顽固性失眠中医辨治之我见

·医案医话· 降逆止血法治疗顽固性鼻衄 安佳岐　王程秀　　宁夏自治区石嘴山市第二 人民医院 ( 753000) 　　鼻衄是临床常见的一种出血性疾病, 多因火 热迫血妄行所致, 辨证多从肺、胃、肝热 (火)入手。 常规治疗以凉血止血者多见, 而这种治疗方法用 于一般症状典型, 病发初期疗效尚可, 但在病症反 复发作的顽固性病例时, 就疗效欠佳或无效。本人 在临床治疗鼻衄, 尤其是顽固不愈反复发作的鼻 衄时, 采用降逆止血法治疗收到显著效果。 降逆止血法是以辨证为前提, 在凉血止血的 基础上旨在加用具有重镇降逆止血的代赭石和引 药下行止血的牛膝两药, 使上逆妄行之血下行归 经, 达到止血的目的。现撷录两侧如下。 例 1: 常某, 男, 14 岁。 2002 年 7 月 26 日就 诊。患者自幼经常出现鼻衄, 经多方治疗效果欠 佳, 且随年龄增长不断加重, 出血量也逐渐增多。 西医多次检查未见明显的器质病变, 发作时必用 明胶海绵方可止血, 故求诊于我门诊。症见面红 赤, 烦躁易怒, 口唇干燥, 渴喜冷饮, 大便干燥, 小 便短赤, 面色紫红, 舌红绛无苔, 脉弦数。辨证为阳 盛阴虚、火热妄行之征, 治宜降逆滋阴, 凉血止血 为法。处方: 代赭石 20g, 川牛膝、生地、白茅根各 15g, 玄参、栀子、侧柏叶、沙参各 10g, 水煎分 3 次 服。3 剂后鼻衄止, 再以上药去侧柏叶、白茅根, 加 麦冬 10g 服 3 剂, 余症消失、鼻衄尽止, 至今再无 复发。 例 2: 周某, 女, 25 岁。 2002 年 10 月 9 日就 诊。自述近 3 年来, 每因月经来潮前出现鼻衄, 月 经后鼻衄止。1 年来, 行经时, 鼻衄血量逐渐增加, 而月经量则明显减少, 经多方救治罔效。症见面色 潮红口渴, 喜冷饮, 心烦易怒, 口苦咽干, 头晕耳 鸣, 两胁胀痛, 舌红苔黄, 脉弦数。证属肝郁化火, 治则降逆止血, 清热疏肝。处方: 代赭石 30g, 川牛 膝 15g, 生地 20g, 丹皮、香附、川芎、麦冬、黄连、栀 子各 10g, 当归、红花、赤芍各 12g, 4 剂, 嘱其在行 经前 1 周服用。1 个月后二诊, 自述服上药后头晕 耳鸣、心烦明显好转, 且经量明显增多, 鼻衄止, 再 以上药去黄连 3 剂。1 年后介绍朋友看病, 顺告诸 症消失, 鼻衄已痊愈。 体　会　在临床实践中鼻衄多发于青少年和 妇女行经期或行经前期, 其病理变化主要归属为 火热薰灼, 血热气逆, 迫血妄行, 气逆则血逆而上 溢。故《血证论》云:“火热相搏则气实, 气实则迫血 妄行”。又因头为诸阳之会, 百脉皆通于头, 故血热 妄行最易上头而致鼻衄。在临床治疗中如单用凉 血止血之法, 只能起到暂时的效果, 上逆之血不能 下行归经, 一旦再遇热象、迫血妄行, 则鼻衄又发, 而起不到治愈的效果, 如采用降逆止血法治疗。一 方面能使上逆妄行之血下行归经; 另一方面通过 凉血止血, 从而达到出血自止, 而使鼻衄痊愈。 (收稿 2004212218; 修回 2004212228)　　 顽固性失眠中医辨治之我见 石　磊　陕西中医学院 2003 级 临床研究生 (712083) 　　顽固性失眠多是由情志变化引起, 较一般失 眠病程长, 病情重, 缠绵难愈。当属中医“不寐”的 范畴。临床主要现为睡眠时间、深度的不足。其 中时间不足者表现为: 入睡困难, 时寐时醒, 醒后 不能再寐, 甚或彻夜不寐; 深度不足者表现为时寐 时醒, 寐而不酣, 或夜寐梦多。致使睡眠质量严重 下降, 不能消除疲劳, 恢复体力与精力, 长此以往 直接影响到患者的身心健康、工作和生活的质量, 甚或使患者痛不欲生。余从事临床以来, 在临证与 之阴, 热之而寒者, 取之阳”《灵枢·禁服》第四十 八“盛则徒泻之, 虚则徒补之⋯⋯不盛不虚, 以经 取之”。“逆者正治, 从者反治”。这些对指导变态 反应性疾病的治疗有着重要的意义。 变态反应性疾病常反复发作, 内经则强调治 “未病”和早期治疗。如《素问·阴阳应象大论》第 五篇“故邪风之至, 疾如风雨, 故善治者治皮毛, 其 次治筋脉, 其次治六府, 其次治五藏, 治五藏者半 死半生者”。 《内经》对变态反应性疾病的诊疗记载着丰富 的内容, 并有待于进一步地挖掘和整理。 (收稿 2004212218; 修回 2004212228)　　 663 陕西中医 2005 年第 26 卷第 4 期 科研过程中, 对其病因病机、分型论治有了独到的 认识。每从气郁和血瘀两方面论治, 以调畅气血枢 机, 屡获良效。兹将其简述于此。 1　 病因病机概要　顽固性失眠多由情志变 化引起, 情志不遂, 肝失疏泄, 初则气机郁结, 若日 久则可见气郁化火, 更甚者气滞血瘀。气郁化火, 火性上炎, 炼津为痰, 痰火扰于心神, 则心神不安, 神不安则不能寐; 气滞则血瘀, 血行不畅, 夜卧则 血不归肝, 肝不藏血, 血不养心, 神无所依, 乃不寐 也。故纵观病机, 无非气血失衡, 从肝入手, 舒畅气 机, 使气行血活, 肝气条达, 心气与脑气相接, 则神 魂自安, 乱梦亦平, 酣然入睡。 2　 辨证论治　 2. 1　 气郁化火型症见: 入 夜烦躁, 难以入睡, 或梦呓频作, 有梦而遗, 兼有急 躁易怒, 头晕目眩, 口干而苦, 便秘溲赤, 舌红苔 红, 脉弦数。方以柴胡龙骨牡蛎汤, 取小柴胡之半 为主药, 以调畅气机, 疏肝解郁, 升清降浊; 辅以 苓、桂平冲安神, 龙、牡镇静定魂; 佐使大黄泄热去 实; 诸药相配, 共奏疏肝气, 泄郁火, 定肝魂, 镇心 神之功。 2. 2　气滞血瘀型　证见心烦不寐, 乱梦纷 纭, 兼有情志不畅, 时叹息, 胸胁胀痛, 舌紫, 苔薄 白, 脉弦或涩。方以血府逐瘀汤, 取桃红四物汤为 君, 功在活血化瘀; 臣以四逆散疏肝理气; 佐使枳 壳、桔梗一升一降, 调畅气机, 牛膝导血下行; 诸药 相配, 共奏平衡气血, 调整阴阳之功。俾气通血活, 则肝顺条达, 郁去瘀散, 脏气与脑气相接, 神魂自 安。 2. 3　 以上两型, 临证亦可加养血安神及解 郁安神之品, 如合欢皮、夜交藤、炒枣仁、龙眼肉、 柏子仁、远志、菖蒲, 或加重镇安神之品, 如磁石、 珍珠母、石决明、生龙骨、生牡蛎以增强疗效。若兼 有痰热者亦可加黄芩、枳实、胆南星、竹茹以清化 痰热; 兼有气血虚者可加山药、党参、黄芪、阿胶、 熟地。 3　典型病例　 3. 1 张某, 男, 42 岁, 干部。于 2003 年 11 月 2 日就诊。主诉: 心烦, 难以入睡 5 年余。患者 5 年前, 因受精神刺激, 而出现入夜心 烦, 难以入睡, 甚或彻夜不寐。期间服各种镇静药 物效差, 每晚睡约 2h。现症: 入夜难眠, 乱梦纷纭, 头晕耳鸣, 胸痞心悸, 小溲黄赤。查体: 舌红苔薄, 脉弦数。辨证为气郁化火, 肝魂不宁。药用柴胡龙 骨牡蛎汤化裁: 柴胡、茯苓各 15g, 黄芩、桂枝、党 参各 12g, 法半夏、远志各 10g, 大黄 8g (后下) , 煅 龙骨、煅牡蛎各 30g, 生姜 3 片, 红枣 8 枚。水煎 服, 1d1 剂, 分早晚 2 次服。服 5 剂后, 诸症均减, 入夜可睡 6h。再以原方进 5 剂, 后停药巩固疗效。 之后随访 3 月, 患者睡眠良好, 未诉失眠。工作生 活恢复正常。 3. 2 赵某, 女, 43 岁, 会计。于 2004 年 1 月 6 日就诊。主诉: 心烦急躁, 彻夜难眠 3 年余。患者 3 年前因工作问及长期家庭纠分情绪刺激, 而 出现失眠, 每晚最多睡 3h, 甚或彻夜不寐。服多种 镇静药难以奏效。现症: 失眠伴见乱梦纷纭, 胸闷 胁胀, 头晕头痛, 自觉发热汗出, 入夜加重, 喜叹 息, 面色黎黑。查体: Bp: 14. 7ö9. 3kPa, 舌质暗, 苔 黄腻, 脉弦细涩。辨证为肝郁日久, 气滞血瘀, 神魂 失养。药用血府逐瘀汤化裁: 柴胡、牛膝各 12g, 生 地、川芎、赤芍各 15g, 当归 10g, 红花、桃仁各 8g, 枳壳、桔梗、生甘草各 6g, 珍珠母 20g。水煎服, 1d1 剂, 分早晚 2 次服。5 剂后自觉精神舒畅, 入夜亦 能安睡。再服 5 剂, 诸症均明显减轻, 每晚睡眠可 达 5h 以上, 乱梦亦平, 上方继续服用 2 周, 诸症痊 愈, 随访 3 月, 患者一切恢复正常, 未诉有失眠。 4　体　会　失眠病因错综多端, 故治疗应贵 在审症求因, 辨证施治。临床辨证有内外因之分, 外因多由外邪深入, 或咳喘不休, 或诸痛不止, 以 致营卫气血出入失度而不眠; 内因则由情志不遂, 气血失常, 导致五志逆乱, 入夜不寐。纵观历代医 家论治失眠, 或治心神, 或疗肾水, 或清痰热, 或健 心脾, 众说纷纭, 各持己见。笔者从气血失和论治, 疗效显著。失眠患者每以情志变化为主因, 又以失 眠而加剧五志逆乱, 气血失衡, 故而治疗当以调畅 脏腑气血为宜, 若一味强调安神则有失偏颇。而本 文论治顽固性失眠, 重视以治肝为先, 以调畅气血 枢机, 每获良效。足可见失眠一证之论治, 不可拘 泥于前人之法。亦可见气血病变是临床辨证的基 础, 也是疑难病证的辨证基础。此所谓“气血不和, 百病乃生”。 (收稿 2004209220; 修回 2004209227)　　 763陕西中医 2005 年第 26 卷第 4 期