浅谈医保费用管理和控制

医学信息2011年 l0月第24卷第 l0期 Medical Information．0ct．2011．Vo1．24．No．10 三角形的市立医院和两所公立中心卫生院，与 47所民营乡镇医院 共存的医疗服务格局。乡镇卫生机构则表现为公立卫生所和民营乡 镇医院的”医防分设”模式。 改革后 ，政府加大对公共卫生事业的投入力度，医院民营化后卫 生资源也迅速增加。政府工作重心 向公共卫生、网底建设、医疗市 场监管、医防整合和新农合制度建设转移，同时以发展社区卫生服 务的主体思路建设农村卫生服务体系，形成了独具”医防分设”特征 的宏观卫生管制体系。 如皋的实验模式，从以优先考虑公共卫生为起点，到以整合建设 农村社区卫生服务为主体思路，总体上体现了在市场改革背景下较 为稳妥和清晰的改革思路 ，做法和经验曾受到社会的关注，国内陈 家应等学者 ，也对包括样本县如皋在内的、以设立独立卫生所为特 征的南通市卫生服务体系做过研究。 2医防分设后 的卫生体制特征 ”医防分设”对农村卫生服务网络中枢一乡镇卫生院的改革 ，使 原农村卫生服务三级网的结构关系发生了变化，运行数年后相关领 域的功能也由此发生了一系列演变。这些演变也使”医防分设”模式 较”医防合一”模式 ，在卫生系统体制特征方面具有了一些明显的差 异 2．1农村卫生服务网络结构变化中枢的变化使原先的三级网演变成 两张网：gO以”市级医院一民营乡镇医院一村级卫生机构”为层级的” 医疗服务网”和以”市级公共卫生机构一乡镇卫生所一村级卫生机 构”为层级的”预防保健网”。在预防保健网络，形成一个从市卫生局 经公共卫生机构 ，由乡镇卫生所(卫生监督分所)向外部延伸的监管 体系，县 乡村三级的垂直关系明晰。而在医疗服务网内，各市场主体 相互独立，关系模糊。卫生所与民营医院表现为监管和整合关系。 2．2相关领域功能的演化改制后，政府将对原乡镇卫生院的整体投 人，全部投人分设后的卫生所 ，保障了卫生所运行的事业费。如皋市 2000年投人于全市乡镇卫生院的事业费为 420万元，而 2009年投 人卫生所 531．51万元。卫生所不仅承担预防 、保健职能，而且承担 政府赋予的各种管理职能。分设的卫生所使三级网中的枢纽功能得 到恢复，关联重建，新的网络结构关系激活。 改制后的乡镇医院均注册为民营非营利医院，定位仍是基本医 疗服务，均为合作医疗定点机构。民营化的医院利益诉求空间增加， 纷纷增加投人。改制前，2000年全市乡镇卫生院万元以上医疗设备 497台，2009年民营乡镇医院达 l1 505台，增长 22倍。民营医院在 提高服务效率同时，发展更高层次的服务，服务能力超过原乡镇卫生 院的定位。 在乡镇卫生院已民营化的状况下，如皋市以整合的思路，突破 体制性障碍，建设农村社区卫生服务体系。依托镇卫生所和辖区公 立或民营医疗机构组建社区卫生服务中心。2003— 2006年，整合建 成社区卫生服务中心为22家。独立设置的卫生所以更多的精力，致 力对村级卫生组织的恢复与建设，以”六位一体”为理念建设高于村 卫生室的社区卫生服务站 ，网底得到全面升级。 政府通过工商、税务、物价等部门和卫生系统监管体系，努力实 现医疗市场等领域的监管。2009年经由乡镇协办的卫生行政执法立 案数达 490起。卫生所在医疗市场监管中扮演了重要角色。 2．3”医防分设”模式运行数年后卫生体制特征网络结构关系和功能 的演化，使”医防分设”模式运行数年后的卫生系统体制特征，与”医 防合一”时相比有明显差异：政府办卫生所使政府主导公共卫生易于 体现；医院民营化的体制使医疗服务的提供更具效率；政府更有精力 致力于网底建设，在卫生服务提供上通过整合和购买服务得以实现； 在政府的宏观管理上则需要强有力的管制。这些特征显示 ，在”医防 分设”模式下 ，政府主-q-／z~共卫生更有利于公共卫生均等化目标的实 现，而通过整合、购买方式提供医疗服务，可能更是一种有效途径 ，体 现了政府与市场，公平与效率的结合，有一种走有管理的市场化道路 的倾向。 编辑，杜苏利 浅谈医保费用管理和控制 刘 玲 (广东省佛山市第一人民医院财务科，广东 佛山 528000) 随着基本医疗保险制度改革的进一步深化 ，参保人员越来越多， 医 、保 、患 苦之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者 无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是基 本医疗保险制度改革成败的关键同时也是医保机构、医院所面临的 难点问题，也是引发社会矛盾的焦点。怎样有效管理和控制医保费 用主要表现在以下几方面： 1建立、健全医疗保险及医疗保险管理体系 1．1建立医保管理各项规章制度 结合我院工作实际，建立医保办公 室规章制度 、医保网络工作制度、住院结算处医保工作制度、门诊收 费工作制度 、离休干部管理制度、工伤人员管理制度。 1．2建立完善医疗保险管理体系 以医保办为核心协调各相关科室 的管理办法。加强横向沟通，发挥团队精神。医保办主任要有良好的 协调能力，把”金字塔式”的管理变为横向管理，使多部门精诚团结协 作。网络中心、门诊部 、药剂科(医保药品目录管理)、财务科(费用结 算)、经管办(诊疗目录管理)、住院处 、接诊室、病案室等科室积极参与 医保管理工作，互相配合、取长补短 、团结协作，确保医院医疗保险 工作顺利运行。 2加 强医保 管理 。宣传要到位 收稿 日期 ：2011-08一l0 ◇ 2．1熟悉掌握医保政策 医保管理工作人员，首先要了解医保政策 、 规定和要求，以及实施细则弄清楚 ，搞明白，特别是新出台的医保政 策，要认真学习，深刻领会，并结合医院实际工作，进行贯彻落实。 2．2宣传要到位 2．2．1做好医保政策的宣传 首先要求院领导掌握医保基本政策、规 定和要求 ，对新出台的医保政策，医保办科长应及时向主管院领导汇 报，并且利用医院办公会议专题给院领导集体讲解最新的医保政策， 从而在具体工作中作出正确的决策。 2．2．2实行医保专管员制度 各临床科室指定一名医务人员作为医保 专管员，不定期组织医保专管员进行培训，确保医保专管员领会医保 政策、吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策，为参保人员 提供优质服务。 2．2_3定期组织培训 全院医务人员学习医保政策，每逢新的医保政 策出台，要求全院人员参加培训 ，并邀请市医保中心人员前来为全院 医务人员进行医保政策授课。同时不定期地深入科室宣传指导 ，利 用科室早交班的时间，有针对性的宣传指教，并结合平时检查出来的 问题，现场进行纠改。 2．2．4利用多种渠道熟悉医保政策 将有关医保政策基本知识的文 件，及医院制订的一系列医保管理制度放在公用办公平台上，医护 医学信息 2011年 10月第 24卷第 l0期 Medical Information．Oct．2011．Vo1．24．No．10 人员可以随时上网查阅。对医保政策要求，重点注意事项进行宣传。 使全院医务人员必须熟练掌握和执行医保政策。 ； 3加强医保收费管理．控制医保费用超支 3．1坚决杜绝冒名住院、挂床住院 医保患者持医保卡、医保门诊病 历本到门诊挂号就医时应认真审查身份证，有疑间时 ，应拒绝记账 并通知社保局驻医院办事处的工作人员。 3．2严格执行医保三：赶目录管理 不定期抽查在院、出院病历 ，是否 因病施治 ，按规定合理检查、合理用药、合理收费。坚持执行门诊处 方、住院处方审批制度，控制出院带药及限制药品的应用。 3：3我院严格执行佛山市《医疗服务价格》，严格执行国家药品价格 政策，严格执行医用耗材收费规定。及时掌握医保患者的费用情况， 我院电脑系统对参保患者进行标识，使各病区能做好参保患者的管 理和费用控制工作。每季度公布医保结算超支较多的科室及结余较 多的科室名单 ，每年对医保费用管理做得好的科室进行表扬及奖 励，发挥互相监督和：互相促进的作用，激发大家做好医保工作的热 情。通过每月医保病人的费用分析，为医院医保管理决策提供依据。 3．4医保工作纳入年度医院工作目标，医院通过办公会议，及时 把医保的新政策、新举措向科主任、护士长传达，并把临床科室的医 保管理、费用控制等纳入院长查房和交叉检查的内容。费用超支科室 给予警告，限期调整。 4做到合理检查、合理用药、合理收费、合理治疗。- 4．1根据入院初步诊断，结合病史对病情进行分析和检查 ，并根据病 情需要 ，安排必要的检查 ，确需做大型仪器检查 ，需征求患者本人意 见 ，必要时履行签字手续，使患者明白检查的项 目、意义，检查 的费 用高低，做到医生与患者心中都有数。 4．2少数医生受经济利益的驱动，给医保患者开大处方，无论患者是 否需要 ，常开医保范围外的药品，而且药量多，服用时间长，超过了 医保规定用药时限。有的医生换手法变向违规，把处方分离更改日 期，达到多开药、多拿钱的目的。针对这种违规行为，每周对医生处 方进行检查，查出的问题张榜公布，及时进行处罚和整改。 4_3自2008年实施了新的医疗服务收费价格以来 ，我院的”合理收 费”通过谋划全面，突出重点 ，全院职工合理收费意识明显提高，各科 涌现了一批精通医疗物价的专家，各层人员、各科之间密切配合 ，使 我院住院人均费用明显下降，大额费用人次明显减少，无发生医疗 收费投诉和纠纷。在合法合理的原则下依法收费的同时，严格执行 国家药品价格政策和医疗服务收费标准 ，执行药品收支两条线。完 善价格公示制、查询制 、费用清单制等制度。提高收费透明度，向社 会公开收费项目和标准，并主动接受社会和患者对医疗费用的监 督，及时处理医疗收费投诉。各病区进行医保病人费用情况交班，及 时掌握医保患者的医疗费甩 ，做好费用控制工作。及时把费用高、住 院时间长的医保患者向驻医院的医保管理人员通报，共同监管。组 织内部合理收费大检查 ，规范医疗收费行为。做好医保患者费用分 析及应对策略。 4．4在医保监管中，最大的难点就是临床科医生对病人治疗的合理 性，没有一定的尺度和标准。少数临床科医生在经济利益的驱动下。 采取多种不正当手段索取回扣，不使用医保规定目录药品耗材。诱 导患者或患者亲属，用广告药、价格昂贵药，特别在抢救病人时所用 的药品和耗材绝大多数都是价格高的药或进口药材，使多数患者不 能核销，给患者及家庭带来不必要的经济负担。为此，要求科室严格 按照《临床诊疗常规》，对病人实施有效治疗，同时加大考评奖罚力 度，以此保证临床科医生合理使用药品耗材。 5健立健全各项考核机制 ， 医保监督从上到下检查经常化，最有效的还是医院内部医保办 公室具体监督检查 ，其效果更好。同时医保管理考评纳入医院绩效 考评中 直接与科室和个人利益挂钩[11。具体考核办法如下。 5．1政策宣传检查考核 科室未定期组织学习基本医疗保险有关政 策的；医务人员对医保政策不了解情况的；未公布参保职工就医流程、 设置咨询与投诉电话的均予以扣分。 5．2医疗服务检查考核 未及时向参保患者发放住院须知的；医保目 录内大型检查项目阳性率低于规定值的；使用医保目录外服务 项 目未与参保患者签订自费同意书的；参保人员就医对未核对身份 的；未严格执行特殊慢性病种诊断及治疗项目审核规定的；降低诊断 标准及弄虚作假的；未严格指定医师诊断慢性病规定的均予以扣除 相应考评分。 5．3医疗费用量化考核 未按物价规定价格收费的；未公布检查、治 疗、药品等项目收费标准的；未按规定提供医疗费用清单的；未及时提 供出院结算单的；发现收费清单与病历及医嘱不相符的；平均住 院天数超过协议规定时限的均分别扣除考评分。 5．4药品管理量化考核 基本医疗保险药品使用率每低于文件规定 或协议规定 5％的；使用医保 目录药品每低于文件规定或协议规定 5％的；未按规定开具门诊特殊慢性病处方的；用药不符合管理规定 的；发现以药换药、以药换物、以物代药现象，不论违犯其中任何一项 均要给予扣分，并在医院院周会中通报、处罚。 医保费用控制是重中之重，引导患者和医院合理消费与服务 ，有 利于控制医保费用的过快增长目。只有措施得力，加大监督检查，全 方位综合管控，才能有效的控制医保费用。 参考文献： [1]迟蕾．医疗服务评价与医保费用控制[J】．中国社会保障杂志，2010,4：81． 【2】郭莺，高鑫．医院如何适应医保支付方式改革【J】．中国社会保障杂志，2010，5： 82—83． - 编辑，雅兰 流浪精神病患者护理的风险分析及管理对策 潘贵春，何汝冰，陆雪山，笼梅香 (广州市民政 局精 神病院 ，广 东 广 州 510430) 摘要：目的 探讨、分析流浪精神病人的特点及其存在护理风险的原因，为改进护理风险管理提供依据。方法 分析近几年流浪精神病人护理缺 陷和医疗纠纷产生的原因，回顾相关措施的实施情况及效果。结果 通过多年的探索与实践，提高了护理人员的法律意识和慎独精神．增强了识 别流浪精神病人护理风险的能力，规范了护理行为，使流浪精神病人的护理缺陷和医疗纠纷逐渐减少，提高了流浪精神病人的回归社会率。讨 论 护理风险管理是回避护理风险，减少流浪精神病人护理缺陷和医疗纠纷的有效途径。 关键词：流浪精神病人 ；护理风险；管理对策 收藕日期：201l_o8一l0 ●