糖尿病足的治疗进展综述

糖尿病足的治疗进展 王莉1 曹毅2何慧英2 1．浙江中医药大学杭州 310053 2．浙江中医药大学附属第一医院 摘要：叙述了近年来糖尿病足治疗的多种途径及治疗进展，并指出中西医结合的综合治疗方法是今后临床研究的主要方向。 关键词：糖尿病足；治疗；综述 糖尿病足是中晚期DM患者致残、致死的重要原因。与普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢的机会要高出15～40倍，在老年人中的危险性更高[1]。在我国糖尿病人群中15％～18％的患者有足部并发症，截肢率高达20％～30％。 l 中医对糖尿病足的治疗 糖尿病足从临床现来看属于祖国医学“烂疔”、“脱囊”、“脱疽”等范畴。中医认为糖尿病足病机多为本虚标实，虚实夹杂。本虚多为阴、阳、气、血亏损；标实可分为寒凝筋脉、湿热内生、瘀血内阻、热毒炽盛等不同的证候。 1-1 中医内治 中医内治讲究辨证分型分期论治，根据疾病的病因病机以及不同发展阶段的临床特点，确立治疗原则，拟定治疗，针对性强，对提高疗效大有裨益。赵氏[23根据病情差异，辨证分为5种症型，并对症治疗：阴虚热盛证选三消汤；气阴两虚证选玉泉丸加味；肝肾阴虚证选左归丸加减；阴阳两虚证选方为右归丸加减；湿热内蕴证选方为三仁汤加味。结果：42例患者显效，7例有效，2例无效，总显效率达到86．49％。奚九一[3]根据糖尿病足的常见分型、临床表现，将其主要分为二期辨证论治。急性发作期：治疗以祛邪为先，可选用中药陈兰花冲剂。好转缓解、恢复期：予以益气养阴，调补气血，涤痰活血通脉，可选用中药黄芪、制首乌、当归、生地、党参、白术、鸡血藤等为主，痰瘀阻滞脉道重者，可加僵蚕、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、山甲等虫类药物。 1．2 中医外治 《医学源流》认为“外科之法，最重外治”，这一治则对糖尿病足尤为适合，其治疗原则归纳起来主要为清热解毒、祛腐生肌、活血化瘀及温通经脉。奚九一[41特别强调中医“清法”，即采用热化湿法，结合清创祛腐法内外并治。将33例患者分为湿热重症和湿毒重症，内服中药并控制血糖，外治沿肿胀波动部位，切开排脓，并用蚕食法清除深部腐烂变性肌腱，消灭潜行空腔。清创后外敷捞底膏或疮疡膏祛腐生肌；若有窦道，分泌物引流不畅者，予一升或中提毒丹纸捻填入引流。其中临床痊愈24例，显效5例，好转3例，无效1例，总有效率97％。买氏[50用解毒化疽膏进行治疗，坏疽疮面有坏死组织者，清洗疮面后撒白降丹，外敷解毒膏，1天1次；待疮面坏死组织清除后,外用生肌散撒于疮面，外盖膏药即可。对照组给予常规治疗，结果：治疗组疗效明显优于对照组。曾氏等[61用小珠饮内服及浸洗方治疗糖尿病足局限性坏疽，对照组以双氧水及生理盐水冲洗伤口。结果治疗组有效率和总有效率优于对照组。王氏[73用中药熏蒸治疗糖尿病足，对照组予常规全身治疗，包括一般治疗和对症治疗，治疗组在对照组基础上加用中药熏蒸治疗，处方为透骨草、 伸筋草、鸡血藤、苏木、当归、乳香、没药、川芎各209，徐长卿309，冰片19。若下肢皮肤红肿者加金银花、连翘各309。结果示治疗组总有效率及显效率均明显高于对照组。 2.西医对糖尿病足的治疗 糖尿病足是多重因素共同作用，主要包括神经病病变。缺血行血管病变，感染和足部生物力学，这些冈素是影响和延迟伤口愈合的来源。治疗注重血运重建，神经病变方面和清创治疗等方法[8]。同时，新的治疗方法(如生长因子，生物工程皮肤替代物，细胞外基质蛋白等)，正在不断的开发和探索，以改善治疗。 2．1基础治疗 2．1．1 控制血糖 血糖控制遵循一般糖尿病的治疗原则，根据患者的不同情况选用降糖药物，使血糖控制并稳定在理想水平，如果伴有感染者，胰岛素的治疗尤为重要． 2．1．2 改善血管微循环 对于没有手术指证的患者，可采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、654—2，口服潘生丁、阿司匹林等。对23例糖尿病足部溃疡患者在抗菌、清创、降血糖等治疗基础上用复方丹参、654—2注射液及胰岛素外敷治疗溃疡局部，每天一次，总疗程3个月。结果：治愈率66．7％，好转率20．8％，无效率12．5％，总有效率为87．5％。对于血管病变严重的患者，可采用血管重建术，例如血管搭桥术、动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术、经皮血管腔成形术等。 2．1．3改善神经病变 可用B族维生素、神经生长因子如依帕斯他、甲钴胺，通心络等，等来促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成，在一定程度上修复受损的神经。改善微循环的药物可以通过增加微循环血管的生长，提高神经血流量和供氧量，从而起到保护神经的作用。有研究表明，抗氧化剂可以缓解神经病变和减轻神经病变的自然病程均有益处． 2．1．4 预防和控制感染 主要是局部创面处理及合理应用抗生素，其原则为：轻度感染可不用，明显感染可口服，严重感染需静脉滴注和应用广谱抗生素，最好以细菌培养和耐药试验为依据，并根据组织缺血的程度来加大抗生素的剂量，以保证病灶处血药浓度。 2．2局部治疗 2．2．1清创 患者一般情况好转，炎症控制后，坏疽局部与健康组织界限较清楚，此时可行清创术，清创面积不宜过大，临床多采用蚕食清创法，即分期、分次清除坏死组织。此法不适合有出血倾向、服用抗凝剂、组织灌注不足、有免疫系统疾病的患者。另外，超声清创术在欧美地区已经广泛应用到临床，但在园仍内是一种新的清创手段，还需要做更多的工作来研究、确定应用的最佳模式。 2．2．2 高压氧治疗uo] 作为杀菌／对厌氧细菌的抑菌剂，通过增加氧自由基的形成，增加缺氧的伤口的组织含氧量，还原白细胞杀伤细菌的能力，来实现高压氧治疗的作用，高压氧治疗与一些抗生素具有协同作用。毕氏等[1¨将患者随机分为观察组22例与对照组20例，两组一般资料具有可比性。两组均予综合治疗：在糖尿病教育和饮食控制基础上应用胰岛素(诺和灵)，将血糖控制于正常稳定水平。观察组在此基础上加用高压氧治疗。结果：观察组治愈15例，有效4例，无效3例，总有效率为86．4％；对照组分别为4、8、8例，总有效率为60．O％。但高压氧治疗有较多禁忌症，不适用于高血压、心脏功能不全及老年患者。 2．2．3 干细胞移植术 原理为植入的干细胞分化成血管内皮细胞，继而形成新的毛细血管侧支，改善局部血供。[12]Zhang M和Yu G认为移植糖尿病足不同的干细胞可以在一定条件下，增加新生血管，避免截肢提高溃疡愈合，干细胞治疗糖尿病足，可能是一个具有潜在性治疗方法。但是远期是否会有副作用如肿瘤样生长等，还需进一步研究，而且于细胞治疗涉及细胞的培养与自我分化、筛选具有分泌胰岛素细胞系等工作亦有待研究。 2．2．4介入治疗 介入治疗方法分为血管腔内溶栓术和血管腔内成形术两大类，根据不同病变选用 不同的介入治疗方法，主要解决大血管病变所引起的糖尿病坏疽。谢氏[1胡将72例糖尿病足患者分为两组：一组40例予以介入治疗加对症治疗，另一组32例仅予以对症治疗，检测两组治疗前后的血糖、踝肱指数、感觉改变、足的分级等。结果：介入治疗组有效率97．15％，对照组75．10％，差异有统计学意义。随访结果：1年后对照组截肢3例，治疗组无。介入治疗是糖尿病足血管病变的一种直接、有效的治疗方法，但目前仍存在术后再狭窄的问题，而且手术成功率和病变的严重程度跟手术医师的熟练程度有很大关系。 2．2．5 紫外线照射治疗 其作用主要是加强促进血液循环加强组织再生、抗炎镇痛。李氏等[141将76例糖尿病足患者随机分为2组，均按内科常规药物治疗，局部应用生理盐水、胰岛素、庆大霉素、65422湿敷，定期换药。治疗组加超短波并紫外线局部照射。结果：治疗组治愈率明显高于对照组，创面愈合时间短于对照组。紫外线照射治疗优点在于方便简单，并 且经济价廉，值得临床推广应用。 3结语 糖尿病足是跨学科的疑难病症，常合并多种并发症，需要多个学科干预治疗，临床上要掌握疾病的发展规律，在不同发展阶段，发挥中医、西医各自优势。中医治疗，从整体调节人手，立足于辨证论治，主张分型、分期施治来改善全身情况，西医治疗，有效改善血液循环并控制血糖和感染。采用中西医结合的综合治疗方法，内治外治相兼，整体局部并重，势必能高临床治疗水平，降低截肢率。虽然中西医结合治疗，目前存在着没有统一的诊断、辨证分型和临床疗效评定等缺点，但仍是今后研究的主要方向。 参考文献： [1] Khanolkar MP，Bain SC，Stephens JW．The diabetic foot [J]．创M，2008，18． [2]赵军．中医辨证论治治疗糖尿病疗效分析[J]．河北医 学，2008，14(9)：1060一1062． [3] 王娟．张如峰．李进龙．奚九一教授诊治糖尿病足经验[J]．陕西中医，2007，28(3)：320一321． [4] 吴伟达．奚九一．清法治疗糖尿病足[J]．中国中西医结 合外科杂志，2000，6(3)：167—168． [5] 买建修．解毒化疽膏治疗糖尿病坏疽临床观察[J]．中医 研究，2009，22(4)：38—39． [6] 曾灏．小珠饮内服外洗治疗糖尿病足局限性坏疽的临床 观察[J]．中药新药与临床药理，2009。20(2)：178—179． [7]王晨媛。耿丽，何丹丹，等．中药熏蒸治疗糖尿病高危足 的护理[J]．中国中医急症，2009，18(1)：159—160． [9] Papanas N，Maltezos E．The diabetic foot：established and emerging treatments[J]．Acta clin Belg，2007，62 (4)：230一8． [10]Cim it M，Uzun G，Yildiz S．Expert Rev Anti Infect T— her．2009 oct。7(8)：1015—26． [11]毕竹梅，崔宁，陈浩，等．高压氧辅助治疗糖尿病足22 例疗效观察[J]．山东医药，2008，48(26)：107． [1 2] Zhang M，Yu G．[Research progress of stem cells trans— plantation for treating diabetic foot]Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2009，23(3)：358—61． [13]谢雪，黄斌，罗先策等．介人治疗糖尿病足临床疗效观 察[J]．浙江临床医学，2009，11(3)：242—244． [14]李瑞花．超短波并紫外线与药物联合治疗糖尿病足临床研究[J]．河北医药，2007，29(11)：1170—1171． (收稿日期 2009—09—05) PAGE 3