背部病例分析

背部病例分析 病例1 患者，女，13岁，竞赛运动员，通常每周训练18～20h，主诉腰痛。体格检查和X线照片显示腰5椎骨应力性骨折。 临床解剖问题 1．脊柱哪些重复运动可导致脊柱的应力性骨折 2．通常易伤及脊柱哪个部位和哪块椎骨 3．临床上这种骨病称做什么 4．哪种活动可能产生这种应力性骨折 病例1 答：脊柱持续性的过伸可以导致第 5 腰椎椎板关节突问的部分发生应力性骨折， 特别是脊柱 尚未发育成熟的患者。椎骨脱离可能导致第 5 腰椎椎体在骶骨表面发生向前的移位(椎骨前 移)。从事潜水、体操、摔跤和举重的人尤其易患这种疾病。将重物举过头顶或是做重复性 的动作，比如画工、木工和电工，也可能导致椎骨脱离。 病例2 一名举重运动员逐渐增加举起的重量以做比赛热身。脊柱过度仰伸时，突然感到腰部剧烈疼痛，体格检查确诊为急性腰痛。 临床解剖问题 1．此人急性腰痛的可能原因是什么 2．通常损伤哪些背部肌肉 3．这类病人会出现哪些症状和体征 4．如何预防这种腰背部损伤的发生 病例 2 该举重者可能发生了严重的背部痉挛。出问题的肌肉常常是背部深层肌(比如部分或全 部竖脊肌)。肌痉挛常见的症状是下背部持续性的钝痛。最明显的症状是脊柱运动范围的限 制和大面积的压痛。大部分的急性背痛是由于姿势不正确和举重器械不适合导致的， 应向患 者建议采用合适的坐姿和举重技术，比如在举重过程中靠下肢而不是背部来承重。 病例3 中年男子在举一重物时，突然感到腰部和臀部剧烈疼痛，疼痛沿大腿背面向下放射，至小腿和脚背，MRI显示腰5／骶1之间椎间盘突出。 临床解剖问题 1．椎问盘通常向何方突出 2．为什么髓核通常向该方向突出 3．为什么会引起下肢痛 4．肢体怎样运动会使疼痛加重 5．疼痛加重的解剖学基础是什么 病例 3 椎间盘髓核常常向后外侧突出，疼痛经腰骶部和大腿向大腿后部、小腿和足背放散。通 过前、后纵韧带，椎间盘在前外侧和正后方都受到支持，其中，后纵韧带相对比较薄弱而狭 窄。此外，髓核并不位于椎间盘正中，而是靠椎间盘后部。髓核穿过变性的纤维环和减弱的 后纵韧带向后方突出至椎管并可能压迫脊髓和马尾，然而，这种突出并不常见。大部分髓核 突出发生在后外侧方向， 经过后纵韧带的任意一侧(可损伤后纵韧带)突入椎间孔并压迫脊神 经根。椎间盘突出后，由于受髓核中释放物质的化学性刺激，神经根也可能发生炎症。腰脊 神经根受压可以导致臀部疼痛并向下肢放散。受压神经支配的皮肤也发生感觉异常(针刺 感)。当患者伸直下肢并被动性的屈髋关节时疼痛往往会增加(虽然某些患者疼痛也可能减 轻)，因为在这种体位下脊神经根会被牵拉而伸直。 病例4 患者，女，52岁。在一次打乒乓球中头部快速转动后，突然感到颈部和沿上肢的锐痛，体格检查和医学影像显示颈部脊柱有一变性椎问盘突出。 临床解剖问题 1．椎间盘突出的可能原因是什么 2．什么能引起椎问盘变性 3．椎间盘变性的结果有哪些 4．颈椎问盘变性引起的疼痛有哪些减轻 病例 4 椎间盘变性好发于颈部，并经常伴有髓核的脱水。髓核脱水和黏多糖的丢失导致椎体间 间隙变小，椎间盘作为椎体间的缓冲垫的作用也减弱。椎问盘的变性使身高降低，并限制了 脊柱的活动，同时也缩小了椎间孔的孔径，增加了脊神经根受压的可能。头部向上牵引可能 能够减少由于椎间孔缩窄导致的疼痛并能缓解椎骨关节突关节的关节囊受到的压力。 病例5 患者，男，45岁，从马上跌落摔伤。主诉颈部疼痛剧烈，上肢有麻刺感。X线平片显示颈椎脱位。 临床解剖问题 1．此类损伤中哪块椎骨最易脱位 2．如果脱位严重，哪些组织可能易受压迫 3．患者受伤的解剖学基础是什么 病例 5 第 6 颈椎脱位，在第7 颈椎上向前滑动。因为该段椎骨的椎管相对较大，椎骨轻微的移 位不会导致脊髓受压，但可能发生神经组织的擦伤，产生刺痛感。然而，严重的颈椎移位可 以压迫脊髓并导致四肢的瘫痪。 病例6 一孕妇开始分娩时感到剧烈疼痛，产科医生决定进行马尾阻滞。 临床解剖问题 1．解释什么是马尾阻滞 2．通常麻醉哪些神经 3．进行马尾阻滞麻醉时，有哪些重要骨性标志 病例 6 经尾硬膜外封闭是指通过骶管裂孔进行骶管内插管注射麻醉剂。 麻醉剂通过第 4 骶神经 根浸润至第2 骶髓节段，包括分布于子宫颈和上部阴道的痛觉纤维。骶角在骶管麻醉时是定 位骶管裂孔的骨性标志。 病例7 患者可能有颅内出血，医生拟进行腰椎穿刺以确诊。 临床解剖问题 1．在何位置进针 2．为何选取这些椎骨位置 3．这些位置在婴儿安全吗 4．为什么在进行腰椎穿刺时，病人的背部要尽量屈曲 病例 7 腰穿常常通过 L3／L4 或 L4／L5 椎骨水平。对于婴儿、儿童以及成人，在这个平面进行 穿刺都是很安全的，因为婴儿的脊髓到达第 3 腰椎水平就已经终止，而大部分成人在第 1 腰椎水平也就终止了。因此，硬脊膜下界包括马尾而不包括脊髓。在进行腰穿时，患者的背 部屈曲， 腰椎棘突和椎板尽量分离， 使得穿刺针能够顺利穿过软组织进入含有脑脊液的腰池。 病例8 患者主诉颈痛。在体格检查和磁共振成像扫描后确诊为C5椎问盘突出。 临床解剖问题 1．第5颈椎间盘突出将会伤及哪条神经 2．解释你的答案 病例 8 第 6 颈神经可能受到了影响，因为椎间盘是根据椎间盘之上的椎骨的顺序来计数，而颈 神经的计数却对应于其下位的椎骨。因此， 第 5 颈椎的椎间盘突出并不影响第 5 颈神经而是 影响第 6 颈神经。 病例9 患者，男，68岁，主诉背部、腿部疼痛。MRI示椎管狭窄。 临床解剖问题 1．什么是椎管狭窄 2．狭窄怎样引起背部和腿部疼痛 3．椎管狭窄的原因有哪些 病例 9 椎管狭窄是指椎管或椎间孔的狭窄， 常常发生在脊柱的腰区。 发病的原因可能是先天性 的，也可能是由于椎骨的变性。假如狭窄发生在第 1腰椎水平以上可能会、压迫脊髓，发生 于第 2 至第5 腰椎水平则可能压迫马尾，马尾的缺血可导致背部疼痛和感觉异常。 病例1O 一次例行的X线检查中，在一年轻人的背部观察到常见的椎弓先天性畸形，无背痛体征。 临床解剖问题 1．脊柱的常见发育畸形有哪些 2．这些发育异常的人的脊髓和脊膜正常吗 3．常见的畸形能引起背痛吗 病例 1O 隐性脊柱裂是常见的脊柱发育异常。 这种疾病是由于椎板没有融合造成的，并且疾病的 轻重程度取决于椎弓是轻微的发育缺陷还是完全不发育。脊髓通常正常，并且患者往往没有 什么症状。假如超过一个腰椎受到影响，发生背部疼痛的可能性就增加了。在隐性脊柱裂的 患者，脊髓和脊膜通常是正常的。 病例11 患者，男，16岁。在一次群殴中，颈后部被刀刺中，当屈曲颈部以闪避攻击者时，突然摔倒，颈部以下完全不能运动。 临床解剖问题 1．此种严重的损伤可能是如何发生的 2．用你知道的脊柱及其内容的解剖学知识解释此损伤的基础 3．如何将这些知识应用于诊断和治疗神经系统疾病及给予麻醉剂 病例 11 在项部外伤中，棘突和椎板可以保护脊髓免受损伤，即使项部受到刺伤，这种保护作用 也很有效。然而，当颈部屈曲时，椎骨棘突和椎板之间的空隙增加了。在这种情况下，刀可 以穿过空隙，进入椎管并且损伤颈部的脊髓。 你可以通过将手放在项部并尽量屈颈来验证屈曲时颈椎棘突和椎板的位置关系。 可以发 现枕外隆凸和第 2 颈椎棘突之间的间隙加宽了，同样的情况也发生在第 2～7 颈椎之间。假 如刀刺部位发生于第4 颈椎上方的脊髓， 损伤会导致患者呼吸停止。这个位置上的损伤还会 影响到支配膈肌的膈神经(由第 3、4、5颈神经构成)。因此，患者可能在几分钟后死去。 脊髓横断导致损伤平面以下的所有感觉以及随意运动丧失。 损伤平面在第5 颈髓节段以 上会导致四肢的瘫痪， 因为支配上肢的神经从第 5颈髓至第 1 胸髓节段发出。假如一个年轻 人在颈部伸直的情况下被刀刺入上述位置，他受的伤可能并不严重。刀可能只是刺伤或滑过 颈椎棘突和／或椎板而没有损伤到脊髓。 在背部屈曲时，相似的空隙也存在于腰椎棘突之间。这些间隙的存在对于临床医生进行 腰椎穿刺抽取脑脊液是非常重要的。在成人，穿刺针常常通过 L3／L4 或 L4／L5 之间的棘突 穿人蛛网膜下隙，穿刺的位置位于脊髓末端以下。这个过程，称为腰椎穿刺，目的是取得脑 脊液的样本，往往用于神经系统疾病的检查中，比如脑膜炎。也可将麻药在该水平(腰椎棘 突间隙)注入蛛网膜下隙或硬膜外隙(尾麻)。硬膜外隙是一真实存在的腔隙，由静脉、脂肪 和疏松结缔组织填充。 对于硬膜外麻醉(又称为硬膜外阻滞)，穿刺针也可通过骶骨下端低于硬膜腔水平的骶管裂孔插入。 病例12 患者，男，51岁。在等待交通绿灯时，车被“追尾”，使其身体前冲，而头部却猛烈后甩。其脑部受到轻微震荡，感觉摇晃。与肇事司机和交通官员交谈时，说自己并未受到严重伤害。但交通官员注意到，他的头部在车厢内并未抬到可防止颈部过度仰伸的水平。第二天早晨，患者颈部僵直而疼痛，左侧颈部和左臂疼痛，头部运动时，颈部疼痛加剧，遂来就诊。 体格检查：患者头部僵直并偏向右侧，下颌偏向左侧，而颈部略屈曲。颈后触诊检查到下部颈椎棘突上方触痛，左侧肱二头肌反射减弱，拟进行颈部脊柱X线检查。 X线检查报告：颈5与颈6之间和颈6与颈7之间的椎间盘变薄，在颈5、颈6和颈7椎体间的相对缘有小的唇样骨性赘生物。 诊断：颈部过度仰伸伤 临床解剖问题 1．病人脑震荡、颈部僵直和颈部、臂部疼痛的解剖学基础是什么 2．可能压迫哪条脊神经根 3．可能影响哪些肌肉 4．病人椎间盘变薄的原因是什么?在颈椎体边缘的唇样骨性赘生物的成因是什么 病例 12 汽车追尾相撞与颈椎过伸和软组织受损之间的关系已经为人们所了解。 因此，汽车的弹性头垫和座椅被得尽量避免乘客受伤。然而，如果汽车发生追尾相撞时弹性头垫没有弹 出，头部便会受到撞击。 本病例中损伤发生的首要原因是由于弹性头垫没有弹出， 因此也就没能限制头和颈部向 后的运动，使得颈部发生快速的过伸损伤。颈部的过屈损伤也可能发生，因为头部会继发性 地撞向胸部。 这种损伤常常发生于在没有引起足够警惕的情况下将患者抬出车时，因为此时 患者的颈肌(作为稳定颈椎的主要结构)往往比较放松。 颈部严重过伸时，颈部的肌肉和前纵韧带被过度拉长，部分纤维发生撕裂，产生少量的 出血。继发性肌肉痉挛的产生是患者颈部疼痛和肌肉僵直的主要原因。脑震荡的发生则可能 是由于额骨和蝶骨与脑的额极和颞极发生猛烈的撞击。此外，患者左肩疼痛和肱二头肌反射 的减弱可能是由于第5 和第 6颈椎问的椎间盘突出导致第 6 颈神经根受压。 肌皮神经(第 5、 6颈神经)支配肱二头肌， 肱二头肌肌腱反射也通过第5、 6 颈神经介导。 颈部的过伸损伤常常被称为创伤性颈受压综合征。 许多医生认为该名称并不是一个专门的医 学术语，因为并没有特定的临床症状和病理性改变与该损伤相关联。 颈段椎间盘变薄可能是由于椎间盘髓核的脱水所致。 椎间盘的变性常常随年龄的增长而 发生并可能导致椎间盘纤维环的膨大。年龄较大的人在椎骨边缘的骨膜下常常会生发新骨。 这些骨缘也可能压迫脊神经根。 病例13 患者，男，45岁。在搬运很重的一个书箱时，突然感到腰痛，不久感到左大腿后外侧钝痛，疼痛经小腿放射至足部。腰部脊柱侧向偏移，大腿不能伸直，走路跛行。咨询家庭医生，医生建议他休息，此后，他又去看了背部专家。 体格检查：患者背部肌肉痉挛，疼痛最剧烈处在腰部，左侧踝反射消失。患肢伸直上抬时，疼痛加剧。拟进行X线和MRI检查。 影像学检查报告：X线平片显示腰5／骶l椎体间隙轻度变窄。MRI显示腰5／骶l椎间盘髓核脱出。 诊断：腰5／骶1之间椎问盘的髓核向后外侧脱出 临床解剖问题 1．椎间盘脱出以及由此引发的低位背部疼痛的解剖学基础是什么 2．什么原因导致了腰部的倾斜 3．为什么患者感到大腿、小腿及足的后外侧部疼痛 4．什么当矫形外科医生抬起患者伸展的下肢时会使疼痛加剧 病例 13 患者低位背部的疼痛及肌肉痉挛有时被称为“下腰痛” ，这种症状有时是由于 L5／S1 间椎间盘的纤维环后外侧破裂，导致髓核突出而引起。 该位置上椎间盘的纤维环由于缺乏前、后纵韧带的支持，故易发病。 患者腰段脊柱侧屈是由于背部固有肌的痉挛引起，肌肉痉挛其实起到一种保护性作用， 如同夹板一样固定住脊柱。当患者举起重物时，椎间盘及相关韧带受到很大的张力作用，以 至于椎间盘的纤维环发生撕裂， 导致髓核突出。突出的髓核则会压迫单个神经根或者坐骨神 经的多个神经根。 髓核突出多发生于椎间盘的后外侧，因为该位置的纤维环比较薄弱，并且缺乏前、后纵 韧带的支持。由于脊神经的前、后根均经过此区，突出的髓核会影响到一个或者一个以上的 神经根。在纤维环破裂的位置，有时会并发出血、肌肉痉挛和水肿，这将导致患者出现原发 性背痛。就此患者而言，坐骨神经的第 l骶髓神经根可能受压，此神经根在第 5 腰椎和第 l 骶椎之间的椎间盘后方经过，并向下方走行。因此，该患者的大腿及小腿的后外侧部也出现 疼痛。当医生给患者做直腿抬高试验时，坐骨神经受到牵拉，由于其第 l 骶髓神经根受到突 出的椎问盘的压迫，因此进一步受到牵拉时患者的下肢疼痛加剧。 坐骨神经痛特指坐骨神经(L4～S3)支配区的疼痛， 可能发生在以下一个或一个以上的区 域：一侧臀部，尤其是坐骨大切迹的区域、大腿后方、 小腿后部和外侧区足及踝的外侧部分。 疼痛的定位有所变化是因为单个腰椎间盘向后外侧突出可能仅压迫坐骨神经的某一神经根， 而坐骨神经则是由若干个腰骶神经根组成。 为防止脊柱移动导致更剧烈的疼痛，椎旁肌发生保护性的强直收缩以致引起痉挛及疼 痛。正常情况下椎间盘的构成物质随年龄的增长而减少，而该患者腰 5／骶 1 间椎间盘的构 成物质的减少情况要严重得多，因此在X 线片上可见其椎体之间过度狭窄。 病例14 —18岁女性从马上摔落，由于落地时颈部处于过伸位导致脊髓受损。虽然患者通过正确的方式被迅速送到医院，但仍在约5min后死亡。对死者进行了尸检。 尸检报告：数块颈椎发生骨折，寰椎两侧的椎动脉沟处发现骨折线。第6和第7颈椎存在多发性骨折。脊髓受到严重损伤，并且颈部的软组织有广泛性出血。 诊断：颈椎多处骨折导致上位脊髓横断 临床解剖问题 1．上述哪些损伤可能是由于椎骨骨折引起的 2．脊柱的哪些相关结构也可能发生了破裂 3．通常能够考虑到颈髓横断会导致四肢瘫痪，但导致该患者死亡的原因是什么 4．颈椎骨折常常会导致死亡吗 病例 14 头部摔伤引起的颈部严重过伸常常导致寰椎一侧双侧椎动脉沟骨折。 寰椎椎弓骨折也可 能发生在侧块和下关节突之间的峡部。患者的前纵韧带和第 2、第 3 颈椎之间椎间盘的前部可能也发生了破裂。当患者触地时，颈部处于过伸位，颅骨、寰椎和枢椎与脊柱分离。由此 上颈段的脊髓可能发生横断。这种重伤的患者绝大多数在几分钟后死亡，因为损伤平面位于 发出膈神经的脊髓节段以上。膈神经是支配膈肌惟一的运动神经， 因而呼吸受到了严重的影 响。此外，肋间肌功能的丧失也进一步加重了呼吸抑制。事实上， 颈部骨折的死亡率并不高， 而且也只有部分颈部骨折患者发生瘫痪。然而，伤后不正确的搬运却可以导致瘫痪。 病例15 —62岁老年男性，有严重的吸烟饮酒史，向医师咨询腹部的脉搏搏动显著增强，感觉像是第二个心脏。主诉腹部、背部和腹股沟区疼痛。该医师拍了X线片，并进行了CT扫描。 影像学检查报告：X线片发现患者的腹主动脉壁钙质沉积并伴有动脉瘤的表现。CT扫描发现直径1lcm的腹主动脉瘤。在获准住院治疗前，该患者在回家的途中意识丧失并发生了小型的车祸。患者被立即送往医院并进行了破裂性动脉瘤修复术。在手术过程中，患者的主动脉多处被移位，并结扎了几个节段性动脉。虽然使用聚酯纤维对动脉进行了成功的修复，患者在术后仍发生了截瘫和阳痿，膀胱和直肠的功能也丧失了意识支配。 诊断：截瘫和其他神经损伤导致膀胱和肛管括约肌的瘫痪。 临床解剖学问题 1．供应脊髓的动脉有哪些 2．患者截瘫、括约肌功能障碍和阳痿可能的解剖学基础是什么 3．手术中哪些动脉可能被结扎 4．指出供应脊髓并且可能发生缺血的重要动脉 5．为什么这些动脉对于脊髓的血供这么重要 6．哪些已知的“不良习惯”和动脉瘤的发展相关 病例 15 在特定的腹部手术过程中，比如大的动脉瘤手术，必须结扎某些动脉的节段性分支(比 如腰动脉)。如果发出脊髓前动脉的动脉被结扎，则腰骶膨大的血供会受到严重影响。就可 能发生脊髓坏死、截瘫、阳痿以及损伤平面以下的感觉缺失。多数大前脊髓段动脉从左下位 肋间动脉(T6～T12)和腰动脉(Ll～L3)发出，通过椎间孔进入椎管，并主要供应脊髓下 2／3 的部分。因此，也就可以理解为什么当供应这些脊髓节段的动脉发生缺血时会导致下肢、膀 胱和直肠功能的丧失。 吸烟会加速动脉瘤的发展。吸烟者发生动脉瘤的几率是不吸烟人的 3倍。 病例16 —2l岁男性在车祸中撞伤头部。当从跑车中将患者拖出时，患者主诉下肢感觉和随意运动丧失。上肢运动功能也受损，手部尤其严重。在救护车抵达之前，患者被采取了保暖措施并没有再移动。在采取了正确的运输措施下(头部和颈部被木板加以固定)，患者被送往急救中心。经过常规检查后，拍摄了脊柱的X线片。 影像学检查报告：X线片显示第6和第7颈椎发生了严重的脱位，并且在第7颈椎椎体前上角发现了骨折的碎片。 诊断：第6、7颈椎脱位 手术治疗：实施了脊椎切开复位术，并且第6和第7颈椎的棘突被固定在一起使之恢复正常的解剖学关系。手术后通过佩带塑料项圈固定颈部保持疗效，患者约在手术后l d开始活动上肢和坐立。 临床解剖学问题 1．颈椎的哪些关节发生了脱位 2．哪些固定椎骨的韧带紧张和／或撕裂 3．患者截瘫最可能的原因是什么 4．还有哪些生理功能可能不再受意识支配 病例 16 患者的病情被认为是截瘫。 颈6和颈7间椎间盘以及椎体关节突关节和椎弓发生了脱离。后纵韧带、椎间韧带、纤维环、黄韧带和关节突关节的关节囊可能都受到了严重的损伤，甚 至有些发生了撕裂。 颈段作为脊柱活动度最大的部分，也是脱位和骨折等损伤好发的部位。 损伤多发生在患 者头部突然猛烈向前移动或者受到重物撞击时(如本例)。在颈部过屈损伤的情况下， 前纵韧 带往往不受损。 用颈圈将患者的颈部固定于伸位时， 该韧带紧张并协助将各椎骨固定在一起。 在手术治疗损伤的过程中， 颈6 和颈 7的棘突被固定在一起以便在康复早期稳固脊柱并 促进紧张和／或撕裂的韧带愈合。正常情况下，纵韧带和椎间盘纤维环对椎体连结起到约束 作用。后纵韧带较前纵韧带窄而薄弱，然而，如同前纵韧带一样，后纵韧带也连系椎间盘和椎 体的边缘。它在椎管内延伸并能防止脊柱的过屈。由于在本病例中颈椎发生了脱位，对应的 后纵韧带和黄韧带受到了严重的牵拉并有可能发生撕裂。 因为纤维环附着于椎骨椎间盘关节面致密的骨性边缘，它的后部可能也在颈 6 和颈 7 水平受到了牵拉并发生了撕裂。因为年轻人髓核呈半液体状，椎间盘的髓核可能也膨出了。 由于颈段椎管的面积往往比颈髓要大，椎骨的错位有时可不损伤脊髓。考虑到患者发生了截 瘫，脊髓可能受到了严重的牵拉和／或撕裂。在冲撞的瞬间，颈 6 相对于颈 7的脱位程度肯 定较 X 线片上显示的严重。在本病例，最初脊髓休克的时间持续了几天到几个星期，在这段 时间内所有躯体和内脏的活动都停止。在反射活动恢复的过程中， 损伤平面以下发生了肌痉 挛并且腱反射增强，膀胱和直肠的功能不再受意识支配。