心衰病例

病例1.患者，女，63岁，缘于10+年前，无明显诱因出现活动后气喘、气促、胸闷等症状，伴双下肢水肿，经休息及服用“双克、呋塞米”等利尿剂后可好转。每年冬 春季节交替时症状明显。近2年来，气喘、胸闷症状加剧，水肿漫延至腹部，面部紫绀明显，轻微活动症状加重，既往有“关节炎、子宫肌瘤（已手术）”病史。经 当地医院检查，彩超示“二狭、二闭、主动脉关闭不全”心电图示“快速型房颤”。院方诊断：风心、慢性充血性心衰。现长期给服“地戈辛、普奈洛尔、心律平、 双克、呋塞米、心血康、ATP”等，间断给予GIK液、FDP等静脉缓慢滴注，症状无明显缓解，消瘦明显，水肿严重时可累及剑突下，经按摩、拍打，出现嗳 气后症状缓解。近半年来不能平卧，进食受限，生活质量严重受到影响。 问题:1.诊断: 2.诊断依据: 3.如何治疗: 病例2 58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。 既往史与家族史：胃溃疡病史四年。高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。有糖尿病家族史。无过敏史。患者未控制饮食。 体检 呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。四肢3+凹陷性水肿。 辅检 血常规正常。Na 132 mmol /L（136～145） ； K 3.2mmol/L （3.5～5.3）；余正常。快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L（89～357）；BUN 24 mmol /L（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L（62～106）谷丙转氨酶100u/L（10～40） 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室厚，舒张末期内径增大，射血分数为30%-40%。 目前用药：氢氯噻嗪片 50mg qd 美托洛尔片 25mg bid 法莫替丁片 20mg bid 一、诊断　　根据提供的资料，诊断风心病成立，但应写的更具体：风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全、心律失常-房颤、慢性全心功能不全-心功能Ⅲ-Ⅳ级（NYHA分级）。 　　1、风心病诊断依据：①女性患者，②有关节炎病史，应了解是否为大关节病变，后者通常提示为风湿性关节炎，③胸闷、气喘、双下肢水肿10年，临床症状 与季节具有相关性，④体检发现有双下肢水肿、口唇发绀，⑤心脏超声发现瓣膜损害，以二尖瓣和主动脉瓣膜联合受损为主，此为诊断本病的最重要依据。风心病最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣，联合瓣膜损伤以二尖瓣和主动脉瓣受损最常见。⑥心电图示为快速房颤。 　　2、心功能不全的依据；①气喘、双下肢水肿、不能平卧，提示全心受累，心功能Ⅳ级，②体检：口唇发绀、肺部可有罗音和可闻及心脏杂音，下肢水肿、剑下 肿胀提示肝淤血，长期右心衰可导致心源性肝硬化，③心电图如有左、右室肥大现，④超声如射血分数降低和左右心腔扩大，⑤胸相如有肝淤血征象则支持心功能 不全诊断。 　　二、治疗 　　1、关于治疗方案首先应该请心外科大夫看看有没有手术的机会，对于风心病来说，解决瓣膜本身的问题才是最根本的方法。 　　本病中，二尖瓣狭窄和主动脉关闭不全是引起全心衰的主要原因。二尖瓣狭窄导致左房压力升高，一方面引起后向性肺静脉压升高，使肺脏气体交换受损，诱发 左心衰，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸等，另一方面由于左室前负荷不足，导致前向血流减少使出现疲乏无力等症；此后随着肺动脉高 压的出现，最终导致右心衰，表现为胃肠道淤血水肿、肝脏肿大、双下肢浮肿等。同时伴发的主动脉关闭不全不仅使左室舒张末压进一步升高，加重左房高压，且使 主动脉前向血流进一步减少，脏器血供减少，出现营养不良。此外，患者由于长期心房高压，并发了心房颤动，使有效的心房收缩丧失，导致左房压力进一步升高， 加重心衰，使水肿程度进一步加重。 　　2、若没有手术机会，则应该参照慢性心衰治疗指南进行治疗。主要是延缓左室重构进展的药物和改善症状的药物。①ACEI类制剂如开搏通、蒙诺、洛丁新 等，若不耐受可选择ARB如科素亚和代文等。此类制剂应从小剂量开始，并逐渐增加到目标剂量，但要注意血压。单纯的二尖瓣狭窄不建议使用扩血管药，因其可 加重梗阻，但同时合并关闭不全则可应用。同时可加用小量醛固酮拮抗剂以全面拮抗RAS系统，但要监测血钾，预防高血钾出现。②β受体阻断剂:目的是控制快 速房颤的心室率，但应注意其负性肌力作用。③利尿剂：应严格控制水、钠摄入量，并选用速尿减轻水、钠潴留，达到减轻心脏前负荷的目的。用药期间注意电解质 紊乱，及时补钾，也要避免过度利尿导致容量不足。长期维持可用噻嗪类或袢利尿剂。④强心剂：可短期应用西地兰0.2-0.4mg静推，长期用地戈辛维持， 使心室率控制在静息状态小于70次/min，运动后不超过90次/min。心衰加重期，西地兰不能缓解时，可短期应用氨力农和米力农改善症状，但长期应用 会增加死亡率。⑤心衰加重期，可选择扩血管剂如硝普钠和硝酸甘油制剂，以减轻后负荷，增加前向血流，并减少主动脉瓣反流，降低左室舒张末压。⑥对于本例患 者，不建议使用心律平控制房颤心室率。该药对心功能有抑制作用，可加重心衰，尚可加重室内传导阻滞，心衰时容易诱发心律失常发生。当房颤心室率用地戈辛和 β受体阻断剂不能控制时，可用胺碘酮。心血康、ATP、GIK、FDP均可不用，因无证据显示其对心衰有效。 左心衰症状：主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 1．呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）2.咳嗽、咳痰、咯血3.体力下降、乏力、虚弱、神经症状4.泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿5.发绀、窦性心动过速6.左心扩大，舒张期奔马律7.肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音 右心衰症状: 体循环淤血为主的症状。 1.凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加2.胸、腹水3胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）4肾脏（夜尿多、蛋白尿）5肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）6肝颈静脉反流征 NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。 伴随疾病 病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病 肺部感染, 糖尿病等 诊断：1.高血压,高血压性心脏病2.全心衰竭，心功能Ⅲ级2.胃溃疡 诊断要点：有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 胃溃疡（既往史） 伴随状况：电解质：低钾、低钠 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全） 治疗：强心、利尿、扩血管----改善心衰症状，但不能改善预后 心衰的新认识：目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。 因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。 ACEI(ARB)、 β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂 治疗心衰的药物 抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂 抑制交感系统药物： β受体阻滞剂 强心药：洋地黄、 β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂 利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油 ACEI使用原则 1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。 2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。 ACEI不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。 3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg /日。 4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压<80mmHg），咳嗽，ACEI过敏，肌酐>3mg/dl，血钾>5.5mmol/L。 5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。 ß阻滞剂治疗慢性心衰的建议 1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若无禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。 2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过2～3个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。 3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。 4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往2～3个月才显示疗效。 5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI和ß阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率<50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用 6、宜选用亲脂性ß阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有α、β均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的ß阻滞剂无效，如阿替洛尔等。 利尿剂的使用原则 1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）ß阻滞剂合用。 2、 利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。 3、 根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。 4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。 5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。 6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质 洋地黄应用的现代观点 1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。 2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。 3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。 4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。 5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（>70岁）或肾功能不全者减量。 磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。 目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。 静滴硝普钠或硝酸甘油：静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。 硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。 该患者的治疗：ACEI （没有禁忌症，应该使用） 治疗的调整：1.加用ACEI、洋地黄、氯化钾 2.可加用安体舒通 3.β受体阻滞剂可不变或减半 4.HCT应换成速尿5.如血压降得不好可考虑用氨氯地平