无脊髓压迫症状颈椎后纵韧带骨化患者的影像学特点及临床意义

中国脊柱脊髓杂志 2011 年第 21 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，Vol.21，No.1 随着影像学技术的不断发展， 颈椎后纵韧带 骨化（OPLL）的检出率逐步提高。 颈椎 OPLL早期 临床表现隐匿， 患者仅表现为颈项部疼痛及颈部 活动受限等局部症状，而无脊髓受压症状表现，多 在门诊就诊或查体时发现。 虽然有些颈椎 OPLL 患者可长时间表现为无脊髓神经压迫症状或轻度 第一作者简介：男（1978-）：主治医师，医学博士，研究方向：脊柱 外科 电话：（0311）86994444 E-mail：doctoryangdalong@163.com 通讯作者：申勇 E-mail：shenyongspine@yahoo.com 临床论著 无脊髓压迫症状颈椎后纵韧带骨化患者 的影像学特点及临床意义 杨大龙，申 勇，张英泽，丁文元，张 为，曹俊明 （河北医科大学第三医院脊柱外科 050051 石家庄市） 【摘要】 目的：探讨无脊髓压迫症状颈椎后纵韧带骨化（OPLL）患者的影像学特点及临床意义。方法：分析 42 例 无脊髓压迫症状颈椎 OPLL 患者初次就诊的影像学，男 25 例，女 17 例，年龄 40~78 岁，平均 57 岁。根据影 像学表现对 OPLL 进行分型，观察椎管最大受压处骨化物占位率（OPLL 占位率）与椎管最大受压节段活动范围 （ROM）的相关性，同时观察 MRI T2 像上脊髓内信号的变化并随访患者症状进展情况。 结果：根据 Tsuyama 分 型，本组连续型 24 例，混合型 10 例，节段型 8 例。 OPLL 占位率 20％~64%，平均 38.4%；最大受压节段 ROM 平均 4.5°。 线性回归显示 OPLL 椎管占位率与 ROM 呈负相关（P<0.01）。 所有患者未出现 MRI T2 相脊髓 内信号改变。 随访 2 年~5 年 6 个月，平均 3 年 8 个月，所有患者末次随访查体均未发现脊髓压迫症临床表现。 结论：无脊髓压迫症状的颈椎 OPLL，以连续型骨化多见，椎管最大受压节段活动范围较小可能是其无脊髓压 迫症状的原因之一。 【关键词】 颈椎；后纵韧带骨化；影像学；无脊髓压迫症状；活动范围 doi：10.3969/j.issn.1004-406X.2011.01.07 中图分类号：R681．5，R814．4 文献标识码：A 文章编号：1004-406X（2011）-01-0024-04 The radiological characteristics of ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine with asymptomatic spinal cord compression/YANG Dalong，SHEN Yong，ZHANG Yingze，et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，21（1）：24~27 【Abstract】 Objective：To investigate the radiological characteristics and its clinical significance of ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine （OPLL） with asymptomatic cord compression. Method：Forty-two cases （25 males and 17 females） were retrospectively reviewed.According to the initial imaging findings，the morphological types of OPLL，the spinal canal occupation ratio of OPLL and the segmen- tal range of motion （ROM） at maximum cord compression level on flexion and extension radiographs were studied.Result：Continuous-type OPLL was found in 24 patients，mixed-type in 10 patients and segmental-type in 8 patients.The spinal canal occupation ratio by OPLL was 20% to 64% with an average of 38.4%.The av- erage ROM at maximum cord compression level was 4.5°.The segmental ROM was negatively correlated with the OPLL occupation ratio （P<0.01）.No patient showed high signal on T2 weight MRI in cervical spinal cord. All the patients were followed up for 24-66 months （average，44 months）.None developed symptomatic spinal cord compression.Conclusion：Continuous-type OPLL is common in patients with asymptomatic cervical OPLL. Low ROM at maximum cord compression level may contribute to it. 【Key words】 Cervical spine；Ossification of the posterior longitudinal ligament；Radiology；Asymptomatic cervi- cal cord compression；Range of motion 【Author′s address】 Department of Spinal Surgery，the Third Affiliated Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang，050051，China 24 中国脊柱脊髓杂志 2011 年第 21 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，Vol.21，No.1 症状，但当患者表现出明显脊髓压迫症状时，部分 患者脊髓功能将不能恢复。 因此正确分析无症状 后纵韧带骨化患者的影像学特点， 有助于临床治 疗的确定及手术时机的选择。 本研究回顾性 分析 42 例无脊髓压迫症状颈椎 OPLL 患者的影 像学资料，如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院 2004 年 12 月~2007 年 12 月在门 诊首次就诊并经影像学检查确诊的无脊髓受压症 状的颈椎 OPLL 患者共 42 例，男 25 例，女 17 例， 年龄 40~78岁，平均 57岁。 所有患者均表现为颈 项部疼痛及颈部活动受限等局部症状， 查体无脊 髓神经功能障碍症状。对所有患者采用理疗、围领 制动等保守治疗，嘱其需密切观察临床症状，并避 免颈部外伤（包括微小的外伤），以防引起无骨折 脱位性颈脊髓损伤。随访观察患者症状变化情况。 1.2 影像学检查及测量 患者均接受颈椎正侧位 X 线片、CT 及 MRI 检查。 影像学指标主要包括：（1）OPLL 形态学分 类：采用 Tsuyama 分型，将 OPLL 分为 4 型，即连 续型、节段型、混合型及局部型，并按分型进行分 组；（2）OPLL 椎管占位率：在 CT 正中矢状位平扫 测量椎管最大受压处 OPLL 厚度，OPLL 椎管占位 率=（OPLL 最大厚度/相应椎管前后径 ）×100%； （3）最大受压节段活动范围（ROM）：在过伸过屈 位 X 线片上测量椎管最大受压节段 ROM；（4）脊 髓内信号改变： 在 MRI T2 相观察脊髓内信号的 变化。 1.3 统计学处理 采用 SPSS 10.0 统计软件分析。 采用线性回 归分析椎管最大受压处 OPLL 占位率与相应 ROM 之间的相关性；组间 OPLL 占位率、ROM 的 比较采用方差分析。 设 P<0.05为有统计学意义。 2 结果 根据患者初次就诊的影像学表现， 本组连续 型 24 例，混合型 10 例，节段型 8 例，无局部型患 者。 OPLL 占位率 20％~64%，平均 38.4%，连续型 OPLL 占位率与节段型相比， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 最大受压处 ROM 平均 4.5°， 连续型 OPLL最大受压处 ROM 与混合型及节段型相比， 均有统计学意义（P＜0.05）（表 1、2）。 线性回归显 示 OPLL 椎管占位率与 ROM 呈负相关 （R=- 0.857，t=-10.525，P<0.01，图 1）。 所有患者未出现 MRI T2相脊髓信号改变。 对患者随访 2 年~5 年 6 个月，平均 3 年 8 个月，所有患者末次随访时查 体均未发现脊髓受压临床表现。 3 讨论 3.1 颈椎后纵韧带骨化与脊髓受压的关系 后纵韧带细而坚硬，位于椎管的前壁，起自第 2 颈椎，向上移行至枕骨斜坡，向下依次紧贴椎体 后缘达骶管与尾部深韧带移行。 后纵韧带中间厚 两侧薄， 有浅深二层。 颈椎 OPLL 最早报道于 1960 年，原因未明，病变最先发生在后纵韧带浅 层， 骨化物表现为皮质样骨， 呈进行性加重的过 程。 无脊髓压迫症状的颈椎 OPLL 可以存在较长 时间而无任何神经功能障碍症状和体征， 韧带骨 化灶不断增长，只有患者出现脊髓压迫症时，才能 称之颈椎后纵韧带骨化症[1]。 一般认为，由韧带骨 图 1 OPLL 椎管占位率与最大受压节段 ROM 的相关性 （r=0.857，t=-10.525，P<0.01） 表 1 不同类型 OPLL 椎管占位率的分布情况 （例） OPLL占位率 OPLL类型 连续型 混合型 节段型 20%以下 1 0 1 21%~40% 10 6 6 41%~60% 13 4 0 60%以上 0 0 1 合计 24 10 8 表 2 不同类型 OPLL 的椎管占位率及 ROM OPLL类型 连续型 混合型 节段型 椎管占位率（%） 41.1±9.9 38.1±8.0 30.8±13.9① ROM（°） 2.4±2.7 4.9±3.5① 10.1±3.6① 注：①与连续型颈椎 OPLL 相比 P<0.05 25 中国脊柱脊髓杂志 2011 年第 21 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，Vol.21，No.1 化引起的静态压迫是造成脊髓受压症状的重要原 因， 颈椎 OPLL 压迫脊髓的主要原因是骨化组织 下方的非骨化韧带组织肥厚 [2]，引起后纵韧带骨 化灶向椎管内横向和纵向占位，使椎管容积变小， 直接压迫脊髓和神经根。 临床表现上，颈椎 OPLL 与椎管狭窄症十分相似， 其症状通常是逐渐发展 并加重。Matsunaga等[3]测量了颈椎 89例 OPLL患 者受累椎管的最小前后径， 出现脊髓受压症状的 患者椎管前后径平均为 9.2mm， 明显小于无脊髓 受压症状患者的 11.9mm。 临床上经常遇到有些患者影像学上可见脊髓 严重受压表现，却没有脊髓受压症状体征；而一些 病例影像学上仅有轻度脊髓压迫表现， 却已有脊 髓受压症状。 Matsunaga 等[3]测量颈椎 OPLL 患者 颈椎屈伸范围后发现，屈伸范围平均 34°者，虽然 椎管狭窄严重，却无脊髓受压症状；相反，活动范 围平均为 71°者，虽然椎管仅轻度狭窄，却出现脊 髓受压症状，且症状有加重趋势，该作者认为动力 性因素对脊髓受压症状的发生和恶化有重要意 义。 Mochizuki 等 [4] 根据 JOA 评分法评价颈椎 OPLL 患者脊髓受压症状的严重程度， 分为轻度 或无脊髓受压症状患者（JOA 评分≥14 分）与中 重度脊髓受压症状患者（JOA 评分＜14 分），并比 较两组患者 C1～C7 屈伸范围后发现，轻度或无脊 髓受压症状患者屈伸范围平均 36.4°，而中重度脊 髓受压症状患者的活动范围平均为 46.5°。 Masaki 等[5]对 19 例颈椎 OPLL 患者行前路手术，并与 56 例行后路椎管成形术的患者比较， 认为对于颈椎 OPLL 患者，前路手术优于后路手术，脊髓最大受 压处 ROM 过大是后路病例椎管扩大成形术疗效 不佳的危险因素之一 ， 因此动力因素在颈椎 OPLL 致脊髓受压症状的发病过程中起重要作 用。 3.2 无脊髓压迫症状颈椎 OPLL的影像学特点 颈椎 OPLL 的类型与患者脊髓受压症状的发 病有一定关系。本组病例中，连续型颈椎 OPLL患 者比例高达 57%（24/42），连续型 OPLL 患者椎管 最大受压节段 ROM 明显低于其他类型 ROM。 Mochizuki 等 [4]报道的一组病例中，行保守治疗患 者的连续型颈椎 OPLL 比例明显高于手术治疗患 者。 这可能与连续型 OPLL 更有效地限制了颈椎 活动度有关。 OPLL 椎管占位率较为客观地反映了椎管的 矢状径和骨化灶厚度的关系， 显示了脊髓受压情 况。 本组病例中，OPLL 占位率 20％~64%， 平均 38.4%，只有 1 例患者 OPLL 占位率为 64%，而其 他患者 OPLL占位率均在 60%以下。Kato等[6]认为 颈椎 OPLL 患者静态压迫存在一个临界值， 当超 过这一临界点时单纯静态压迫即可引起脊髓受压 症状。他们进行的一项三维有限元分析显示，当狭 窄率在 20%~40%时， 脊髓的应力分布明显增加， 超过这一临界值可能引起脊髓受压症状 。 Matsunaga 等 [7]对 156 例颈椎 OPLL 患者进行 5~ 23 年的随访研究发现 ，39 例椎管狭窄率超过 60%的患者均表现为脊髓受压症状。 结合本研究 结果，推测当 OPLL 占位率>60%时，无论是否存 在动力因素， 其发生或进展为脊髓受压症状的几 率都较高 。 因此对于初次就诊影像学表现为 OPLL占位率>60%的患者， 可结合患者具体情况 优先考虑手术治疗。 本研究发现， 无脊髓压迫症状颈椎 OPLL 患 者椎管最大受压节段 ROM 与 OPLL 占位率呈负 相关，表明 OPLL 可起到稳定脊柱作用，因而可存 在影像学脊髓受压明显， 却不存在脊髓压迫症状 或轻度脊髓压迫症状 ， 提示动力因素在颈椎 OPLL 致脊髓压迫症的发病中起重要作用。 Onari 等[8]对 30 例症状型的颈椎 OPLL 患者行单纯颈前 路融合术，未行椎管减压，同样取得满意效果，可 见椎管最大受压节段 ROM 对脊髓受压症状的病 理进展起着重要作用。 我们认为骨化的韧带本身 可限制颈椎的活动，有利于颈椎稳定，对脊髓起保 护作用；而另一方面，随着骨化物的进展，又会造 成对神经和脊髓的压迫，影响脊髓血运，并发生继 发性椎管狭窄。 颈部后纵韧带骨化的存在可起到 稳定颈椎作用，在一定范围内的骨化物压迫，可不 表现为脊髓受压症状，即所谓的“无脊髓压迫症状 型颈椎 OPLL”。 骨化物进展缓慢，无脊髓压迫症 状的颈椎 OPLL 是可以长期存在的， 但随着骨化 物增大和/或稳定性的改变，颈椎 OPLL 可能引起 脊髓受压症状。 3.3 无脊髓压迫症状的颈椎 OPLL的治疗 非手术治疗无法控制颈椎 OPLL 的进展，但 可通过颈部围领、 颈椎牵引等保守治疗控制颈椎 不稳因素从而影响颈椎 OPLL 的自然进程 。 Kadanka 等[9]进行的一项前瞻性研究显示，对于轻 度脊髓型颈椎病患者， 通过颈部围领保守治疗可 26 中国脊柱脊髓杂志 2011 年第 21 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，Vol.21，No.1 取得较好的临床效果。本研究提示，保守治疗对于 无脊髓压迫症状或轻度症状的颈椎 OPLL 患者同 样适用， 故我们认为无脊髓压迫症状且影像学压 迫率在 60%以下的颈椎 OPLL 患者应首先采取观 察，经过 6～12 个月甚至数年连续观察，当出现脊 髓压迫症状时方再考虑手术治疗。在观察期间，要 避免颈部外伤， 以免造成瞬间脊髓损伤。 颈椎 OPLL 早期通过外固定限制颈椎运动的方式是一 种切实可行的保守治疗方法， 但长期外固定可能 造成颈部轴性症状，应根据具体病例来权衡利弊， 确定适合的外固定时间。 4 参考文献 1. 贾连顺.颈椎后纵韧带骨化并不都需要手术[J].中国矫形外科杂 志，2009，17（4）：481. 2. 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Kadanka Z，Mares M，Bednanik J，et al.Approaches to spondy- lotic cervical myelopathy：conservative versus surgical results in a 3-year follow-up study [J].Spine，2002，27 （20）：2205- 2211. （收稿日期：2010-10-21 修回日期：2010-12-03） （英文编审 蒋 欣/刘思麒/郭万首） （本文编辑 彭向峰） 消息 欢迎订阅 2011年《中国脊柱脊髓杂志》 《中国脊柱脊髓杂志》是由卫生部主管，中国康复医学会与中日友好医院主办，目前国内唯一以脊 柱脊髓为内容的国家级医学核心期刊。 及时反映国内外脊柱脊髓领域的科研动态、发展方向、技术水 平，为临床医疗、康复及基础研究工作者提供学术交流场所。 读者对象：从事脊柱外科、骨科、神经科、康复科、肿瘤科、泌尿科、放射科、基础研究及生物医学工 程等及相关学科的专业人员。 本刊为中国科技信息中心“中国科技论文统计源期刊 （中国科技核心期刊）”，中科院中国科学计量 评价研究中心“中国科学引文数据库（CSCD）来源期刊”，入选北京大学“中文核心期刊要目总览”，已分 别入编 Chinainfo（中国信息）网络资源系统（万方数据）及以中国学术期刊光盘版为基础的中国期刊网 （中国知网），影响因子名列前茅。 月刊，大 16开，正文 88页，每月 10日出版。全册铜版纸彩色印刷。每册定价 16元，全年 192元。全 国各地邮局均可订阅，邮发代号 82-457。 国外读者订阅请与中国国际图书贸易总公司中文报刊科联系 （100044，北京车公庄西路 35号），代号：BM6688。 本刊经理部可随时为国内外读者代办邮购(免邮寄费)。 地址：北京市朝阳区樱花园东街中日友好医 院内，邮编：100029。 电话：（010）64284923，64206649；E-mail：cspine@263.net.cn；http：www.cspine.org.cn。 可为相关厂家、商家提供广告园地。 广告经营许可证：京朝工商广字 0148号。 欢迎投稿，欢迎订阅！ 27