夏桂成教授运用“调周法”治疗不孕症的临证思路

◇ I黟’ 夏桂成教授运用“调周法’’治疗不孕症的临证思路 钱 菁 (江苏省中医院，江苏南京210029) 摘 要 夏桂成 运用“调 周法”治疗排 卵功能障碍性不孕症 ．认 为提 高 肾阴癸水水平 以促 进 卵泡发 育成 熟和促发排 卵 治疗黄体功能不全性不孕症主因肾阳偏虚，少数与阴虚火旺及气虚及阳、脾’肾不足有关，治疗温阳、滋肾、健脾。治疗免 疫性不孕症 ，免疫功能亢进 者乃 阴虚 火旺为主，亦有湿热、血瘀 所致，治以滋阴、清利湿热、活血化瘀 ；免 疫功 能低 下者则扶 正治疗．补 肾调肝或补气健脾 关键词 不孕 调 周 中医药疗法 名医经验 中图分类号 R271．14 文献标识码 A 文章编号 1672—397X(2010)07—0010-03 夏桂成教授为全国著名中医妇科学专家 ．从事 中医妇科临床、教学、科研工作 50余载，在妇科疾病 诊治方面创建了独特的理论体系 倡导“调理月经周 期法”．自制了系列调周方药。笔者有幸拜师学习，亲 聆其教诲、受益匪浅。现将夏老运用“调周法”治疗功 能性不孕症的临证思路如下： 1 排卵功能障碍性不孕症 1．1 病 因病理 中医学认为无排卵 、排卵障碍的最 主要原因在于肾阴不足 ．癸水不充，不能滋养精 (卵)，从而形成排卵障碍。癸水是一种肉眼看不到的 水样物质．与肾阴共同涵养精卵，使精卵发育成熟， 同时又能涵养子宫内膜．使血海不断充盈 ．所以说 血、阴、水三者有所不足，均将影响精卵的发育。造成 血、阴、水三者有所不足有先天、后天的因素。若阴水 不足较甚．不能顺应月经周期的演变．无法使精卵发 育，则无卵可排：若阴虚较轻，能顺应月经周期演变， 亦能使卵泡发育，但质量较差．排卵时出现障碍。另 外．也有阴虚阳弱，或由脾虚致阳弱者，若有阳弱，则 阴虚更不能复．亦不能助长精卵发育 临床上一般以 阴虚所致者为主，正如《石室秘录》所云 ：“肾水 (包括 癸水)亏者，子宫燥涸 ，禾苗无雨露之濡，亦成萎亏。” 临床上常可兼夹心肝气郁或郁火、气滞血瘀 、痰脂浊 湿、脾胃虚弱，其中尤以心肝气郁为多见。 1．2 证治思路 临证中夏老认为必须解决两大难 题。一是提高肾阴癸水水平，奠定物质基础 ，促进卵 泡发育成熟．具备成熟卵子：二是促发排卵，达到使 卵子能够顺利地从卵巢中排出的目的 1．2．1 奠定卵泡发育基础 补肾养阴可奠定物质基 础．促进卵泡发育和尽早成熟。因此．夏老一般情况 下选用归芍地黄汤(丸)为主方．在经后初期应用此 方．于血中补阴．奠定癸水滋长的基础，有了充足的 _ 苎竺兰 中医茄 癸水．就能奠定卵泡发育的基础。但在补阴提高癸水 水平时．要采用动态补阴的方法 ．顺应阴长运动规 律，不断地在补阴药中加入少量的、中等的，甚至与 补阴药等量的补阳药物 一方面这是提高补阴的效 果，顺应癸水滋长提高的需要：另一方面亦为阴长运 动中的动态需要而用 因为补肾助阳的药物．不仅有 着 阳生 阴长互相促进 的作用 ．而且亦为动态的变化 着想。阳者主动，阴长的活动也有赖于阳，故在阴长 过程中必须要加入助阳之品 一般来说．阴长期处于 低水平时．用阴药补阴即可．少数人由于体禀有阳虚 的一面．所以尽管在经后早期．仍然要加少量温和的 助阳药，如菟丝子、覆盆子等。阴长运动到了中期，阴 长的水平必须达到中等水平．补阴的同时．必须加入 一 定量的助阳药，如川断、菟丝子、肉苁蓉 ，或紫河 车，或锁阳、巴戟天，或党参、黄芪等，选 3 4味，以不 断提高肾阴“癸水”水平．促进卵泡发育成熟．同时亦 对子宫内膜有滋养作用．为受孕做好准备。在l临床实 际中，阴虚、癸水不充者．常常有较多的兼夹因素，以 心肝气郁．或气郁化火为多见．这样不仅影响阴长水 平的提高．而且亦将影响排卵时的气血活动 ．所以必 须重视在补阴养血的同时．兼用疏肝解郁的方法，或 者先予解郁 ，郁得舒解后，再予滋阴养血，同时要进 行心理疏导。兼气滞血瘀者，主要是血瘀的问题。在 应用滋阴养血的前提下．佐用行气化瘀的方法。夏老 临床上常用归芍地黄汤合七制香附丸 1．2．2 促发排卵 必须通过气血的显著活动．也即 活血化瘀的方法，推动卵巢活动 ，排出卵子，所以促 排卵也是治疗排卵功能障碍最为重要的一环。夏老 选用的排卵汤．方中所用均是活血化瘀的药物。如当 归、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰等。据报道：桃仁与 红花合用．能明显增加大鼠卵巢一子宫静脉血中前 列腺素 F (PGF )的含量 ，这是诱发发育成熟的卵泡 排 出的一个有利 因素 在促排卵的治疗 中．夏老认为 最完备的方法 ．是 以中药补肾为主 ．奠定卵泡成熟的 基础 ．然后结合西药促排卵 ．一般可用克罗米芬 ．或 再结合 HCG治法．可显著提高受孕率。 2 黄体功能不全性不孕症 2．1 病因病理 夏老认为黄体功能不全在病理变化 上主要与肾阳虚为主有着密切关系 根据长期的临 床观察 ．发现肾阳虚的演变过程 ．绝大多先 由肾阴亏 虚．癸水不足，但程度轻者。仍能行周期性的演变，但 毕竟阴有所不足 ，则精 (卵)有所不熟 ，精不熟 ，则癸 水不能达到高水平．所以排出的精卵亦不尽健全．在 排卵期重阴转阳进入黄体期以阳为主时 ．即可出现 阳虚．阴中阳虚 ．水中火弱．是临床上黄体功能不健 全，也是肾阳虚不孕症中最为多见的类型。其次阳与 气亦有联系．当阳长至重的时期．气亦开始旺盛 ．特 别是在重 阳维持时期 ．气更 占有重要地位 阳气者 ， 不仅有固护胞宫 、温养胞宫 的作用 ，而且还能融化一 切阴浊 ．为行经期做好一切准备 ．保证行经期 的顺利 排泄 阳气者与脾肾有关，如阳气有所不足者，脾肾 必然有所不足．故凡在阳虚．特别是阳气虚的情况 下．必然会出现程度不同的脾 。肾虚弱现象 。阳虚在演 变过程 中常可兼夹心肝郁火 、血瘀痰湿等 2．2 证治思路 黄体功能不全性不孕症中绝大部分 患者与肾阳偏虚有关 但夏老在长期的临床观察中． 亦发现少数与阴虚火旺有关．患者常是婚久不孕．月 经先期，量较多，色红，夹血块，并伴有腰酸，胸闷烦 躁。口干口苦，失眠乳胀，脉细弦带数 。舌偏红，苔薄 黄 ．BBT高温相波动明显．呈犬齿状，有时过高超过 37℃ 一般予以滋阴清热．佐以清肝宁心等法。方用 滋 肾生肝饮或滋水清肝饮 。适当加入川I断 、寄生等。 在 肾阳不足的证型中．以阴虚及 阳为常见 ．因为阴阳 均属于肾的范畴 夏老经过多年的临床观察。发现偏 阳虚是主要的．因此所制的助孕汤．就是在张景岳毓 麟珠的基础上．以归芍地黄汤为基础加入川断、菟丝 子、紫河车、鹿角片、五灵脂 、炒柴胡等药，经过 6个 月 的治疗观察 ．统计 了 202例 ．黄体功能恢复率为 94．55％ 近年来还发现气虚及阳．脾肾不足的病例， 也占很大比例．肾虚脾弱型黄体不健性不孕症 ．缘由 先天肾(精)不足 ，后天气血生化欠旺，天癸元水不 充．使孕卵发育与子宫内膜分泌不同步．孕卵难以着 床 患者常感腰膝酸软 ，腹胀便溏。对此拟定 了温。肾 健脾汤 ．又名健脾补肾汤温 阳益气 ．于黄体期服用。 药用党参 、白术 、茯苓 、山药 、山萸 肉、川I断 、菟丝子 、 鹿角片、煨木香等。至于诸多兼夹证型，可根据兼夹 证型的程度范 围而调治 ．有时甚则急则治标 ．先从标 证论治．以达到不断提高疗效的目的 医 学 传 薪。 3 免疫性不孕症 3．1 病 因病理 中医学认为免疫性不孕既与局部的 湿热血瘀有关．又与整体的阴阳气血失调有关。若阴 阳气血不足 ．则机体功能低下 ．抵抗力减弱。夏老认 为．阴虚火旺，或阴虚夹有湿热，或阴虚夹有血瘀，在 免疫性不孕 中占较大比例 ．所以阴虚火旺是免疫性 不孕中最为主要的因素 阴虚、天癸不足与肝。肾密切相关 免疫亢进或过 敏类病变．或对毒性或异常物质的分解．肝脏的作用 十分重要 肝为刚脏．体阴而用阳．内寄相火，属风 脏 ，最易活动变化 ，且肝脏有解毒和消散异常物质 ， 转换 阴阳的作用 。所谓厥阴者 ，两阴交尽，阴尽阳生 ， 是阴中之阳脏。气火内阳．最易扰乱阴阳的相对性平 衡。阴虚火旺者 ，大多有肝火因素在内，由于火旺，免 疫可呈亢进状态．前人曾有“火热烁精”之说 ．故致冲 任不得相资．精卵不得结合．自然不能成孕。亦有气 虚及阳 ．肝脾不足 ．累及 肾阳 ．阳虚则抵抗邪毒能力 不强 ，或 由于素体脾 肾不 足 ，感受寒凉或频发感 冒。 以致抗力更弱．不能促使精卵结合．或精卵结合后． 不能固摄受孕 或者由于咽喉热痛．或丹毒疱疹，腮 腺炎等病毒入侵伏于血分．影响精卵结合 ．或深入子 宫胞络，精卵结合后，将影响胚胎发育。 3．2 证 治 思 路 3．2．1 免疫功能亢进或免疫反应过强者的治疗 免 疫抑制剂是治疗免疫功能亢进或免疫 反应过强者 免疫亢进有三种情况．其一，阴虚火旺，最为重要。火 旺者可以促进亢进．但本质上是阴虚的．而抑制主要 在于凉血清热 据报道使用凉血清热的药物．如生 地、丹皮、白芍、女贞子 、旱莲草、天冬等可以抑制免 疫功能亢进 所 以夏老针对阴虚火旺的特点制成滋 阴抑亢汤．其中归芍地黄汤具有滋阴养血的作用，能 增强免疫功能 ．熟地改用生地再合丹皮 、泽泻又有抑 制免疫亢进的作用 再加入柴胡、钩藤、苎麻根 、蒲黄 等药．以增强免疫抑制的作用。同时山萸肉、白芍，有 时可加入甘草、炙鳖甲等，把滋阴补肾转变为滋阴养 肝．符合“酸甘化阴”的要求。其二，湿热所致者。“湿” 大多与炎症有关．炎性渗出物 ．质地黏腻，类似湿浊 之物 清利湿热，可以消炎 据报道，黄芩清热解毒， 既具有免疫抑制及双向调节作用．又可提高淋巴细 胞转换率及增强白细胞的吞噬功能。因此亦可知红 藤、败酱草、蛇舌草消炎清利，也具有抑制免疫亢进 的作用 其三．血瘀所致者。特别是生殖道的血瘀最 为重要 子宫内残留瘀浊者，可促使免疫功能亢进。 研究结果表 明。丹皮 、丹参活血化瘀 。具有抗炎作用 ， 能降低毛细血管的通透性．减少炎症渗出．促进吸 收．并具有抑制细胞和体液免疫的作用。特别是子宫 内膜抗体呈阳性者．更需要使用这类活血化瘀的药 中医药 竺璺竺 堂竺7_ 一 l_ 。医 学 传 薪 甏赣辣§垂ll z 磐 嚣 物治疗 ．才能获取佳效 3．2．2 免疫功能低下者的治疗 免疫功能低下者需 使用免疫促进剂 免疫促进剂的功效与中医药中的 扶正方药相一致 对体液免疫起激活作用的中药．主 要有益气健脾药和补肾助阳药。夏老将两法合用，制 成助阳抑亢汤(已改名助阳补气汤) 因为本方作用 并不在于抑亢．而是在于免疫促进．其中以黄芪为主 药 药理学研究证明黄芪不仅能促进体液免疫，提高 免疫球蛋白的含量．增加血浆凝集素的滴度．且能改 善细胞营养．促进蛋白质合成与能量代谢。扩张外周 血管，增进血液循环，提高抗病能力。 3．2．3 免疫功能紊乱者的治疗 对免疫功能紊乱者． 需应用免疫调节剂。夏老临床经验方滋阴抑亢汤．是从 滋肾生肝饮的基础上加减而来 滋阴补肾结合调肝．加 苎麻根、蒲黄、蛇舌草等为滋阴抑亢汤，不仅有抑亢的 作用，而且有免疫促进的作用。如气虚脾弱者。要加入 补气健脾的方药．再适当地调整滋阴药物．总之要根据 辨证原则加减方药．方能较好的提高临床疗效 第一作者：钱菁(1962～)，本科学历，主任 医师，副教授， 研究方向为中西 医结合治疗妇科疑难病症。 收稿 日期：2010—02一O1 编辑 ：傅如海 E = 关键词 复发性 口腔溃疡 阴虚 火旺 养 阴清热方 中图分类号 R781．505 文献标识码 A 文章编号 1672—397X(2010)07-0012一O1 阴 方治疗复发性口腔溃疡20例，取 塞 芏1 ⋯⋯ 堑 35～55岁；病程2～8年。诊断： 毳 萎 一 口 强 溃疡呈圆形或椭圆型，其表面多附 腔 董 有黄白色假膜，周围绕以红晕。选 鎏 孽 20 2 疗方法 例 服用中药养阴清热方。方药组 _重 ! 兰 竺兰 中压药 4 讨 论 El疮是13腔黏膜受邪热蒸灼，或失于阴血荣养 所致．复发性口腔溃疡以局部出现淡黄色或灰白色 小溃疡．灼热疼痛 ．反复发作为特征的口腔黏膜病。 现代医学研究认为与遗传、自身免疫、变态反应、体 内铜锌比例失调、缺铁、缺B族维生素 (尤以核黄 素)、微循环障碍、内分泌紊乱、植物神经功能紊乱、 胃肠功能障碍、局部创伤与感染等多种因素有关 ，多 采用1：3服糖皮质激素、免疫调节剂及补充维生素等 治疗。临床效果往往不够理想 本病属中医学“El疮”范畴．其发病机制错综复 杂，总因12I腔黏膜受邪热蒸灼．或失于阴血荣养所致． 临床当辨证施治 对于阴虚火旺证者．笔者采用 自拟 养阴清热方治疗 此方在知柏地黄丸方基础上加味而 成，方中用熟地黄、山茱萸以补益肝肾，滋阴补血：山 药脾肾双补；生地黄、牡丹皮清热凉血：泽泻利小便 ， 清湿热；茯苓利水渗湿，健脾宁心；知母、黄柏清热泻 火，生津润燥而除蒸；黄连清心除烦 ：蒲公英清热解 毒，散结消肿：黄芪益气扶正。诸药合用，既能调补肝 脾肾三脏之阴，又能降相火，共同发挥滋阴清热功效。 Ei腔溃疡反复发作，病久人络，脉络受损．从而导致气 血瘀滞，故兼夹瘀证，可加用当归、赤芍活血；兼夹牙 龈肿痛，加用石膏、银花清热。同时患者应注意生活起 居，情志劳逸，以预防为主。据观察．中药治疗反复发 作的口腔溃疡有明显的疗效．值得临床推广使用 第一作者：陈忆(1968一)，本科学历，主治医师，从事中医 科工作。 收稿 日期 ：2010—04—20 编辑 ：吕慰秋