗体测定风疹：检查-血清抗体测定用血清学分析测定IgG和IgM 包括 血凝抑制试验 免疫荧光试验 放射免疫学检查 酶联免疫吸附试验风疹：检查-血清抗体测定风疹：检查-血清抗体测定双份血清抗体效价增高4倍以上为阳性 红细胞凝集抑制试验最常用、快速、简便、可靠 抗体在出疹时即出现，1～2周迅速上升，4～12月后降至开始时水平，并可维持终身 风疹特异性分泌型IgA抗体于鼻咽部可查得有助诊断 也有用斑点杂交法测风疹病毒的RNA以诊断风疹感染风疹：检查-血清抗体测定风疹：检查-血清抗体测定母亲感染风疹后 风疹特异性抗体IgG急性期水平是恢复期水平的4倍或更高 生后6~12个月风疹特异性抗体IgG持续阳性，提示先天性感染 风疹特异性抗体IgM升高也提示孕母或婴儿的风疹感染 风疹：检查-血清抗体测定风疹：检查-血清抗体测定在少数医疗中心，已通过从羊水中分离风疹病毒 测定胎儿血中风疹病毒特异性抗体IgM 或应用分子生物学技术对绒毛膜活检标本的检查 进行围产期诊断 风疹：鉴别风疹：鉴别三种常见的发热出疹性疾病 风疹 麻疹 猩红热 （风疹的皮疹形态介于麻疹与猩红热之间）幼儿急疹 药物疹 传染性单核细胞增多症 肠道病毒感染鉴别鉴别宫内感染的弓形体病 巨细胞病毒感染 单纯疱疹病毒感染 此三种胎内感染与先天性风疹有相类似的症状 诊断 诊断 1．病史流行病学接触史，典型症状和体征，局限性病程 2．病毒培养皮疹出现7～10天时咽部、子宫颈分泌物培养阳性率高 3．血清凝集抑制实验( HAIT) 正常生育年龄妇女感染风疹后的HAIT抗体滴度为1:16～1:152 妊娠期妇女HAIT>1:8者，应连续观察14～21天 4．IgM测定风疹感染时IgM明显升高 诊断诊断特异性IgM抗体有诊断价值 此IgM抗体于发病4～8周后消失 只留有IgG抗体 先天性风疹的诊断先天性风疹的诊断妊娠期怀疑感染风疹的妇女所生婴儿 不论有无症状、体征，均应作风疹病毒分离和测定IgM抗体 阳性者即可诊断为先天性风疹 先天性风疹时特异性IgM抗体与自然感染者不同 胎儿16周龄时，即有他自己的特异的IgM， 出生后6个月内持续升高，此后渐下降，但一岁内均可测得 自母体来的IgG抗体生后数月时即下降 而婴儿自身的IgG风疹抗体同时持续上升先天性风疹的诊断先天性风疹的诊断风疹视网膜炎往往为诊断先天性风疹的重要甚至唯一的体征 视网膜上常出现棕褐或黑褐色的大小不一的点状或斑纹状色素斑点 重症患者除斑点相大外并伴有黄色晶状体 视网膜血管常较正常窄细风疹：预防风疹：预防因本病症状多轻、一般预后良好，故似不需要特别预防 但先天性风疹危害大，可造成死胎，早产或多种先天畸形 因此预防应着重在先天性风疹 　风疹：预防风疹：预防隔离检疫　 病人应隔离至出疹后5天 但本病症状轻微、隐性感染者多，故易被忽略，不易做到全部隔离 一般接触者可不进行检疫 但妊娠期，特别妊娠早期的妇女在风疹流行期间应尽量避免接触风疹病人 　　风疹：预防风疹：预防自动免疫　 国际上经过十余年来广泛应用风疹减毒疫苗，均证明为安全有效 接种后抗体阳转率在95%以上 注射后的2周到一个月左右机体就可产生抵抗风疹的抗体 抗体持久性大多可维持在7年以上 接种对象方面不同国家尚不统一风疹：预防风疹：预防例如美国主张 1岁至青春期的青少年，特别是幼儿园和小学中的儿童为主要免疫对象 因为小儿风疹发病率最多，且可传播给孕妇等成人 青春期及成年妇女也应接种 先天性风疹已明显减少 风疹：预防风疹：预防目前关于风疹疫苗病毒株对人体，胎儿的影响了解得不够 活疫苗的弱病毒确能通过胎盘感染胎儿导致胎儿畸形 因此孕妇不宜接受此类活疫苗 风疹早已与麻疹、腮腺炎疫苗联合使用 目前我国也已制成风疹减毒活疫苗。有的地方已开始使用并将逐步纳入计划免疫执行 重点免疫对象中包括婚前育龄妇女，含高中、初中毕业班女生　　 免疫球蛋白预防风疹的效果至今尚不肯定 风疹：预防风疹：预防预防风疹病毒的关键是减少与风疹病人的接触 孕妇应尽量避免去公共场所 孕妇接触了风疹患者，５天内应注射大剂量的胎盘球蛋白或成人血清20ml~50ml，进行被动免疫 妊娠头３个月内确诊患了风疹，则需要考虑进行人工流产 风疹初愈的育龄妇女６个月内最好不要怀孕风疹：预防风疹：预防如果在妊娠早期感染风疹(血清IgM抗体阳性) 导致胎儿畸形发育的可能性很大，孕妇应终止妊娠 如果在孕中晚期感染，应进行产前诊断以排除胎儿感染后方能继续妊娠 风疹：预防风疹：预防我国从90年代起正式临床应用风疹减毒活疫苗 明显提高了育龄妇女的免疫力，从而降低了孕期风疹感染 妇女婚前检测血清IgG抗体阴性者均应接种 风疹：治疗 风疹：治疗 一般疗法及对症疗法　 加强护理 室内空气保持新鲜 加强营养 隔离至出疹后5天 　风疹：治疗风疹：治疗并发症治疗　 脑炎高热、嗜睡、昏迷、惊厥者，应按流行性乙型脑炎的原则治疗 出血倾向严重者，可用肾上腺皮质激素治疗，必要时输新鲜全血 　　风疹：治疗风疹：治疗先天性风疹　 自幼即应有良好的护理、教养 医护人员应与病儿父母、托儿所保育员、学校教师密切配合 共同观察病儿生长发育情况、测听力、矫治畸形 必要时采用手术治疗青光眼白内障先天性心脏病等 帮助学习生活知识，培养劳动能力，以便使其克服先天缺陷　风疹：治疗风疹：治疗药物治疗　 对症治疗 干扰素 病毒唑 似有助于减轻病情 TORCHTORCHTORCH是弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等病原体的总称 T指弓形虫(TOX) O指其他病毒(主要指妊娠合并梅毒等) R指风疹病毒(RV) C指巨细胞病毒(CMV) H指单纯疱疹病毒(HSV)TORCHTORCH孕妇在感染TORCH后 自身症状多很轻微 甚至无明显症状和体征 但这几种病原体都可通过胎盘垂直传播，导致胚胎停止发育、流产、死胎、早产、先天畸形等 甚至影响到宝宝出生后的智力发育，造成终身后遗症 TORCHTORCHTORCH检测有极其重要的意义 能降低出生缺陷 我国大多采用ELISA方法来检测TORCHTORCH如果孕妇血清检测出IgM阳性，提示孕妇在近期感染过，胎儿被感染的可能性较大 如果仅IgG阳性(而IgM阴性)，一般提示孕妇感染过，已有免疫力，胎儿感染的可能性很小 但如果巨细胞病毒血清IgG阳性，病毒仍有可能存在 确定胎儿是否被感染，可做宫内诊断(绒毛活检、脐带血检查等)，但有一定的风险 所以目前国内大多数医院未开展，一般以孕妇血清检测结果来决定是否采取干预 null