关节镜技术开辟腘窝囊肿治疗新路

关节镜技术开辟腘窝囊肿治疗新路 ———访武警医学院附属医院骨科主任王文良 腘窝囊肿是骨科常见的疾病，成人腘窝囊肿常继发于关节内病变，一般传统上保守治疗无效的患者大多采用腘窝后路开放手术切除，但是由于腘窝囊肿位置较深，腘窝内血管神经比较丰富，开放手术切口较大，显露广泛，术后局部容易发生瘢痕粘连，不仅影响美观及膝关节功能并且术后容易复发。 数据统计，武警医学院附属医院骨科2004年10月至2006年10月，采用关节镜下经关节腔入路治疗成人腘窝囊肿15例，其中男5例，女10例，患者年龄范围分布在45－60岁，平均年龄为50.5岁。腘窝囊肿均为单侧，其中右膝8例，左膝7例，术前均进行了MRI检查，观察腘窝囊肿与膝关节腔是否相通，术中扩大腓肠肌-半膜肌囊与关节腔后内侧室裂隙样结构同时，处理关节腔内病变，全部手术均在关节镜下完成。术中发现15例腘窝囊肿患者均伴有不同程度的膝关节内病变，其中内侧半月板撕裂6例，外侧半月板撕裂3例，骨关节炎9例，类风湿性关节炎2例，前交叉韧带损伤1例。术中术后未出现重要血管和神经损伤。 王文良主任介绍，成人腘窝囊肿是一种继发疾病，治疗腘窝囊肿的同时应处理关节内的病变，关节镜下经关节腔入路治疗成人腘窝囊肿手术，具有创口小、恢复快、复发率低、并发症少等优点，是治疗成人腘窝囊肿疾病的有效办法。 腘窝囊肿的发病与调查 腘窝囊肿在1840年和1877年就被Adams和Baker认识，被命名为贝克(Baker)囊肿，尽管诊断明确，但其发病机理和治疗方法至今仍有争议，关节镜技术的应用，对腘窝囊肿的治疗有了新的认识。腘窝囊肿分为原发性和继发性两种类型。前者见于儿童及青少年，一般不伴有关节内病变，发病原因不清，无需手术治疗可自愈。继发性腘窝囊肿的发病机制，目前较为广泛接受的观点是单向流通的“阀门机制”。由于关节内病变产生的关节积液增多引起的囊内压增高，通过平股骨髁内侧腓肠肌肌腱处的横向裂隙样结构进入半膜肌腓肠肌滑囊，但不能从半膜肌腓肠肌滑囊流向关节腔，形成所谓的单向流通的“阀门机制”，导致囊肿的形成和持续存在。随着年龄的增加，腘窝囊肿的发病率增高，尤其是50岁以上的人群。另外，关节内感染、骨关节炎、类风湿性关节炎、游离体等也是腘窝囊肿的病因。王主任介绍，研究中发现，半月板撕裂、骨关节炎、类风湿性关节炎、前交叉韧带为腘窝囊肿的发病因素，与文献报道一致。 腘窝囊肿治疗的方法 王主任介绍，单纯腘窝囊肿切除术，常采用后路手术，但手术后易复发。由于解剖上认识到大部分腘窝囊肿与关节腔相通，有人采用关闭腘窝囊肿与关节腔之间的通道，并用腓肠肌和半膜肌腱修补加强，或者用腓肠肌内侧头肌腱瓣转移修补合并腘窝囊肿摘除术来处理腘窝囊肿，这种手术方法创伤大，显露困难，产生并发症的可能性高，且由于没有解决伴有的关节内病变，缝合的关节腔后室难于阻挡日益增高的关节腔积液的压力，效果不理想。国内也有人报道有火针或针刺加推拿的方法治疗腘窝囊肿，但其治疗机制不清，治疗效果有待医学检验。解剖学上提示，正常成人的腓肠肌-半膜肌腱滑囊和关节腔相通而并没有形成腘窝囊肿，关闭关节腔和囊肿之间的通道没有必要，成功治疗的关键是膝关节内相关病变的处理和重建滑囊与关节腔正常的双向流通，同时可以行囊肿的部分切除或完全切除。应用关节镜技术可先处理关节内病变，减少关节积液，这样治疗腘窝囊肿可取得较好的疗效。 对于MRI检查腘窝囊肿与关节腔相通的患者，如果术中发现后路注射的亚甲蓝不能进入关节腔，后路开放性手术可能是最佳选择。我们最近有一病例，术前在腘窝囊肿处注射亚甲蓝后，关节镜下观察在内侧腓肠肌肌腱处的横向裂隙样结构处未见蓝色液体流出，为避免损伤腘窝部重要血管和神经，采用后路常规手术切除腘窝囊肿，术中见腘窝囊肿贴在胫神经、腘动静脉上，其基底部在腘斜韧带股骨附着部，切开囊肿见内有脂肪样物质和豆渣样物。 腘窝囊肿患者忽视病因治疗 因此，处理腘窝囊肿的患者不应忽视病因治疗，术前应对膝关节进行全面检查，进一步评估关节内病变及功能。进行关节镜检查关节腔内病变和清理术，扩大关节腔与腘窝囊肿间的通道，对特殊病例行后路常规腘窝囊肿切除术，才能减少腘窝囊肿的复发率。