试述中药内外兼施治疗腘窝囊肿

试述中药内外兼施治疗腘窝囊肿 摘 要： 本文通过对骨科腘窝囊肿一病的中医病因、病机的浅析，提出了以活血散外敷和健脾、温肾、利水药内服相结合的治疗方法，以及运用这一方法治疗的三例腘窝囊肿的临床观察。 关键词：腘窝囊肿 内治法 外治法 活血行气 温阳健脾 腘窝囊肿是指发生于腘窝部位的囊性肿物，绝大多数是由膝关节囊的疝状突出所引起的，是一种膝关节囊的结构不良性疾患①。从临床上看，腘窝囊肿在中青年人群中以女性发病率较高，而在老年人群中男性病患较多，但因其病象与某些腰腿病的症状相似，故该病常被临床医生所忽视。另外，就本病的治疗而言，由于腘窝部解剖结构的特殊性，目前临床上针对腘窝囊肿的治疗也很少采取传统的手法挤破和以针刺破的方法，更多的是建议患者手术切除，此法疗效虽相对彻底，但患者痛苦较大、顾虑较多，从而使大部分患者因此放弃了治疗。我在广安门中医院实习过程中，尝试了以中药外敷及内服相结合的方法治疗本病取得了较好的效果，故予以浅述。 一 中医命名 针对本病我翻阅了大量中医骨科及中医外科的相关文献，均未发现对该病系统完整的记载，只是在《儒门事亲》中对其相类疾病腱鞘囊肿有所提及：“两手背皆有瘤，一类鸡距，一类角丸，腕不能钏。向明望之，如桃胶然。戴人见之曰：在手背者为胶瘤。②”从现代医学角度看，腘窝囊肿与腱鞘囊肿都与滑膜炎症有关，并有相似的囊性肿物，故后世医家多将腘窝囊肿类属于胶瘤范畴。 二 病因病机探讨 （一） 现代医学对腘窝囊肿的认识 从腘窝的解剖结构来看，腘窝由上外侧的骨二头肌，上内侧的半腱肌、半膜肌，下内、外侧的腓肠肌内、外侧头及浅面的腘筋膜，窝底的膝关节囊组成。其内穿行有胫神经、腓总神经、腘动脉、腘静脉和腘深淋巴结。若关节囊局部结构薄弱，随着关节的活动和关节内压力的不断变化，关节囊逐渐突出形成疝状，加之关节滑液的分泌与蓄积，最终增大为囊肿。由于腘窝内空间狭小，增大的囊肿不断压迫窝内的神经、血管，从而逐渐出现小腿部肌肉萎缩及麻木等症状。 （二） 中医病机探索 腘窝囊肿在中医认识上可有狭义与广义之分。狭义者，如《灵枢·五癃津液别》中所述：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。”关节滑液注于骨节中，充而不行，属液的范畴，本病既是发生于关节内的水液有形的积聚；而广义者，则是渗于经脉之外的水液的聚积。二者虽略有区别，但拥有共同的病因、病机。 腘窝囊肿多发于中老年人，“年过四旬，阴气自半”，中老年人，精气渐亏，临床多见有不同程度的肾阳虚损，这正是腘窝囊肿发病的体质因素。“肾为水脏，主津液。③”肾维持着全身津液的代谢平衡，而这一调节之力正是出自肾阳的蒸腾气化功能。《景岳全书》中提到：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。” 故若肾阳不足，开阖、气化失司，则清者不能上升于肺以布散全身，浊者不能下注膀胱以排出体外，而致水液流散于经络④，积聚局部，时久发为肿胀，并可见腰膝冷痛，四肢不温等肾阳虚微之象。同时，脾阳根于肾阳，肾阳不足，无以温煦脾阳，而致脾脏阳气虚衰，中阳不足，水湿不化，则水液趋下；阳不化气，则水湿不行，日久而积聚发病，并有神疲，肢冷，便溏等象。而素体脾阳虚弱，日久亦可损及肾阳而发病。脾之运化水湿尚赖中气之力，脾气不足，则运化失司，致水液积聚。 由于损伤或长期屈膝，甚或女性久穿高根、高底鞋，使局部肌肉长时间紧张、充血，而致经脉失畅，气血瘀滞。《医经溯洄集》中述有：“气行则水行，气滞则水滞。”水得气而行，气滞则经气不通，水行障碍，故生水液停滞；血有形，形伤肿，络脉瘀阻，水道不通，水渗于脉外日久不消而致肿。二因相合，积聚于腘后而发为肿胀。又因气血瘀滞，不通则痛，而出现局部疼痛。若囊肿已初成，向后压迫腘窝内穿行的经脉造成气血瘀滞，从而导致囊肿进一步加重。故气血瘀滞在本病发展过程中即可为因，又可为果。 综上所述，本病发病原因主要在于年老体衰，劳损而致脾肾阳虚，中气不足，气滞血瘀。其病理机制主要是水液运化失调。 三 腘窝囊肿的症状 腘窝囊肿属于隐袭发病，病程进展缓慢，初期症状较轻甚或无明显症状，故临床常被忽视。 初期囊肿腘窝部可有轻度发胀，外观无明显肿胀。随着囊肿的发展变大，至后期可出现膝关节屈伸不利，站立或长时间行走后自觉小腿痠胀、冷重无力或体位性放射痛，严重者可出现小腿肌肉阵发性痉挛、麻木、酸痛或足心牵引痛。全身症状可见有腰部冷痛痠重，神倦肢冷，纳少便溏等症。 查体腘窝偏内侧可触及椭圆形囊性肿物，面光滑，无粘连，以俯卧屈膝位触诊明显，伴有压痛及向足跟部传痛感。囊肿较大者可在直腿时触及，并有小腿肌肉萎缩，患肢足温较健侧略低。 X线及化验检查无异常。 四 腘窝囊肿的治疗 就腘窝囊肿的治疗来说，目前普遍认为手术治疗效果较好，但手术费用高、术后恢复时间长、痛苦较大且仍易复发等问，使大多数患者放弃了手术方案。而传统的手法治疗，如：“患者膝关节于屈曲位，术者用拇指将囊肿挤到一边，最好压在骨性的壁上，将其囊壁挤破，待囊肿消失，再施以揉挤，局部加以棉球压迫包扎。⑤” 通过我在临床上试用的结果看，其疼痛令患者难以忍受而终止治疗。至于以三棱针或小针刀刺破的治疗方法，因腘窝处的解剖特殊性，且难以判断囊肿是否与关节腔相通，贸然施术易造成某些医源性疾病，故临床医生较少使用。我在广安门中医院实习过程中，在骨科朴苏平副主任医师的指导下参考该院治疗腘窝囊肿方法，尝试了三例以中药内服与外敷并用的治疗方法，取得了较好的效果。 虽然腘窝囊肿不同发病人群的病因不同，但本病的发展是个缓慢的过程，而其过程的最终结果是直接影响局部的神经传导及血运，经脉瘀阻则必然出现小腿与足的诸多症状，因此我认为治疗腘窝囊肿首先要改善腘窝部的气血运行失畅之标，进而针对其本——水湿积聚予以施治，只有标本兼施方能使囊肿消而不复发。 在具体治疗方法上，我认为囊肿成于腘后，气血已受阻滞，首当行气活血，若内服活血行气之品，因病位较远恐药力难以下达患部，因此我采用可外敷于腘窝的散剂，既利于药效吸收，又可直达患处；另一方面，本病虽发于腘后，但其本仍在中、下二焦，故仅凭药物外敷难以彻调脏腑，须针对具体病因配合内服中药，方能实现标本兼治之初衷。 具体的外敷用药上，我选择了成药活血散，此方的活血祛瘀、行气止痛、祛风除湿之力较强，加之敷药的部位又正是委中、委阳、阴谷三穴所在，更有利于药效的发挥。本方由羌活，厚朴，独活，紫金皮，当归，川芎，川乌，草乌，乳香，没药，麝香，茴香，香附，木香，自然铜，血竭，续断，肉桂，虎骨，白芷，山甲，贝母，冰片组成，以温开水调，外敷患处。方中重用紫金皮活血通络；并配以大量芳香走窜之品乳香、没药、麝香、冰片以活血行瘀，散结止痛，如吴尚先所言本品可“率领群药开结行滞，直达病所，拔病外出，俾令功决滋助，无不如志，一归于气血流通，而病自已”；再加以川芎、血竭增其活血之力，上药共用，以治瘀阻；厚朴、木香、香附、茴香、贝母行气止痛，以治气滞，与活血药相配，能促气行血活；肉桂、川乌、羌活、独活、白芷祛湿宣痹止痛；木瓜、山甲、虎骨、续断、自然铜舒筋活络，与上药合用，可使气行瘀去，寒散湿除，经络宣通，则肿痛渐消。 腘窝囊肿发病之本在于水液运化失调，多与脾肾功能障碍有关，故内服药的使用需分证施之：脾阳虚者可投以实脾散以温阳健脾利湿，药用炮附子、干姜、白术、桂枝、茯苓皮、椒目、车前子、木香、生姜、大枣、炙甘草等；肾阳虚者治当以温肾利水，方用肾气丸合真武汤加减，药用熟附片、鹿角片、巴戟天、仙灵脾、熟地黄、山药、山茱萸、白术、茯苓、泽泻、车前子、桂枝等；中气虚者可用归脾汤加减，药用黄芪、党参、当归、茯苓、远志、木香、肉桂、山药、苡仁、炙甘草、佛手、大腹皮等。 五 病例 （一） 张某 男 61岁 四年前始发双侧小腿痠胀，后自觉麻木无力，双足不温。半年前，开始出现阵发性小腿肌肉痉挛，足底疼痛，并且右侧小腿肌肉明显萎缩。在区卫生院诊断为踝管综合症，未作治疗。来广安门医院为进一步确诊。刻下症见：双侧小腿痠胀、麻木，自觉发凉，肌肉时有痉挛，偶有沿小腿后正中线及外侧正中线向下的放射痛，屈膝则症状加重，右腿为甚，双足不温，足底有麻木感及牵引痛，均以右侧较重；腰骶痠痛，精神不佳，时有心悸、气短，四肢不温，食少，常年五更泻泄，小便短少，舌质淡，苔白，脉沉细，尺部尤甚。查体：屈膝双腿腘窝偏内侧各有一囊性肿物，左侧为1×1cm，右侧肿物为2×1.5cm，推之可移，表面光滑，有压痛，且按压时有明显向足跟部的传痛感，双侧小腿萎缩严重，右侧足温较左侧低；L4/5、S1棘旁压痛阳性，直腿抬高试验阴性。X－ray示：L4、L5椎体骨质增生；双侧膝关节轻度骨性增生。 [诊断] 1. 双侧腘窝囊肿（肾阳虚型） 2. 腰椎骨质增生 [治疗] 1. 腘窝囊肿外治以行气活血 内治温肾健脾利水； 2. 腰椎骨质增生手法治疗为主（不作阐述）。 [方药] 1. 外用药：活血散外敷腘窝，弹力绷带固定，每日换药一次。 2. 内服药：肾气丸加减，药用炮附子6g、巴戟天10g、仙灵脾10g、山药10g、山茱萸10g、白术10g、茯苓10g、泽泻10g、桂枝6g、苡仁10g、丹皮6g 、牛膝6g 。 [] 本例症状较为典型，查体即可确诊，虽患者亦有腰痛、放射痛，但放射痛仅局限于膝关节以下，较易与腰椎疾病鉴别。患者全身症状见有四肢不温，常年五更泻泄，此均为肾阳不振之典型征象；肾阳为一身阳气之本，肾阳不足，心阳亦亏则见心悸、气促，精神不振；肾阳不足，开阖、气化失司，浊者不能下注膀胱以排出体外，而见小便短少；水流散于经络，湿聚而为肿。舌质淡，苔白，脉沉细，尺部尤甚，均为肾阳虚之表现。故治疗需温肾助阳以利气化，健脾以利水湿，行气活血以减轻局部症状。用药以附子、桂枝、巴戟天、仙灵脾温补肾中之阳；山茱萸、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴；泽泻、茯苓利水渗湿；加丹皮以制温补之腻；白术、苡仁健脾利湿；诸药相合于“阴中求阳”使“阳得阴助而生化无穷④”；牛膝性善下行，能通血脉，利关节。 患者用药一周后，自觉腿部酸胀、疼痛症状略有减轻，肌肉仍时有痉挛，屈膝时症状略有缓解，足底有麻木感及牵引痛仍存在；精神尚佳，心悸、气短明显改善，四肢略温，小便少，舌质淡，苔白，脉沉。查体：屈膝左侧腘窝可触及1×1cm囊肿，右侧为2×1cm，按压时仍有明显向足跟部的传痛感，右侧足温较左侧低。 [治疗] 继续活血散外敷；内服药继用前方。 患者用药三周后，囊肿明显缩小，左侧为1×0.5cm，右侧为1.5×1cm，腿部症状明显减轻，双足皮温均有改善，麻木、牵引痛有所减轻；患者精神佳，四肢较温，二便可，舌质淡红，薄百苔，脉沉。 [治疗] 继用活血散外敷；内服药原方去附子。 本例仍在观察中。 （二） 李某 女 45岁 患者双腿冷重两年余，伴凹陷性浮肿，左腿尤甚，左侧小腿酸胀，屈伸不利，劳累后腰痛明显，两年内未作治疗，今自感症状加重，故来广安门医院就医。刻下症：双腿浮肿，左腿为甚，伴酸胀，且左臀至外踝有传导性冷重感，膝关节屈伸不利，足底疼痛，动则腰痛；全身症状见脘腹胀闷，食纳少，神倦肢冷，大便稀薄，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓无力，关部为甚。查体：屈膝位左侧腘窝偏内侧有一2×1cm大小囊性肿物，推之可移，表面光滑，按压时有明显酸痛感及向足跟部的传痛感，双侧皮温较低；L2－5棘旁压痛阳性，臀中肌压痛阳性，梨状肌压痛阴性，直腿抬高试验阴性。X－ray示：L3－L5椎体两侧可见条状高亮度钙化区。 [诊断] 1. 臀中肌筋膜炎 2. 腰肌劳损 3. 腘窝囊肿（脾阳虚型） 4.水肿（脾阳虚型） [治疗] 1. 臀中肌筋膜炎手法治疗为主（不作阐述）； 2. 腰肌劳损手法治疗为主（不作阐述）； 3. 腘窝囊肿外治以行气活血 内治温阳健脾利水； 4. 水肿内服中药治疗（方药同腘窝囊肿）。 [方药] 1. 外用药：活血散外敷腘窝，弹力绷带固定，每日换药一次。 2. 内服药：实脾散加减，药用炮附子6g、干姜6g、白术10g、桂枝6g、茯苓皮10g、椒目6g、车前子10g、大腹皮10g、木香10g、牛膝6g、生姜6g、大枣10g、炙甘草6g 。 [分析] 本例为典型的因水液运化失调而致腘窝囊肿的病例，脘腹胀闷、纳少便溏为脾虚运化失司所致，阳不温煦则见神倦肢冷，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓无力，关部为甚，均为脾阳虚之象。故本病病机明确，为脾阳虚衰，中阳不足，气不化水，水液趋下而致的下肢浮肿，水液久积而发腘窝囊肿，查体可进一步明确腘窝囊肿诊断。治疗需温阳健脾、渗湿利水，行气活血以减轻局部症状。方中附子温肾以助气化，行阴水之滞，干姜温脾阳以助运化，散寒水之凝结，二药温养脾肾，扶阳抑阴；辅以白术、茯苓、车前子健脾燥湿，渗湿利水，使水湿从小便利，桂枝、椒目温阳散寒，化气行水，大腹皮、木香行气导滞，令气行湿化；牛膝通血脉，利关节；生姜、大枣益脾和中；炙甘草调和诸药。 患者治疗一周后复诊，双下肢浮肿尽退，自感膝关节屈伸不利减轻，左侧小腿酸胀感仍存，足底疼痛减轻；脘腹胀闷缓解，食纳可，精神可，四肢略温，大便稀薄，舌淡，苔白，脉沉。查体：左侧腘窝内侧囊肿大小为2×1cm。 [治疗] 继用活血散外敷；内服药原方去大腹皮。 治疗三周后复诊，患者腿部症状均已减轻，小腿酸胀感及足底疼痛已不明显，精神佳，二便可，舌淡，苔白。查体：左侧腘窝囊肿大小为1×1cm。 [治疗] 继用前法；内服药原方去附子、车前子、椒目。 本例仍在观察中。 （三） 常某 女 31岁 半年前出现久立及行走时小腿酸痛，近日加重，故至广安门医院就诊。刻下见：双下肢胀痛，动则酸沉，屈伸无异常，阵发痉挛；全身症状见神疲乏力，食纳少，面色无华，舌淡，苔薄白；查体：屈膝双侧腘窝均可触及1×1cm大小的囊性肿物，推之可移，表面光滑，按压时有明显酸痛感及向足跟部的传痛感。 [诊断] 双侧腘窝囊肿 [治疗] 行气活血药外敷 内治健脾益气 [方药] 1. 外用药：活血散外敷腘窝，弹力绷带固定，每日换药一次。 2. 内服药：补中益气汤加减，药用：党参10g 、白术15g 、当归10g 、黄芪15g 、柴胡10g 、牛膝6g 、茯苓10g 、炙甘草6g 。 [分析] 本例病因较单纯，患者从事商场售货工作，平日好穿高跟鞋，加之其工作时须长时间站立，故囊肿为长期劳损所致，因此治疗重在活血散外敷，以促局部气血运行，经脉通畅；另外患者素体脾气虚弱也应是发病的因素之一，治疗当益气健脾，方中黄芪、党参、白术、炙甘草健脾益气；当归补血；柴胡舒肝解郁；牛膝通血脉，利关节。 患者连续用药二十天后，症状消失，囊肿已难以触及。 结语 腘窝囊肿是水液运化失调引起的发之缓慢的骨科疾病，临床比较多见。本病与其他腰腿病诊断上的区别要点在于小腿的痠胀、传痛及足底牵引痛等症状，一般触诊可进一步明确诊断。由于本病发病过程较慢，因此，诸多相关症状的出现多是腘窝部气血瘀滞的量变结果，故治疗上首当畅其气血，根据这一思想我选用了活血散外敷，但单靠外治一法，难消其囊肿，故整体收效甚微。通过对本病病机的分析，我尝试了外治的同时配以中药内服之法，以治其水运失调之本，从而令囊肿消，气血行。在我使用中药内外兼施治疗的三例腘窝囊肿患者中，其中一例囊肿已基本治愈，另两例的囊肿也有了明显缩小，且相关症状均已减轻或消失，目前仍在继续治疗中。通过对此三例的观察，初步验证了腘窝囊肿内外兼治的临床可行性，但就其疗效而言，仅凭三例尚难以定论，我将在今后的实践中做进一步观察。现仅将我对腘窝囊肿的认识，及自己尚未成熟的治疗思路书于纸上，恳请各位老师予以指教。 参考文献 ① 郭维淮著《平乐正骨》 ② 金·张从正著《儒门事亲》卷八 ③ 唐·王冰著《素问·逆调论》 ④ 隋·巢元方著《诸病源候论》 ⑤ 武春发 康瑞庭主编《骨伤科诊治轨范》 ⑥ 明·张介宾著《景岳全书·新方八略》