小儿腹股沟斜疝症状及治疗方法

小儿腹股沟斜疝症状及治疗方法 　　小儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，小儿外科常见的疾病之一。   小儿腹股沟斜疝有哪些现及如何诊断？ 　　1.一般症状和体征 多数在2岁以内发病，一般在生后数月出现症状与体征，生后1月内甚至在出生后第1次啼哭时即发病者并非鲜见。最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。一般不妨碍活动，不影响小儿正常发育。除非发生疝内容物嵌顿，很少有痛苦不适。年长儿可自述有坠胀感。 　　主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软;包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部，呈椭圆形;大者可突入阴囊，致阴囊肿大。无论包块位于阴囊内或精索处，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现。对继往有腹股沟区包块突出史、就诊时检查并未发现疝块的小儿，仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满，疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大。将食指放在外环处在精索上方左右滑动时，可触及患侧精索较健侧增粗，并有两层丝绸摩擦的感觉(图8)。 　　   　　此外，体格检查时应注意检查对侧是否亦有疝的存在。 　　2.小儿嵌顿性腹股沟斜疝(infantile incar cerated indirect inguinal hernia)的临床特点 　　(1)多发生于2岁以下婴幼儿，尤以疝囊颈细小、或外环比较狭小的初发疝、或小婴儿疝更易发生。国内学者报告524例小儿嵌顿性腹股沟斜疝中婴幼儿占90%，其中新生儿6例，婴儿111例，幼儿360例，学龄前至儿童仅47例。 　　(2)与成人相比，发生肠管绞窄、坏死者少见，而且出现的时间较晚。 　　(3)易导致睾丸萎缩及坏死，发生率10%～15%。 　　(4)多在一阵剧烈哭闹、咳嗽后，疝块突然增大、变硬，不能回纳并有触痛。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后可出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等梗阻的症状。就诊较晚已发生绞窄者，阴囊可有水肿、发红、皮温增高、触痛等表现。并且有体温升高、白细胞增高、水电解质失衡和酸碱平衡紊乱、中毒性休克等全身表现。 　　3.早产儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia of premature infant)的临床特点 　　(1)发病率高：据统计，早产儿的发病率可高达9%～11%，而足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为3.5%～5.0%;双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见，文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝，早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝，而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的8%～10%。 　　(2)疝嵌顿和并发症的发生率高：据统计，早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2～5倍，年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%，显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率(7%～14%)。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾，未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫，或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。 　　(3)肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症：一旦发生肠管嵌顿，全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现，疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速(脉率>160次/min)，白细胞计数>15×109/L、核左移，水电解质及酸碱平衡紊乱。 　　4.女性腹股沟斜疝(female indirect inguinal hernia)的临床特点 　　(1)发病率较男性低：虽然大约有30%的女婴在出生3～4个月后Nuck管仍未闭塞，但女性圆韧带通过的腹股沟管远较男性狭小，女性腹股沟斜疝的发病率显著低于男性。 　　美国Lichtenstein等报道6321例腹股沟疝中，男性占94%，而女性只占6%。国内童鹤翔等报告728例小儿腹股沟斜疝，女性56例，占7.7%。而日本学者堀隆报告1976～1984年日本红十字医疗中心小儿外科收治小儿腹股沟斜疝2211例，男孩1274例(占57.1%)，女孩937例(占42.9%)，男性发病率虽仍高于女性，但女孩发病率则明显高于其他学者的报告比率。他认为既往文献和学者报告女孩发病率低的原因可能是：①既往报告仅包括手术病例，若将未手术病例统计在内，则女孩发病率高于过去报告数;②女孩腹股沟斜疝症状轻，未能引起家长的注意，未到医院诊治;③医师对其认识不足，检查方法不当导致漏诊;④外科医师对女孩手术持消极态度，未对其手术治疗;⑤有自愈的可能性;⑥手术延期者居多等。他对同时出生1个月后就诊的237例腹股沟斜疝婴儿进行为期l～9年的调查，结果142例男孩中133例(占93.7%)已行手术治疗，而95例女孩中仅62例(占65.5%)行手术治疗。对儿童期亦有本病的136例母亲进行调查研究发现，儿童期手术者仅37例(占27.2%)，自愈者92例(占67.6%);92例自愈者中成人后又发病者34例(占37%)，其中妊娠期发病者23例。 　　(2)嵌顿疝的比率高：女性腹股沟管狭小，故发生嵌顿的几率高，而且易导致嵌顿的子宫、卵巢、输卵管绞窄坏死，年龄越小发生率越高。有人报告未满1岁的267例女婴腹股沟斜疝中，133例有卵巢疝入。 　　(3)滑动疝的比率高：由于反复嵌顿、慢性炎症刺激等因素，女孩斜疝容易发生粘连并形成滑动疝。据统计，女性滑动疝占腹股沟斜疝12.5%，男性仅占0.9%。女孩滑动性疝的临床特点有：发病年龄小，包块易脱出，外环口较大而松弛，包块大、形态不规则，在女婴及女童滑动疝中附件及子宫多见而且易嵌顿，卵巢嵌顿时局部症状重而全身症状轻，肠管嵌顿时则全身症状重。 　　(4)女性病儿因腹股沟区的特殊解剖结构，除嵌顿疝外多无症状：大部分病儿就诊时往往无包块存在，但有腹股沟区可复性包块病史。 　　发生嵌顿后，患侧腹股沟区可见包块。如内容物为卵巢，有时可触及实质性轮廓。部分病儿其包块常不显著，仅见外环口有一隆起。直肠指诊，患侧内环较饱满或可以触及索状物。 　　典型斜疝有还纳现象或还纳的历史者诊断无困难。不能还纳或部分还纳者，首先应与睾丸鞘膜积液鉴别，主要鉴别方法可靠透光试验。透光试验的做法是以手电筒灯泡直接照射肿物时，可见卵圆形肿物全部红亮，即系鞘膜积液。如果只是灯泡接触的部位红亮则为阴性。小婴儿诊断困难时，首先可行肛门指诊，试扪腹股沟内环处是否有疝入的肠管。必要时可以照腹股沟肿物切线位X线片，X线透明者为含气的囊可以诊断为疝。禁忌做盲目穿刺试验。