大病统筹资料

职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于统筹范围。 1、 恶性肿瘤 2、 急性心肌梗塞 3、 脑中风后遗症 4、 重大器官移植术或造血干细胞移植术 5、 冠状动脉搭桥手术（或称冠状动脉旁路移植术） 6、 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 7、 多个肢体缺失 8、 急性或亚急性重症肝炎 9、 良性脑肿瘤 10、慢性肝功衰竭失代偿期 11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 12、深度昏迷 13、双耳失聪 14、双目失明 15、瘫痪 16、心脏瓣膜手术 17、严重阿尔茨海默病 18、严重脑损伤 19、严重帕金森病 20、严重Ⅲ度烧伤 21、严重原发性肺动脉高压 22、严重运动神经元病 23、语言能力丧失 24、重型再生障碍性贫血 25、主动脉手术 26、肾髓质囊性病 27、原发性心肌病 28、持续植物人状态 29、全身性重症肌无力 30、坏死性筋膜炎 31、终末期肺病 32、经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV） 33、肌营养不良症 34、严重多发性硬化 35、严重克隆病 这就是所谓的35类重大疾病 什么是大病统筹 社保医疗是由两部分组成的：基本医疗保险和大病医疗统筹。 一、门诊费用 （一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院（友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡）发生的普通门诊、急诊费用。 （二）报销比例：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过1800元，1800元以上的部分大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%。退休人员累计超过1300元，1300元以上的部分布满70周岁的大额医疗互助基金支付70%个人自付30%，70周岁以上的大额医疗互助基金支付80%，个人自付20%。一个自然年度内最高支付限额2万元。 （三）就医管理：普通门诊，急诊费用个人现金支付，发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围，外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章，再到定点药店购药。 （四）报销流程：一个自然年度内累计超过起付，参保人员将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核，结算，支付工作。 （五）申报材料：普通门诊、急诊收据，医疗保险处方（处方双划价），检查治疗的费用明细。 （六）申报日期：每月1-20日，当月费用次月申报，当年费用需再次年1月20日前申报。 二、住院费用 （一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。 （二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%。 （三）就医管理：就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围。 （四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。 三、门诊特殊病 （一）报销范围：恶性肿瘤放化疗，肾透析，肾移植术后服用抗排异药的参保人员，在办理了特殊病审批手续后，发生的门诊特殊病用药范围内的门诊医疗费用。 （二）报销比例：报销比例同住院。门诊特殊病的结算周期是360天为一个结算周期。 （三）就医管理：参保人员只能选择一家医院作为特殊病定点医院，就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳个人自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。 （四）报销流程：参保人员将单据交到单位或社保所，单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核，结算，支付工作 大病统筹 编辑词条 大病统筹 大病统筹，是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，目前只能做到市级统筹，各地对此项有不同的做法，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗保险统筹；但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定。 目录 · • 简介 · • 相关事宜 简介 编辑本段 HYPERLINK "http://wiki.21cbh.com/index.php?doc-view-6148" \l "section#section" 回目录 　　根据国家关于职工医疗保险制度改革的原则,按照北京市有关规定,我公司为员工统一参加了大病医疗费统筹（以下简称统筹）,保证本企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗,均衡企业医疗费用负担。 　　大病统筹的原则是：互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。 相关事宜 编辑本段 HYPERLINK "http://wiki.21cbh.com/index.php?doc-view-6148" \l "section#section" 回目录 统筹实行基金制度 　　区、县建立统筹基金，全市建立统筹调剂基金。按"以支定收，略有结余，留有部份储备"的原则筹集，专项用于大病医疗费用的支出。 统筹范围 　　职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于统筹范围。 　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于统筹范围： 　　　1． 未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）； 　　2． 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的； 　　3． 因交通事故造成伤害的； 　　4． 因本人违法造成伤害的； 　　5． 因责任事故引起食物中毒的； 　　6． 因自杀导致治疗的（精神病发作除外）； 　　7． 因医疗事故造成伤害的； 　　8． 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。 统筹基金的缴纳 　　缴费标准和费用列支： 　　　1．企业以上年度全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。 　　2．外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。 　　3．职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费,由企业从职工工资和退休人员工资中代扣代缴。 　　注：以上员工个人应缴纳部份现在是由公司为参加统筹的员工负担，作为公司为员工额外增加的福利，且未从工资中扣除。 医疗管理 　　大病医疗实行定点医院制度。职工和退休人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。 　　职工和退休人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由职工和退休人员个人承担部分费用。 基金支付 　　统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。医疗费用支付金额2000元以上的部分，具体标准如下： 　　1． 2000元以上5000元以下的部分支付90%； 　　2． 5000元以上10000元以下的部分支付85%； 　　3． 10000元以上30000元以下的部分支付80%； 　　4． 30000元以上50000元以下的部分支付85%； 　　5． 50000元以上的部分支付90%。 　　前款各项所称"以上"不含本数，"以下"含本数。 大病医疗费用的报销 　　企业填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，上报区县社会保险基金管理机构审核拨付。 　　在医疗费用中，由统筹基金支付后的剩余部分，由企业和个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。