病史书写规范

null病历书写规范病历书写规范芜湖市第二人民医院 许 勇 病历的概念病历的概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、、整理形成医疗活动的行为。现代病历的分类现代病历的分类 纸质病历 电子病历（computer patient record，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。 病历书写的种类病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） 书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据 《病历书写基本规范》 《执业医师法》 新的病历书写规范新的病历书写规范在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成 2010年3月1日实施 本规范自2010年3月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止。六大变化（特点）六大变化（特点）基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。书写病历的基本要求书写病历的基本要求 客观、真实、 准确、及时、 完整、规范 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 门诊病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。日期与时间写法日期与时间写法病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 例：2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 例：中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 例：午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改例： ......注意有无■■ 出血...…《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨（使用红色墨水笔）。 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录 null家属 近亲属 监护人 代理人近 亲 属监 护 人代 理 人家 属门（急）诊病历及要求门（急）诊病历内容及要求门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 增加了急诊留观记录 (重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向) 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。初诊病历和复诊病历初诊病历和复诊病历初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历书写内容住院病历书写内容住院病历内容包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》规定各项病历记录完成时限、书写责任人： 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成,首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记(抢救需主治以上职称医师主持）； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成； 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成　特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成； 入院记录的要求及内容（1）入院记录的要求及内容（1）(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。  (二)主诉:主要症状(或体征)+持续时间(20字以内）。 (三)现病史：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 。入院记录的要求及内容（2）入院记录的要求及内容（2）(四)既往史 (五)个人史 (六)体格检查 (七)专科情况 (八)辅助检查  (九)初步诊断 (十)书写入院记录 的医师签名入院记录的要求及内容（3）入院记录的要求及内容（3）诊断： 例1： 1.病因诊断（分型与分期） 重型颅脑损伤 2.病理解剖诊断 右颞部硬膜下血肿 3.病理生理诊断 (功能诊断） 右侧颞叶购回疝 4.并发症的诊断 症状性癫痫 5.伴发疾病诊断 糖尿病 例2： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心功能Ⅲ级 心房颤动 肠蛔虫症 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》.病程记录间隔时间 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录—已废除）。 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》　上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 比入院记录增加：诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师修改及签名。 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗意见。 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。 会诊记录有会诊时间要求 常规48小时，急会诊10分钟 会诊结束后即刻完成会诊记录 会诊意见要写入病程记录 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。null 阶段小结 入院时间：2011-04-08 00:30          目前住院天数：30天 入院诊断：自发性脑出血：                   目前诊断：自发性脑出血：       小脑出血                            小脑出血      蛛网膜下腔出血                        蛛网膜下腔出血    患者邢某，男性，28岁。因“突发神志不清2小时”入院。入院时脑疝形成，无自主呼吸，急诊气管插管。入院查体：深昏迷状态，无自主呼吸，人工辅助呼吸。双侧瞳孔散大，直径0.5cm，对光反射消失；伸舌不能。气管居中，颈抵抗感明显，胸部对称，心率：120次/分左右，律不齐，血压：80/55mmHg。腹平软，无肌卫，肝脾肋下未及，腹水征（-），脊柱四肢无畸形，四肢肌力0级，肌张力低。生理反射消失，病理反射未引出。我院头颅CT片示：右侧小脑半球出血。小脑硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血。患者入院后积极完善术前准备，急诊在全麻下行颅内血肿清除术，术后患者自主呼吸未恢复，呼吸机辅助呼吸。病程中患者肝功能异常明显，予以保肝对症支持处理，现昏迷，肺部感染，自主呼吸未恢复，肝功能较前明显好转，治疗上继续予以促醒，活血化瘀、营养神经、抗感染、保肝对症支持处理。 医师： 时间：null 转科记录 入院时间：2011.05.16  01：08   转入时间：2011.05.17 10：30  入院诊断：1.继发性癫痫？       转入诊断：1.慢性硬膜下血肿            2.电解质紊乱-低钾血症           2.继发性癫痫（运动神经性改变）            3.高血压病2级（极高危）        3.电解质紊乱-低钾血症                                           4.高血压病2级（极高危）  患者丁某，女，75岁，因阵发性胡言乱语、手舞足蹈1月再发半天于2011-05-16 01:08收住我科。患者既往有高血压病史多年，血压最高达160/90mmHg，平素服药不正规治疗，血压控制情况不详，1月前发现心脏病，自服地奥心血康治疗。患者1月前出现胡言乱语、手舞足蹈、记忆力减退、脾气暴躁等症状，子女自觉其性格明显改变，未重视，昨晚5时左右症状再发，家属急送入我院，门诊拟“手舞足蹈原因待查”收住，病程中，患者神志尚清，查体不合作，对答不切题，无肢体抽搐，无大小便失禁。查体：T36.9℃，P80次/分，R20次/分，BP150/94mmHg。神志清楚，精神萎，口齿清楚，应答切题，查体合作。头颅无畸形，无包块皮下血肿。五官端正无畸形。眼睑无浮肿，眼球对称，无震颤，两瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。耳鼻无畸形，无血性及脓性分泌物。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，气管居中，两侧甲状腺无肿大压痛，颈静脉无充血怒张。心肺（-）。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（—）。四肢活动自如，肌力肌张力正常，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出头颅MRI提示左侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿，脑白质区缺血 改变。我科会诊后，转入我科，择期手术。 医师： 时间：null 腰穿记录 2011-04-08 09:30 适才严密消毒后在局麻下行腰椎穿刺术，患者取右侧卧位，以9号针头按L3-4椎间隙进入硬脊膜下腔，测初始压为32cm水柱，脑脊液呈黄色，浑浊，呈米汤样，放出脑脊液约25ml，取样送化验及培养；用生理盐水10ml+头孢曲松钠（罗氏芬）0.1克行鞘内注射，终末压为13cm水柱，操作中患者无不适，术后嘱去枕平卧6小时，余治疗继续，病情危重，严密观察病情变化。 医师： 时间：null其他请参照2010版【病历书写规范】！新增加的病程记录文件（1）新增加的病程记录文件（1）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 新增加的病程记录文件（2）新增加的病程记录文件（2）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 新增加的病程记录文件（3）新增加的病程记录文件（3）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。新增加的病程记录文件（4）新增加的病程记录文件（4）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 取消手术护理记录新增加的病程记录文件（5）新增加的病程记录文件（5）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 新增加的病程记录文件（6）新增加的病程记录文件（6）护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录 病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。新增加的知情同意文件（1）新增加的知情同意文件（1）麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。新增加的知情同意文件（2）新增加的知情同意文件（2）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。新增加的知情同意文件（3）新增加的知情同意文件（3）病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。打印病历内容及要求打印病历内容及要求打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。问题病历的影响问题病历的影响 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 null规范书写病历是医生个人水平的体现！ 规范书写病历可以加强自我保护！ 处方书写规范 处方书写规范《医疗机构药事管理暂行规定》 2002，1 《处方（试行）》 2004，8 《抗菌药物临床应用指导原则》 2004，8 处方颜色 处方颜色急诊 普通及精二麻精一儿科麻精药品(1)麻精药品(1)医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。麻精药品(2)麻精药品(2)为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。麻精药品(3)麻精药品(3)为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 处方时限 处方时限处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 　　医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 处方管理的一般规定（1）处方管理的一般规定（1）　处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 处方管理的一般规定（2）处方管理的一般规定（2）（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 处方管理的一般规定（3）处方管理的一般规定（3）（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。 。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 null 处方管理的一般规定 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位； 容量以升（L）、毫升（ml）为单位； 国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位； 注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。 处方格式 处方格式门诊/住院号：2979856 日期：2011年05月20日 姓名： 李× 性别 ：男 年龄 ：49 岁 费别：医保 诊断：高血压 科别：心内科门诊 Rp. 药品名称 剂型 规格 数量 用法：一次用量 一日用药次数 给药途径 后记部分：包括医师签名、签章、审核调配人员及核对发药人员签字等 医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）“先主药后佐药 ” Rp 1、阿莫西林胶囊      0.25g × 24粒      Sig 0.5g 四次/日  口服 需皮试 （或者Sig 0.5g po qid 需皮试） 2、去痛片          0.5g × 12片 Sig 0.5g 三次/日  口服 医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）“指明用药部位 ” Rp 1、氯霉素滴眼液  8ml × 1支 Sig   2滴 四次/日  滴右眼 2、苯酚甘油滴耳液  8ml × 1瓶 Sig   2滴 四次/日  滴右耳 处方书写中常见的问题 处方书写中常见的问题 ▲ 缺日期、门诊号、无费别、年龄单位“岁”不写 或用 “y”替。 ▲ 正文：字迹潦草难以辨认； 未写通用名或书写不规范； 剂型书写不正确； 用英文缩写时，字母后无省略号“．”； 用“井”来代表片、粒等；药品使用方法不具 体，如：笼统的 “外用”了之等； 处方药品及其用法写完后不用斜线等。 处方书写中常见的问题 处方书写中常见的问题 ▲ 药师调配、核对、发药栏处只有一个药师 签名。 ▲麻醉处方：前记中无“身份证号码”。 ▲诊断病名与药物“不对号”。 问题处方 问题处方A.药品剂量未使用公制单位（应为0.2 g）； B. 药品剂型不清（塞来昔布应为塞来昔布胶囊）； C. 药品用法用量不符合要求（用法用量应为适量，涂〤〤患处，一天几 次）； D. 处方药品使用商品名（扶他林乳膏通用名应为双氯芬酸二乙胺乳胶）。 问题处方 问题处方A. 处方药品使用商品名（怡新力的通用名应为注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素）； B. 处方药品规格不清（注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素的规格应为20mg:50IU:4IU）； C. 静滴药物未注明溶媒； D. 处方书写不规范。 问题处方 问题处方A. 处方药品剂型不清(应为脑心通胶囊)； B. 处方药品规格不清（脑心通胶囊规格包装应为0.4g×36粒）； C. 处方使用“#”不规范替代单位。 规范化处方指南要点 规范化处方指南要点 合理的治疗程序 选择你的个人用药 治疗你的病人 获得最新信息 附录卫生部对开具处方药品合理性的要求卫生部对开具处方药品合理性的要求适宜的适应证 适宜的药物 适宜的患者 适宜的信息 适宜的监测 <处方管理办法> <处方管理办法> 于2006年11月27日颁布，由国家卫生部部务会讨论通过，于2007年5月1日起施行。 该办法对规范处方管理，提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全具有相当重要的指导意义。 null