肩胛盂骨折诊治的研究进展

.作者：洪俊毅 毕大卫 陈亿民 【关键词】  肩胛盂骨折 　　肩胛盂损伤常由高能量的钝性冲击力造成，骨折约占全身骨折的0.1％ ，占肩胛骨骨折的10％［1］，因多伴有较为严重的复合伤，肩胛盂骨折常被延迟诊断，使其治疗更加复杂和困难。肩胛骨骨折处理不当可导致肩关节及上肢功能障碍。目前肩胛盂骨折的治疗尚无统一的及方法，现就其分型、治疗进展等方面作一综述。 　　1  肩胛盂及其周围解剖     肩胛盂所在的肩胛骨是一块不规则的三角形扁骨，前面稍凹，分二面三缘，背面被肩胛冈分为冈上窝和冈下窝，此处骨质较薄，无法放置内固定物。肩胛骨外侧缘相对较厚，上缘骨质薄而短但有喙突加强，这三条骨脊称为“三柱”［2］,内侧缘、外侧缘和肩胛冈是放置内固定物的重要部位。肩胛颈狭窄，骨质薄弱，易骨折，其稳定性依靠三柱的完整性，单纯保守治疗易造成骨折畸形愈合。正常成年人中肩胛盂约3／4有7°(2°～12°)的后倾角，约1／4有2°～4°的前倾角。如果有畸形愈合超过这一生理范围，可造成盂肱关节不稳定或脱位［3］。    　　肩胛骨是肩部悬吊复合体（SSSC）的一部分，通过锁骨将上肢与中轴骨骼相连接，起始或附着于肩胛骨的18块肌肉，为盂肱关节活动提供稳定的基础［4］。其前方有臂丛、肩部血管、头静脉等；外侧缘三边孔、四边孔，孔内有旋肩胛血管、腋神经、旋肱后血管通过；肩峰下有肩胛上神经血管，骨折移位或手术时极易损伤。正是由于有这样的解剖关系，所以肩胛骨、肩胛盂骨折多伴有其他并发损伤，据文献报道，80％～90％的肩胛骨骨折患者合并其他部位的损伤，平均合并损伤为3．9处，约50％的患者合并有胸部损伤，其中38％ ～44％ 伴有肋骨骨折，15％伴有头部损伤，10％ 伴有脊柱损伤［5］,66％的肩胛骨骨折患者合并前部关节盂软骨唇骨折，且此类骨折合并神经损伤最常见［6］。故在处理此类病例时应全面查体，注意复合损伤，避免漏诊。 　　2  分型     　　肩胛骨肩胛盂的骨折分型仅有少数分类方法被认可，每种分类方法都基于影像学结果。研究学者已将临床结果与骨折类型相结合，目前尚无足够大量的病例来进行功能性结果的研究，以论证何种分型体系最佳。Ideberg［6］依据对过去10年的100例关节盂骨折的资料回顾总结，根据肩关节盂的骨折部位及损伤程度，将其分为6型: Ⅰ型为盂缘骨折,此型骨折有别于小的撕脱骨折,受伤机制多由侧方暴力致肱骨头直接撞击而造成,骨折块较大,ⅠA 型为盂前缘骨折, ⅠB 型为盂后缘骨折; Ⅱ型为盂窝骨折,骨折线依骨小梁方向波及到肩胛骨外侧缘,下方的骨折块移位; Ⅲ型为盂窝横行骨折,骨折线波及到肩胛骨上缘,常合并有肩上方悬吊复合体的断裂,移位的骨折块包括喙突和盂上部的关节面;Ⅳ型为盂窝横行骨折,骨折线波及肩胛骨内侧缘,肩胛骨被分裂成上下两部分; Ⅴ型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的复合型,暴力的方向较复杂,可能暴力的强度大于引起简单骨折的暴力,每一亚型都包括从盂窝到肩胛骨内侧缘的横行骨折, VA型为盂窝骨折,骨折线同时波及肩胛骨内、外侧缘,是Ⅱ型与Ⅳ型的复合型; ⅤB型为盂窝骨折,骨折线同时波及肩胛骨上、内缘,是Ⅲ型与Ⅳ型的复合型; ⅤC 型为盂窝骨折,骨折线同时波及肩胛骨内、外、上三缘,是Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的复合型; Ⅵ型为盂窝的粉碎性骨折。此分型的优点是进行了流行病学，分型较全面, 基本上包括了肩胛盂骨折的所有类型, 有利于对肩胛盂骨折受伤机制、严重程度、治疗指征和手术方法的分析和认识, 但是因其分型未包括整个肩胛带的损伤情况, 不利于对肩关节功能损伤严重程度的评估及对预后的判断和分析,目前国际上通常采用此分型。Mayo等［7］依据对27例关节内关节盂骨折的影像资料及手术结果制定了一种新的分型方法，该方法是针对关节盂关节内骨折、肩胛骨体部与突出处联合骨折；Ⅰ～Ⅲ型骨折描述关节内骨折的部位分别为关节前部、上部及下部，Ⅳ型为联合体部骨折，Ⅴ型为联合肩峰、喙突或颈都骨折。该分型的应用对指导关节盂骨折的手术治疗非常有效。矫形外科创伤学会(OTA)编码和分型委员会1996年颁布了OTA分型体系［8］。该分型方法分为A、B两型，A型为肩盂关节外骨折，B型为肩盂关节内骨折；A型又分为A1型肩峰或喙突骨折、A2型体部或颈部骨折、A3型颈部联合其他关节外部位骨折，B型又分为B1型单纯肩盂关节边缘骨折、B2型肩盂关节边缘骨折游离或合并颈部骨折、B3型肩盂关节内粉碎性骨折合并其他部位骨折。该体系是应对骨折系统性分类的需要而建立的，符合研究和交流的标准，虽尚未获临床证实，但该工作非常有意义，具有前景广阔。 　　3  体格检查和影像学检查     　　肩胛盂骨折的诊断主要靠患者肩背部疼痛的主诉，肩胛部肿胀、疼痛、肩关节活动障碍、外展受限，因此有假性肩袖损伤的特征，或在严重外伤患者行胸部放射线检查偶然发现的。对于肩胛盂骨折的患者需仔细进行体格检查和影像学检查，需注意常见的联合损伤，尤其是危及生命的联合损伤。仔细检查患者的臂丛神经和远端血运，如肩胛上神经和腋神经有时因骨折移位而无法对它们末梢肌肉的功能进行评估，此时可测腋神经的感觉功能。选择手术时机时也应注意皮肤的完整性。对肩胛骨骨折的放射影像学评估可从前后位、腋位和肩胛切位3种不同的角度进行，因为盂肱关节垂直于肩胛骨的正常平面，前后位方向与关节盂相切，X线应从身体中央向一侧与身体正交成35°投射，正常情况下可见盂肱关节空间的成像，当发生肩胛骨体部和颈部的成角骨折时，则可能看不见这一成像。从该位置还可发现关节盂向中央的移位。腋位观察肩峰和喙突骨折最清楚，甚至可显示肱骨头脱位。肱骨或肩胛骨骨折时，患者常因疼痛而无法外展至腋位，这种情况下只需将肩部轻度外展并向前上举，从臂的一侧向腋部照射，即肩胛Y位，该位置成像可显示肩胛骨体部和颈部的横向移位性骨折，摄胸片可发现常见的联合损伤，例如锁骨、肋骨骨折及血气胸等。其他一些特殊的X线检查可进一步分析特别的肩胛骨骨折，如西点位可更好观察到关节盂前部骨折［9］，CT检查是必不可少的，且是最准确的手段之一，CT三维重建能够更加直视、更加清楚的显示传统X线检查所不能显示的变化［10］。而McAdams等［11］认为肩胛骨颈部骨折移位和旋转成角宜使用X线平片观察，而CT片并不能显示增强效果。但是对于肩部悬吊复合体损伤使用X线平片观察则易漏诊，应CT扫描，三维CT扫描是肩胛冈和凸起处和关节盂骨折的最佳辅助检查。肩胛盂和喙突应摄腋位片，其中确定肩胛盂的完整性是最重要的，一旦确诊，再进一步行CT检查以分析骨折的类型及移位，以选择手术或非手术治疗。文献报道［12］，CT检查在判断上肩部悬吊带(锁骨-喙突-锁骨关节-肩峰喙突结构-喙锁韧带)损伤有独到之处，对治疗的选择也有一定的帮助。王文跃等［13］认为CT扫描是比较准确的检查手段之一，能更加直观、清楚地显示传统X线片所不能直接显示的变化，特别是盂窝骨折，能量化关节面的分离及塌陷程度。贾健［14］报道应用螺旋CT及三维重建技术可以充分显示损伤细节并立体展示骨折形态，对于累及关节的损伤及某些复杂骨折，三维CT重建使分类诊断的准确率得到了进一步提高。所以，结合查体，对于怀疑有肩胛盂骨折的患者，行肩胛骨的CT扫描加三维重建可以充分明确骨折情况及严重程度，有利于指导治疗。 　　4  治疗     　　肩胛盂骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗。以往对于此类骨折，大多选择保守治疗，Egol等［15］认为，保守治疗和手术治疗对此类复杂骨折均有较好的疗效，治疗方法需针对患者进行个体化选择。Greory等［16］认为，治疗肩胛盂骨折的主要目的是针对骨折移位情况及肱盂关节的稳定性，防止因慢性不稳定及创伤性关节炎引起肩部的慢性疼痛致急速运动功能的丧失，约90%的肩胛盂骨折患者采取保守治疗可取得满意的结果，指出保守治疗的指征为骨折块以<1cm，或关节面不平整<5mm，或盂肱关节不稳定，以此为标准指导临床实际工作，骨折均在6～8周完全愈合，多数患者在6～12个月取得最大限度的康复。随着保守治疗患者出现的并发症越来越多，以及患者对功能要求越来越高，现在多数学者对手术治疗持支持态度，Miller等［17］认为，如果关节盂向内侧移位>9mm或存在>40°的成角移位，应行开放复位内固定术。他们对16例非手术治疗的此类患者进行15个月的随访，50％的患者有疼痛，40％的患者收缩乏力，20％的患者运动范围减小。Ada［18］报道保守治疗50%～100%者会发生静止痛,40%～60%的患者出现伸屈无力,20%～60%的患者伸屈疼痛,严重影响患者的生活和工作。Ramsey等［19］也认为，对于保守治疗的患者，关节盂错位25mm 以上的患者前伸上抬受限，且疼痛程度明显高于错位25mm以下的患者。而手术能使骨折达到良好复位、固定,肩胛骨前面平整,为肩关节的早期功能锻炼提供了解剖和动力基础,减少肩胛骨和胸壁之间的粘连和肩关节的畸形、疼痛及创伤性骨关节炎等后遗症的发生。Kavanagh［20］报道开放复位内固定治疗并发症少，疗效好，骨折愈合快,可以避免妨碍功能恢复和创伤性关节炎。Mayo 等［21］对31例移位的肩胛盂骨折患者行手术治疗,9例完成随访,平均随访时间为4年,其中8例效果良好,无肩部不适,肩关节活动很少或轻微受限;1例出现异位骨化的并发症，Schandelmaier［22］通过对一组22例手术患者5～23年(平均1O年)的随访观察，发现其肩关节功能的恢复率平均为79%。对于肩胛盂骨折的治疗要掌握好适应证，总的来说，随着手术技术的成熟及手术器械的改进，加上患者对肩关节功能要求的提高，一旦有手术指征，排除手术禁忌证后尽早手术，尽早功能锻炼是以后此类骨折治疗的一个趋势。手术治疗的几个问：(1)手术时机及手术指征：关于肩胛盂骨折的手术时机的确定目前尚无定论，多数学者认为1～2周内应力争完成手术，这将有利于术中整复，提高远期疗效；对移位严重的骨折，当患者全身情况稳定后宜尽早择期手术治疗。关于手术指征，王蕾等［23］认为有以下情况需要手术：肩胛盂移位明显的不稳定骨折、肩胛盂骨折移位>4mm；合并肩部悬吊复合体(SSSC)2处损伤(SSSC的2处损伤可导致整个SSSC移位)；锁骨骨折严重移位伴肩胛颈明显移位骨折；合并喙突骨折或明显移位的肩峰骨折；合并臂丛损伤。Cole等［5、24、25］认为肩胛盂骨折的手术指征：盂缘骨折合并肱骨头脱位，有肩关节失稳，骨折移位＞10mm；盂窝骨折累及盂窝前部1／4或后部3／4，关节面阶梯移位在3～5mm以上或伴有SSSC损伤；盂缘骨折片较大，盂肱关节不稳定；盂窝骨折移位>5mm 的肩胛盂窝骨折，盂窝关节面高低不平>5mm，骨折损害盂窝前部至少1／4或后部至少1／3，或伴有肩部悬吊复合体断裂。Pasapula［26］认为以下情况需要手术：盂窝骨折I型，手法整复后，肱骨头仍呈半脱位或不稳定，骨折移位超过10mm，骨折片含盂窝前部至少1／4或后部至少1／3；Ⅱ 型，盂窝关节面移位呈阶梯状，高低不平超过5mm，盂窝骨折片向下移位，伴肩关节向下半脱位；Ⅲ型，盂窝骨折片向外移位、盂窝关节面高低不平超过5mm，或伴肩关节上部悬吊复合体(即肩盂-喙突-喙锁韧带-锁骨-肩锁关节的联系)断裂；Ⅳ型，盂窝上部骨折片向外移位伴肩关节向下半脱位、盂窝关节面高低不平超过5mm，骨折片严重分离移位，或肩关节上部悬吊复合体断裂伴盂窝骨折片向外移位。(2)手术入路：肩胛盂骨折手术入路的选择有三种，前入路、后入路和后上入路［27］。前入路：盂缘前部骨折或下部骨折，或喙突骨折可用前入路，手术切口其自喙突，沿三角肌前缘向下至肱二头肌沟外侧，游离头静脉，分离三角肌和胸大肌之间的间隙，显露肱骨上端(必要时可切断肩胛下肌肌腱)，分离和向内牵开肩关节囊，并显露肩关节面，显露困难时可做喙突顶点截骨， 以改善手术野显露，分离锁骨和肩峰的三角肌附着，可有较大显露范围。后入路：此入路是肩胛骨的盂窝、颈和体部骨折的最好手术显露，为同时显露肩盂后部和肩胛骨外缘，皮肤切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈和肩胛骨内缘，呈弧形至肩胛骨下角，自肩胛冈分离三角肌后部向外牵开此肌，显露冈下肌和小圆肌。分离冈下肌和小圆肌间隙，显露盂窝后下部和下部及肩胛骨外缘，如要更清晰地显露肩胛骨的盂和颈部．则需在冈下肌起点处切断，并翻向内侧，翻开此肌时，应注意保护好肩胛上神经、腋神经和旋肱后动脉。后上入路：此入路适用于盂窝骨折的Ⅲ型、Ⅳ 型Va型VC型，按后入路显露肩盂，分离锁骨和肩胛冈之间的间隙， 并沿斜方肌及其下方冈上肌肌腱的纤维方向分离，显露肩盂上部和喙突基底，牵开或切除锁骨外侧部．增加显露范围。Brian等［28］认为前入路操作异常困难(除肩胛盂前缘骨折外)，而后入路对横型、纵形和粉碎骨折都适合，被认为是肩胛盂骨折的最好手术途径。国内有学者王兆杰等［29］利用20具经动脉灌注红色乳胶的成人上肢标本，对肩关节后方的有关解剖结构，即三角肌后部、冈下肌、小圆肌、大圆肌的形态、比邻及其间的神经界面等进行了观测，临床应用4例。结果也同样认为后方入路对肩胛骨横行、纵行和粉碎性骨折都适合，是肩胛盂骨折的最好手术途径。(3)固定方法：对于小片的盂窝、盂缘、肩峰及喙突骨折可用克氏针或螺钉，包括可吸收螺钉进行内固定。盂缘骨折中，Ideberg分型的I型及部分I型可通过关节镜微创技术，盂缘较小的骨块，也应予以缝合固定。对严重粉碎的盂缘前部骨折，Goss［30］建议行切除植骨以恢复关节的稳定性。合并SSSC损伤时，应同时固定SSSC损伤，以恢复其上部悬吊功能，防止畸形愈合。SSSC的两处损伤可导致整个SSSC显著移位，建议应对两处损伤进行固定，以恢复SSSC的完整性，发挥其维持上肢和中轴骨稳定关系的作用，并为肩部功能性软组织提供坚固的辅助部位。Cole［5］依据对侧肩部前后位放射成像及CT扫描的结果，建议行手术治疗恢复SSSC的完整性。对于盂窝骨折可用加压螺钉3.5mm 重建接骨板、克氏针或不吸收缝线作坚强内固定。盂窝前部骨折伴肩关节脱位，可用松质骨螺钉固定；此骨折稳定性差时，可加用肩胛下肌折叠缝合，以增加关节稳定性。盂窝骨折可同用接骨板和张力带钢丝固定，使钢丝附着于螺钉头。合并肩关节上部悬吊复合体损伤的固定：盂窝骨折Ⅲ型和V型伴上部悬吊复合体断裂后可用拉力螺钉等固定盂窝骨折片，有可能恢复此悬吊复合体的稳定；如断裂的悬吊复合体仍有较严重移位，需加用内固定。盂窝Ⅲ型、V型、Ⅳ 型严重粉碎移位骨折内固定困难时， 可手术切开复位和固定此悬吊复合体， 以间接改善盂窝骨折移位。肩胛盂骨折的治疗过程中应注意以下因素：肩胛盂骨折副损伤发生率高，有的可危及生命，应首先抢救病人的生命，积极处理后果更为严重的损伤，病情稳定后再作肩胛盂的处理。移位严重的盂窝和盂缘骨折；肩胛颈骨折失稳及浮肩损伤等应考虑手术固定。肩胛颈、喙突、尖峰、冈部基底及体部边缘的骨构造较为坚固，是骨折内固定常用部位，要根据不同的骨折部位和类型选用不同的内固定材料。 　5  康复       　　保守治疗强调减轻症状，早期运动以避免长期僵直。如接受非手术治疗的肩胛盂骨折患者应立即开始被动运动锻炼，最初几天从摆动运动开始，并在治疗者的指导下逐渐增大被动运动的范围，利用健康的上肢辅助锻炼，或在他人帮助下进行锻炼。开始时可使用吊带以使患者感到舒适，并鼓励其进行肘部和腕部积极活动。由于血供良好，肩胛骨骨折愈合很快，4周即可开始运动范围的活动。在开始的4～6周内运动恢复后，治疗将针对肩袖的康复和肩胛下肌肉力量的加强。8周开始进行对抗性运动，若症状许可，可在8个月后开始上举收缩运动(包括承重)。  如果进行手术治疗，康复必须考虑到手术过程和患者联合损伤的影响。现代骨折治疗的目的是使骨折处稳定，稳定的最新含义是骨可耐受生理运动。肩部运动尤为重要，不运动就会发生僵直。需强调的是多数移位性肩胛冈骨折未经固定的患者活动时会感到非常不适，使其在骨折牢固愈合前不愿锻炼，最终将不可避免地发生功能丧失。因经三角肌入路需要分离肩胛下肌肉和前部关节囊，故第1个月内、外旋限于30°以内；后路途径有时需要切下部分肩胛下肌或后部三角肌起始部，故第1个月内收不超过中线，1个月后开始上一段中所描述的促进活动和锻炼的进程。         　　总之，肩胛盂骨折较少见，在诊断时应当注意有无其他联合损伤，尤其是危及生命的颈椎和胸部损伤、锁骨下血管丛损伤等。多数肩胛盂骨折移位为轻度，大多经非手术治疗可获得满意的疗效。对于有显著移位的关节盂骨折或合并其他SSSC损伤的肩胛盂骨折，手术可获得很好的疗效。其分型方法、治疗方法及康复仍有待于进一步研究和探讨。 【参考 HYPERLINK "http://www.studa.net/" 文献】   　　1 贾健. 肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23（2）：100～104. 　　2 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