卵巢交界性肿瘤的临床研究--讲座

卵巢交界性肿瘤的临床研究     主讲：丰有吉教授     单位：上海交通大学附属第一人民医院     尊敬的各位前辈，各位同道，大家下午好！首先感谢给我这个机会来推广一下妇科临床疾病的指南。大家都知道，在今年上半年四月底的时候，我们的上海市妇科临床疾控中心开了一个妇科疾病指南的解读会，当时也有很多医院的人来参加。在6月26日，我们也开了一个私营医院的临床妇科指南解读会。为什么在今年，我们妇科临床疾控中心要把这个临床工作的指南全面推广，关键是两点：第一，我们在去年下半年和今年上半年检查了上海87家公立医院，包括二级医院，包括三级医院，在检查的过程中，也发现在众多的医院里面，在临床疾病的诊断和治疗上，它的依据是什么？遵照什么样规范和指南来指导我们的临床工作。     上次的会上我也讲了，在一次检查医院的时候，有一个住院医生和我比较熟，他进了这个医院以后，科里也没讲我们应用的是什么指南，所以他觉得什么是指南，主任就是指南，主任怎么说我怎么做，我看下面几位有一些笑了，我想你们也回去看一看，你们现在遵循的是什么指南，最新的指南又是什么，关于这个指南，实际上它的意义很大，这是以前制订的，现在我们做的是另外一套，做另外一套不要紧，你不要出事，你一旦出事了，或者在医疗的过程中发生了什么意外，家属就要跟你讨个说法，后来就到医疗事故鉴定，鉴定的专家怎么来评定这件事情对还是错，你在医疗上是什么问题，你该不该承担这个责任，第一个依据就是你的所作所为是否根据指南来的，你的指南是哪的指南，是个人的指南还是权威机构制订的指南，这是一个，你是否遵照这个。如果你不是遵照这个指南来做的，那么你就是百分之百的全责，不管是谁说的，你的主任说的也好，你的院长说的也好，都没用，他一下就把结论定下来了。你们想一想，冤吧，辛辛苦苦，花了很多时间和精力来做的事情，到最后落到了一个承担全责的结果，实际上这不冤，怪我们在座临床实践的时候，没有很好的了解我在临床的工作不是随意的，是有一定的规定的，而且这些规定不是说某一个人所制订的，不是说主任怎么说就怎么做，而是一个权威机构。     到目前来讲，我们的指南从上海市妇科临床疾控中心的要求来讲，我们妇科分三大块，一、炎症，二、内分泌，三、肿瘤。三大块临床的指南，主要是采用中华医学会妇产科分会2007年出版的指南，我不知道在座的手上有没有这个指南，妇科肿瘤的指南是根据2010年9月份出版的临床的指南，内分泌方面除了这几年中有三到四个病变，他们又重新制订了指南，比如说功血，再比如说闭经，高泌乳素血症，还有围绝境期综合症的诊断和治疗指南，除了这四个指南是新制订的，其他的仍旧采用2007年中华医学会妇产科分会制订的指南，所以在今年四月份的时候，我们临床疾控中心把这些新的指南，或者是现在仍旧采用的指南，把它汇编成册，给了每家医院。临床疾控中心现在在重点推广这个指南，关键就是说现在我们的执行的指南可能也不是很理想，所以要把这个工作，在今年一年或者明年上半年继续把这个工作做下去。     在11月15日下午半天，11月16日上午半天，我们疾控中心在上海还要举办上海市妇科临床疾控中心临床指南的推广会。目的就是一个，使上海所有的从事妇科疾病的医生都知道我们现在妇科临床的实践，你的依据是什么。在会上，同时我们会解释在这个指南中有一些还没有决定的内容，再进行解说，再补充一些我们上海市临床妇科疾控中心所做的一些规定。这些推广了以后，明年上半年、明年下半年疾控中心又要去检查，查的就是针对个人，找科里面的住院医生、主治医生，高级职称的副主任、主任医生，我给一张表，给你一个问题，你去回答，如果你答不出，或者答的不怎么样，这个就作为你们科的一个质量评分结果，以后这些结果会汇总到你们院长手里。这对大家的影响很大，所以在这儿再次向在座的各位医生做一个事先的通风报信，先把这些告诉大家，希望大家能够按照这个指南去做，今天我想和大家讨论一下，妇科肿瘤临床指南中的一个内容——交界性肿瘤的指南。     刚才讲了，妇科肿瘤的指南是按照2010年9月份中华医学会妇科肿瘤分会出版的诊治指南，大部分的内容都包括进来了，但是也有小部分的还没有，还逐步陆续制订进来。     在这个指南里面，有关于交界性肿瘤，指南列出了几个特点，一、易发生于生育年龄的妇女，长为早期Ⅰ~Ⅱ期的很多，占80%，在临床上有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，但是缺少可确认的间质浸润，恶性沉重交集。这一点我用红笔显示出来。一，这个间质浸润可确认，但是这里写了缺少确认的，那么如何来鉴定，有浸润和没有浸润，临床预后又有什么区别？因为我们临床医生关心的就是你给我一个诊断，我就给患者确定一个治疗，你给我一个模糊的诊断，我怎么来给患者一个确切的合适的治疗方案的？这个还是有疑问的，还是值得再进一步研究的，下面我会就这些存在的一些问题，国内国外是怎么认识的，也提供给大家，让大家再想一想，以后遇到这些问题的时候，你该怎么处理。另外对于化疗不敏感，晚期复发，复发的是指卵巢交界瘤，复发的为卵巢交界瘤，和前面的定义是一样的，所以这个是多余的。     在有关于交界性肿瘤，在这个指南中也写了，通常可切除一次附件而保留生育功能，对一期患者可进行分期手术，术后多不需要化疗。大家知道，分期手术在我们妇科肿瘤方面来讲，内膜癌做分期手术，卵巢癌做分期手术，宫颈癌做不做？宫颈癌的分期是怎么分期的？我不知道在座的清楚吗，宫颈癌是怎么分期的，卵巢癌又是怎么分期，子宫内膜癌又是怎么分期，宫颈癌是临床分期，靠检查把期别定下来了，那以后手术里面即使有不一致的地方，你也不能改动你的临床分期。而子宫内膜癌、卵巢癌是手术病理分期，它的分期是根据术中所见和病理的结果，所以它要做多处的活检，多处的病理组织，通过病理来证明肿瘤确切的范围，就像子宫内膜癌是局限于子宫还是扩散到盆腔、腹腔，你要了解确切的范围，那必须就得做多点活检。内膜癌有内膜癌的手术分期，卵巢癌的手术分期和内膜癌一样，我们在交界性肿瘤的时候做手术分期，这个是有区别的，至于什么区别，留给大家，请大家回去在看书的时候注意一下这个之间的区别。     如果要保留生育功能，我们这个手术分期就和内膜癌、卵巢癌的手术分期的范围就不一致了，在子宫内膜癌和卵巢癌来讲，手术分期都要子宫切除、附件切除，如果想保留生育功能，如果切掉了还保留什么，什么都保留不住，这个还是有区别的，这个区别里面，我们回去看一下常规，把这个范围初步定了一下，我们就可以知道在临床上碰到一个交界性肿瘤，做手术分期应该是什么范围。另外对于双侧的交界性肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，也可以进行肿瘤切除而保留生育功能，这个和以往的指南或者传统的做法，可能有一些变化。从这两点，再加上交界性肿瘤如果没有外伸型乳头结构及浸润重者也可以考虑保留生育功能，从这三点来看，现在的指南不管是国内的也好，国外的也好，倾向于保守性手术，为什么？大家再会议一下第一张，它有一个特点好发于年轻人，交界性肿瘤好发于年轻人，这些年轻人多希望保留生育的功能，现在来讲，交界性肿瘤有若干比较有利的特点，所以就值得我们尝试保留，但是在保留的时候，有一些方面也比较含糊，比如说期别较晚的，除了浸润重者，刚才也讲了，不可确认的浸润重者，缺少确认的依据，这个就比较含糊，它这个一含糊，我们临床上怎么办？病理科医生怎么办？这个值得我们再进一步研究。     我们再来看指南讲的处理原则，根据手术范围、患者年龄、生育状况、临床期别而定，早期年轻有生育要求的，切除患者的附件，或试着探查一下腹腔（16：46）细胞学检查及腹膜多点活检。所谓的腹膜多点活检，FIGO、国际反产科联盟就讲了这个腹膜的多点活检，讲了几个部位，盆腔的腹膜，盆腔左右前后，再加上腹腔的左右结肠沟，再加上膈肌的下面。我们现在所做的膈肌下的活检，觉得风险比较大，常做的还是左右两侧结肠沟的腹膜，再加上盆腔的腹膜。对于晚期年龄大，没有生育要求的，行全子宫、双侧附件切除，阑尾切除，或实行肿瘤细胞减灭术。这一点，请大家注意，阑尾切除针对的是黏液性的交界性肿瘤而言，对浆液性的并非一定要切除，下面我会讲为什么黏液性的必须要切除阑尾。从指南上来讲，没有区分浆液性和黏液性的区别，从现在的一些研究结果来看，浆液性和黏液性还有区别的，所以它的处理也是不一样。     在治疗上，原则上不给予术后的辅助化疗，但是也有治疗表明，对于期别较晚，有浸润性重者和肿瘤组织细胞DNA为非（18：44）卵巢交界性肿瘤，大家要注意，这个DNA是拿出来的肿瘤组织去检测它的DNA染色体。术后，也可实行三到六个疗程的正规化疗方案，和上皮癌一样。另外它也注明了一点，辅助化疗能否减少复发，提高患者生存率还有待证实，在这一句话里面有几点，值得我们去考虑的。     浸润重者就不讲了，刚才重复讲了几点。术后也可实行，那么临床医生你怎么办，谁来决定给还是不给，也可用也可不用，患者给你的意见肯定是不用，你说可不用可不，我为什么要用呢，而且大家都知道，卵巢上皮癌的化疗方案标准的方案是GP化疗，包括紫杉醇，大家都知道国内产的紫杉醇还可以，如果是进口的，30毫克1600块，现在不知道便宜下来没有，在90年代的时候是1600，那么一个疗程按照方案的要求是135毫克每平米，我们粗粗算了一下，一个女性如果体重是50公斤，身高是154左右的话，他的体表面积是是1.5，那么你想想135加上二分之一那就算是210，210就是7瓶，7瓶就是七八千块钱，卡铂就不讲了，价格也不讲了，那就是八千块钱，一个疗程八千块钱，三到六个疗程就是5万块左右，我可花五万块可不花五万块，那你说患者会怎么回答你，那肯定是不用，没一个傻瓜说要用。关键你要回答患者一个问题，如果我是患者，我是一个交界性肿瘤，我就会问医生了，我不用有什么结果，我用了以后又有什么好的结果，这两者有差别吗？所以这个是值得我们考虑的问题，如果你能够清楚的告诉患者，那么患者就可以选择了，如果说我用用了复发的几率少一些，预后可能会好一些，不用可能会差一些，对一些条件好的，那肯定说我用，对于一些条件不好的，试试吧，再观察观察，这样患者才有决定权，现在来说也可实行化疗方案了，到底用还是不用，谁来决定，这个是一个很模糊的规定。     第三点，交界性肿瘤的预后与复发，交界性肿瘤预后好，复发晚，复发率随着时间的推移而增加，这是肯定的，三年不复发，五年复发的几率就高了，如果说五年不复发，可能以后就不会复发了，也可能复发，这还是一个未知数。这一点很重要，交界瘤复发，复发以后的病理形态仍就是交界性的。这一点使得我们对交界性肿瘤的性质有了一个比较清楚的认识，以往认为交界性肿瘤是位于良性肿瘤和恶性肿瘤之间，以后就觉得不拿掉肯定致癌，现在看来并非如此，说不定交界性肿瘤是一个独立的和良性不一样，和恶性肿瘤也不一样的，它不是好人也不是坏人，再次手术能够达到较好的结果，由于这些特点所以它的结果比较好。     那么刚才讲了去年九月份交界性治疗方面的指南，介绍了交界性肿瘤的一些特点，这些是否大家都公认了？或者我们大家已经对它认识的非常清楚了，实际上并非如此，在名称上和定义上，在诊断和治疗各方面，都有不同的意见，所以交界性肿瘤的指南是一个暂时性的，在基于以往的这些经验而得出一个比较好的诊断和治疗的方案，我们对交界性肿瘤，现在来讲，不是认识的很清楚，有一些就像刚才指南中所说的，我们还不清楚，比如说浸润重者，他的浸润重者和癌的浸润重者有区别吗？如果说是没有区别的，那就是癌，如果有区别，区别在什么地方。这些问题目前来说国内没有解决，国外也没有解决，我们看一看这些没有解决的问题，我们以后碰到这些情况怎么办。     经典的诊断交界性肿瘤没有间质浸润，可能大家会问我，刚才指南不是说也有浸润重者，现在又没有间质浸润。在传统以往的诊断上，诊断交界性，就是上皮性在改变，还没有浸润到间质，上皮细胞复层化，复层化就是多层，就是表明细胞在增殖和异常，（26：46）位于良性和恶性之间，实际上对于上皮性良性肿瘤来说，它没有（26：55），只有恶性肿瘤才见到？？？？。在分类上它又分浆液性和黏液性，有没有透明细胞型的，有没有黏膜样的，有没有未分化的，有的，所有卵巢上皮肿瘤都有交界型的，只不过它的发生率很低很低，所以没法来总结它的这些特点，但是对于这两种病理浆液性和黏液性来说，我们认识的比较多，我们为什么对这个认识比较多，因为它的发病率比较高，在临床上碰到交界性的肿瘤多数是浆液性的，少数是黏液性的。     目前来讲，对于交界性肿瘤，不是像我们指南写的这么清楚，还是有争议的，良性的交界性的，还有一个中间型，有争议的，和浸润的。目前来说，好像倾向于这四种，但是这四种，把交界性和中间性有争议的，再仔细一看，这两者似乎又可以归为一类，所以现在来讲，主要就是讲把这一段中间性有争议的归到了交界性，这个可能是电脑的关系，一转过来就不是很清楚了，对于微小浸润的，或者有微小乳头型的这些有争议的就归到了和以往经典的交界情况在一起，黏液性的也是这样。     实际上国外还是有学者倾向于，刚才在指南中说的有浸润重者或者有乳头结构的，还是倾向于癌的方面靠拢，不把它向良性的交界型靠拢，还是有争议的，但是对我们来说，就分三种，一种是良性的，一种是交界性的，一种是浸润的，这个微小浸润的，微小乳头的，把它放到交界性里面，它这个浸润和癌的浸润有什么区别？我找了很多的书籍，为什么给这样的描述会花一点精力找呢，因为正好这个指南出来之前，我们在编《妇产科学八年》第二版，有些问题要不要写进去，你要有一个说法，所以查了很多的书，关于微小浸润，你怎么来解释，书上我们没有写的很深，因为是为学生所写的教程，实际上它这个浸润国内的描述不多，国外的文章或者国外专著描述的比较多一些，一点还不明确，它到底是什么来识别这是交界性的肿瘤的浸润，那是癌的浸润，但是它从一个现象来鉴别交界性的肿瘤的浸润，不是像癌的浸润，就是周围间质组织的反应，如果是交界性肿瘤出现了这些异常的细胞，像基底膜突破，浸润到间质，呈滴水状的，或者是呈舌状小的浸润，周围的间质组织没有任何的组织学的反应，它认为这个浸润是属于交界性的肿瘤的浸润，它不是像癌的浸润一样，对于这样的问题我想了很多，用什么来比喻，我举了一个例子，终于让我想出来一个例子，不知道对不对，在抗日战争的时候，40年代，日本鬼子到上海来，和改革开放了以后日本人到上海来有什么区别吗？有一个很大的区别，就是40年代它来的时候是扛枪推炮来的，而现在来了是旅游的，拿钱来的，扛枪推炮是来打我们的，侵略我们的，现在来不是侵略。现在来的就是交界性肿瘤的浸润，那么现在来的这个现象就是交界性肿瘤的浸润，40年代来的现象就是癌的浸润，有破坏性的。     这个是浆液性交界性肿瘤，它是一个乳头状的，一看很害怕，如果身上出现了这样的肿瘤，那都吓死了，所以医生的承受能力比不是医生的承受能力要差，一个医生知道自己得了这些病，本来是可以三年的，因为是医生，所以一年半就走了，很容易制造这个影响。     这个是黏液性的，长形的，你看它这个完全是癌交界性肿瘤，看上去还比较好看的。     那么对于交界性肿瘤，对于我们临床医生来说，可能有几点需要注意的，第一点我们的交界性肿瘤要总结它的临床资料，你一定要把它区分开，按照不同的病例来分析诊断和治疗的结果，不能把黏液性肿瘤和浆液性肿瘤混在一起，我就说这是交界性肿瘤，所以就去整理文章发表，投到国内也好，国外也好，一看是合在一起的，马上就退掉了，因为这两种浆液性和黏液性的，它生物学的特性不一样，所以临床的治疗也不一样，它的也不一样，这是一点。第二，浆液性肿瘤，浆液性的也好，黏液性的也好，特别是黏液性，它倾向于大，但是我们做冰冻的时候，一个病理科医生会不会切十来张片子帮你看一看这么大的肿瘤，到底是什么性质的，它往往取一块就给你一个诊断了，往往有的诊断不是很正确。美国就要求如是小于4公分的肿瘤，需要每公分的距离做一张片子，做的多你就诊断明确，因为我们知道直径八公分左右的肿瘤，如果你把它破开的话，这个包膜可以有很大的一张，你只取一点，很难下结论，所以你要多做几张片子，大于4公分，每公分的距离要做两张，它的意思就是说这么大的肿瘤，你最好多做几张片子，这样诊断就更为明确了，这样就可以排除恶性肿瘤了。     我们来看一下，浆液性和黏液性的特点，在浆液性来讲组织学就把它分为经典型和微小乳头型的，还有带有浸润的。     这一张表从病理的角度来区分经典型、微小乳头型的区别，涉及到几点。第一，核浆比例的持续改变，核的变异的情况，另外一个就是它的结构，这个不清楚所以转化了，一个病灶大，一个病灶小，这些就说明微小乳头型的和经典型的在结构上也有不同的区别，那么结构不同，功能肯定不同。     和临床一声有关系的，也想了解的，就是它预后的关系，在06年FIGO指出，交界性肿瘤十年存活率大于95%，非常的好。     我们来看一下不同结构的预后，到底是否一样。微小乳头型的复发率32%，而经典型的复发率只有18%，这两者差别很大，从结构上来讲一个乳头的预后就容易复发，就死亡率来讲，微小乳头型的死亡率是15%，而经典型的只有8%，同样的是一个交界性肿瘤，浆液性的，它的复发率和死亡率就不一样。     为什么不一样？现在一直在研究，交界性肿瘤到底是属于哪一种性质的，第一步恶性浆液性癌可能是起源于微小乳头型的交界性肿瘤，刚才讲了，乳头型的交界性肿瘤复发率高，它的死亡率高，为什么？现在看来，它以后可能会演变为浆液性癌，我们临床医生就可以理解了，如果说浆液性乳头状的交界性肿瘤，是一个独立的病变，那么它的愈后应该是好的，它为什么不好？可能说它一部分会变成浆液性癌。     这是一个美国病理科医生在2009年发表的文章，它把这个做了一些比较，首先从浆液性癌来看，我们临床医生都知道，浆液性癌不管期别怎么样，临床上总归是有两种不同的结果，有的患者尽管期别很晚，我们用了常规的治疗以后，它的五年存活率还不错，活了五年活了八年都有，有一些早期浆液性癌，我采用同样的方法，但是两年就复发了，三年就走了。浆液性癌有两种不同的结果，治疗都是一样的，但是结果不一样，这和临床期别关系不是很大，他们就在考虑，浆液性癌是否可以分为两类，一类是低度恶性，一类是高度恶性，低度恶性和高度恶性的区别主要是两点，一核分裂相，高度恶性的核分裂相高，在十个高倍视野中可以看到12个以上的这些核分裂相，核分裂相就是说一个细胞变成两个细胞，你看到了这个过程。第二个不一样的，是基因的表达，有人说高度恶性的是一个P53阳性的，低度恶性的是P53阴性的，所以从两点来区分浆液性的卵巢癌来解释临床上不同的两种结果。     我们做了一些研究，也发现浆液性的卵巢癌，它一种关键和生长有关的蛋白分子，它的表达是明显的增加，在交界性有表达，但是不是很高。     而在临床上，如果把它的雨后这个表达两者相关性拉成一张表的话，可以看出，如果这个物质我们称为SAT，和生长有关的蛋白分子，如果这个物质在癌细胞中表达的话，那么五年的存活率很低，只有20%左右，如果说肿瘤细胞分子很少表达，量很少的话，这样的患者五年存活率60%左右，所以这两者区别很大，现在我们还不能下这个结论，我们还再继续找，浆液性卵巢五年的生存率特别相关的一些蛋白分子。     美国一个学者，他现在主要是做研究妇科肿瘤的，他们就假设，根据他们医院浆液性癌，在国际上来讲，他们医院妇科肿瘤的标本在全世界是第一的，他保存的很好，所以它要做一些研究非常容易，发现了一些分子一做就好了，所以研究的方法也好，也比较可信，他在06、07年的时候，它就讲了，浆液性的卵巢癌可以分成两类，一类是低度恶性的，一类是高度恶性的，低度恶性是经过了交界性肿瘤这样的过程，经过了乳头型交界性肿瘤的过程，而另外一种高度恶性的，是直接从卵巢的生发上皮或者输卵管上皮直接演变成的。他就试图来也使我们临床上所见的两种现象，一种患者不管期别怎么样，治疗都是相同的，预后很好，一种期别即使很早，治疗一样的，它的预后也不好，但是我们不知道这个之间的区别，所以他就试图找出那么两个区别点来说明两者是来源不同，一个是P53，是良性的，从交界性肿瘤演变过来的，低度恶性的是阴性的，为什么这么分？我们临床医生关心的就是治疗上有没有改变，预后有没有改变，患者关心的是预后有没有什么改变。我觉得这个区分是非常有意思的，对我们临床医生来说特别有用，那我们来讲，如果说低度恶性的浆液性肿瘤经过了漫长的一条路，使得我们医生有时间来阻断它，比如说在良性肿瘤的可以阻断，在交界性的时候可以阻断，这是一。第二，它是经过了一段演变，它的发展应该（46：06），所以在诊断和治疗的过程中，我们可以调整我们的方法，我们想办法来治疗，而这个突然一动就变成了癌，你就没有给医生时间来考虑和研究这些问题，对患者来说，它是关心的，我这个恶性低度也好，高度的也好，医生能不能治好，能不能使我活的长一点，他关心的是这个，所以把这个区分开来，可能对我们临床上有很大的帮助，这仅仅是这几年美国的几位病理医生和部分的妇科肿瘤医生他们认为是这样的倾向，但是还没有得到国际上的公认，没有得到FIGO、国际妇产科联盟、也没有得到美国NCCN的公认。不过这是趋势，不是像我们现在或者以往那样浆液性的都是一样的。     我们来看转移，这个转移和浸润都是一样的，浆液性肿瘤如果有腹膜转移的话，间质浸润和没有浸润，这两者预后也不同，我们看看怎么不同法。     如果腹膜间质于浸润，它的复发率44%，死亡率38%，没有浸润的，复发率19%，死亡率17%，这两者相差很大，也就是讲，如果浆液性肿瘤两期或者是三期，已经由大马膜转移了，这个转移也有不同的状况，一个在大马膜的表面看到肿瘤组织的黏附，一种大马膜表面的系膜对肿瘤组织突破了，这也是大马膜转移，这是两种不同的结果。实际上我们在Ⅲ期卵巢癌，如果打开腹腔有一些广泛转移的话，可以看到一些小的碎状的在整个腹膜表面，一个是黏附在上面的，你用手一拨就下来了，如果是浸润进去的，你随便怎么拨都拨不下来。这两者都是大马膜和腹膜转移，但是有没有浸润和它的预后有非常大的区别。     另外，现在有一些学者还认为在浆液性肿瘤中可以看到输卵管内膜异位的病灶，我们知道是子宫内膜病灶，怎么在这些肿瘤中也会有输卵管内膜的异位病灶，所以逐步就引到了有一些部分的浆液性的卵巢癌，它可能起源于不是卵巢的生发上皮，而是输卵管的黏膜，也有其他的表明在一些转移的淋巴结中，也可以含有输卵管的异位内膜，如果用这些转移的话，那么他容易复发。     第一，开始的时候我们讲了，指南的一些治疗原则，第二就是讲了一些它矛盾的地方，那么这些问题对我们医生来说怎么办，比如说在开始的时候讲了，一期的交界性肿瘤手术以后不要化疗，也讲了，乳头型的交界性肿瘤预后不好，那么一期的乳头型交界性肿瘤要不要化疗？这个对医生来说有必要考虑的，尽管现在可能的不出一个确切的结论。但是你在和患者沟通的时候，你可以把这些情况和患者讲明，譬如说，一个一期的浆液性乳头状交界肿瘤患者，你把它保留了，到底要不要化疗，你就可以跟患者讲的非常清楚，第一，一期的一般预后很好，但是对乳头状的预后会有影响，如果不是乳头状的可以不用化疗，但是你是乳头状的，你要考虑要不要化疗，这样的患者也知道了，尽管它是一期，尽管大家都说一期的预后很好，但是有它的特殊点，针对这个特殊点，患者就可以她出来一些意见，可以根据自己的经济情况，可以根据自己对这些的看法，文化程度等等，它会做出一个选择，不是说盲目的一期的交界性肿瘤都不要化疗，预后会很好。     挑战总是和机遇并存的，机遇是什么呢，我们可以改，但是我们现在不能改，我们要积累很多的依据以后，经过多中心演进以后才能改，为什么？因为FIGO的这些资料和现在这些指南的资料，现在不是说询证医学吗，把这些依据，把这些讲的规定分成几个等级，有一些等级可以改，经过多中心的研究出来的结论，你不要去改，回顾性研究得出的结论，那你可以做一些多中心研究，或者是肯定它，或者是否定它，那就有道理了，所以刚才讲的一期的交界性肿瘤都要化疗，但是对于乳头型的怎么办，有微小浸润的又怎么办，可以做一些多中心的研究，可以把这个改变过来，或者细化刚才治疗的原则。刚才讲乳头型怎么办，有浸润和没有浸润的，我们又怎么办。     刚才讲了浆液性的交界性肿瘤的一些特点和一些疑问，还有一些临床上的一些困惑，提供给大家，以后大家临床上会遇到这些情况，遇到这个情况你怎么来和患者沟通，这是很重要的。指南讲的很简单，就这么一讲，一般三年不到复发了，他就要找你了，你跟他讲的比较清楚一点。     我们下面来看一下黏液性交界性肿瘤的特点，大家都知道，黏液性的肿瘤特别就是长的很大，有的时候整个腹腔里面一个巨大的卵巢囊肿，因为它的期别比较早，多数不大会破裂，浆液性的可能会破裂，黏液性的破裂是很少，但是黏液性的一破裂就是一个很不好的结果，腹膜黏液瘤，我不知道大家碰到过腹膜黏液瘤，如果腹膜黏液瘤破裂，整个腹腔都是这些黏液的话，你可以手一掏进去就黏呼呼的黏液，三五天都会有，所以这个预后很不好。但是如果没有破裂，黏液性肿瘤往往预后比较好。所以黏液性交界性肿瘤多发于年纪轻的，年纪轻的也希望能够保留生育功能，所以我们就可以单侧的卵巢切除，我不大喜欢对一个大的肿瘤做一个囊肿剥除，很困难，剥的过程中破了。     二，大的肿瘤，比如说大于8公分的囊肿，剥的时候有破的可能，这么大的肿瘤8公分以上的囊肿往往会伴有局部癌变的可能，即使是良性的，有时候也会常见有局部癌变，什么叫局部癌变？我个人认为就是癌，只不过范围小一点，早期而已。     一期的术后复发较少，不必要辅助化疗，黏液性肿瘤一定要把阑尾切除，黏液性的囊腺瘤，交界性的也好，良性的也好，或者是黏性囊腺癌也好，它的来源倾向于肠道来源，所以在去年开了一个妇科肿瘤的讨论会，有一个日本学者也参加了，他们就说现在对于黏液性的囊性癌，化疗的方案不是采用我们常规的卵巢癌的TP方案，就是紫杉醇加上卡铂，它采用肠道的以（57：41）为主的化疗方案，他们现在在做临床的多中心研究，我觉得这个是非常好的，我们也希望能够在上海做一下黏液性肿瘤，特别是囊腺癌的化疗，我们怎么来把预后做的很好，我们知道黏液性囊腺癌，用的常规TP方案，效果不是很好，所以原因就是说黏液性的囊腺瘤多位于肠道，主要是阑尾的黏液性肿瘤引起的这些变化，谢谢大家！