高血压的诊治进展2006

null高血压的诊治进展高血压的诊治进展贵医附院心内科 庄梅高 血 压高 血 压指以体循环动脉压增高为主要 现的临床综合征 原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10% 中国高血压防治指南(2005)中国高血压防治指南(2005)中国高血压防治指南(2005)中国高血压防治指南(2005)高血压诊断高血压诊断标准SBP与DBP不在同一标准时以高者为准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级 中国高血压的现状（2004年）中国高血压的现状（2004年）Chin J hyper vol 12 No.6 487-489中国高血压的现状中国高血压的现状2004年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：null 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国 联合委员会第七次报告 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure （JNC 7） “ 高血压前期”血压水平的人群10年中发展成高血压的比例 “ 高血压前期”血压水平的人群10年中发展成高血压的比例 （基线时35-64岁，中国CMCS研究） 1992年时的血压水平 < 120/80 1992年时的血压水平 SBP 120-129 DBP 80-84 1992年时的血压水平 SBP 130-139 DBP 85-89 不同SBP水平10年心血管病事件发病 的相对危险和绝对危险 （中国CMCS研究） 不同SBP水平10年心血管病事件发病 的相对危险和绝对危险 （中国CMCS研究） SBP不同DBP水平10年心血管病事件发病 的相对危险和绝对危险 （中国CMCS研究） 不同DBP水平10年心血管病事件发病 的相对危险和绝对危险 （中国CMCS研究） DBP不同血压分级心血管病事件发病的相对危险 （中国CMCS研究） 不同血压分级心血管病事件发病的相对危险 （中国CMCS研究） Adjusted for age, sex, TC, HDL-c, smoking, diabetes, BMI etc by Cox regression. 不同血压分级10年间心血管病事件发病的绝对危险 （中国CMCS研究） 不同血压分级10年间心血管病事件发病的绝对危险 （中国CMCS研究） Adjusted for age, sex, TC, HDL-c, smoking, diabetes, BMI etc by Cox regression.2005年中国高血压防治指南共识2005年中国高血压防治指南共识控制高血压是预防心血管病的主要。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键 治疗目的是通过降压治疗使患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 根据危险分层，确定治疗方案 2005年中国高血压防治指南共识2005年中国高血压防治指南共识我国人群高血压患病率呈增长趋势，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低 高血压的危险性除与血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管危险因素以及合并的其他疾病情况，治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身 2005年中国高血压防治指南共识2005年中国高血压防治指南共识血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关 正常高值血压（120-139/80-89mmHg)者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生 2005年中国高血压防治指南共识2005年中国高血压防治指南共识降压目标： 普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下 老年人的高血压降至150mmHg以下 有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至 130/80mmHg以下 2005年中国高血压防治指南共识2005年中国高血压防治指南共识利尿剂、B阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量的复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药 大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压 高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素肥胖 有关腹型肥胖的标准：中国人腰围男性 ≥85cm、女性≥80cm 体重超重和肥胖或腹型肥胖：体重指数≥24为超重，≥28为肥胖 BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3-4倍，基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素饮酒 按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40% 膳食高钠盐 膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0 mmHg及1.2mmHg高血压定义的新认识高血压定义的新认识由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管的功能和结构改变 从单纯的血压读数扩大到包括总的心血管危险因素 包括了有无危险因素、疾病早期的标志物和靶器官损伤,更准确地说明了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常 高血压分期不仅依靠血压测定,而且还依靠心血管危险的指标,如器官损害来计算高血压定义的新认识高血压定义的新认识遗传、环境、代谢极为相关的复杂疾病 导致心脑血管疾病的重要危险因素 与其他相关危险因素并存时,单纯的血压控制仅仅只能使不到60%的患者获益 多重危险因素的综合干预才能获得更大的益处 诊断性评估 诊断性评估确定血压水平及其它心血管病危险因素 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压） 寻找靶器官损害以及相关临床的情况诊所血压诊所血压水银柱血压计袖带听诊法 目前间接血压测量的金标准 美国心脏协会（AHA）更新血压测量建议美国心脏协会（AHA）更新血压测量建议测量时要注意的问题： 袖带大小：袖带气囊长度是臂围的80%，宽度至少是臂 围的40%（46%时误差最小） 上臂臂围： 22-26cm 袖带16 X 30cm (标准成人） 35-44cm, 16 X 36cm 45-52cm, 16 X 42cm 异常肥胖患者：可将袖带包在前臂听诊桡动脉声音（可能高估收缩压）或者用一个证实有效的腕部血压计。 美国心脏协会（AHA）更新血压测量建议美国心脏协会（AHA）更新血压测量建议测量时要注意的问题： 受测者体位： 坐位的舒张压比卧位高（约5mmHg) 仰卧位测量血压时应在上臂下垫一枕头 放气速度：2-3mmHg/秒 或心率很慢时2-3mmHg/每次心搏 自测血压自测血压 评估血压水平及严重程度 评价降压效应 改善治疗依从性 增强治疗的主动参与 无白大衣效应，可重复性较好动态血压动态血压 正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg 正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%高血压诊断方法的进一步认识高血压诊断方法的进一步认识诊室血压作为判断血压水平的标准 动态血压监测(ABPM) “隐性”高血压患者 “白大衣”高血压患者 《24小时ABPM评价“隐性”高血压和“白大衣”高血压患者的预后》《24小时ABPM评价“隐性”高血压和“白大衣”高血压患者的预后》连续追踪随访了10年 发生心血管死亡及卒中复合终点的危险 在“隐性”高血压患者为2.13 “白大衣”高血压患者为1.28 在明确的收缩期高血压患者为2.26 JACC杂志述评JACC杂志述评应记住 “白大衣”高血压的预后属良性，常常因诊室血压增高而治疗过度,对此类高血压治疗宜保守 “隐性”高血压的预后要严重得多,但常常由于诊室血压“正常”而治疗不足 下列几种情况应当采用ABPM下列几种情况应当采用ABPMABPM是肯定孤立性临床高血压(白大衣高血压)诊断的最佳方法 经选择的难治性高血压,在诊室出现收缩期高血压的老年人及妊娠妇女 评估低血压状态,发作性高血压、体位性低血压及疑似自主神经功能不良的患者 查体发现有左室肥厚、微量白蛋白尿及脑卒中,但诊室血压相对正常的患者 继发性高血压的筛查 继发性高血压的筛查 以下线索提示有继发性高血压可能： ⑴ 严重或顽固性高血压 ⑵ 年轻时发病 ⑶ 原来控制良好的高血压突然恶化 ⑷ 突然发病 ⑸ 合并周围血管病的高血压继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查肾实质性高血压 ：最常见 慢性肾小球肾炎 结构性肾病 梗阻性肾病继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查肾血管性高血压：第二位原因 病因：动脉粥样硬化（尤其在老年人） 肾动脉狭窄（年轻人） 体征：脐上闻及向单侧传导的血管杂音 实验室检查：高肾素，低血钾 肾功能进行性减退 肾脏体积缩小 肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段 肾动脉造影可确诊继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查嗜铬细胞瘤 线索 尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进 超声或CT检查可作出定位诊断继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查原发性醛固酮增多症 血钾、尿钾水平：作为筛查方法 血浆肾素活性：停用影响肾素的药物（如β-阻滞剂、ACEI等）后，显著低下，（<1ng/ml/h），血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/h）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。 CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查柯氏综合征(Cushing’s syndrome) 80%伴高血压 线索：典型体型 可靠指标：测定24小时尿氢化可的松 水平，>110nmol/L（40ng） 高度提示本病继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查药物诱发的高血压 升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等寻找靶器官损害的临床情况寻找靶器官损害的临床情况 靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断十分重要 心脏：心电图（心肌缺血、心脏传导阻滞 和心律失常及左室肥厚） 超声心动图（左室肥厚） 胸部X线（了解心脏轮廓、大动脉 或肺循环情况） 寻找靶器官损害的临床情况寻找靶器官损害的临床情况血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度 （IMT）和斑块 肾脏：血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白 眼底镜检查：眼底发现出血，渗出和 视乳头水肿 脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中 的标准方法高血压的危险分层 高血压的危险分层 WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响 低危患者<15% 中危患者15%-20% 高危患者20%-30% 很高危患者>30%null心血管病的危险因素 靶器官的损害（TOD） 糖尿病 并存的临床情况 收缩压和舒张压水平（1-3级） 左心室肥厚 空腹血糖≥7.0mmol/L · 脑血管病 男性>55岁 心电图 ( 126mg/dL） 缺血性卒中 女性>65岁 超声心动图：LVMI 餐后血糖≥11.1mmol/L 脑出血 吸烟 或X线 ( 200mg/dL） 短暂性脑缺血发作 血脂异常 动脉壁增厚   · 心脏疾病 TC≥5.7mmol/L 颈动脉超声IMT≥0.9mm 心肌梗死史 （220mg/dL） 或动脉粥样硬化性斑块   心绞痛 或LDL-C>3.6mmol/L 的超声表现   冠状动脉血运重建 （140mg/dL） 血清肌酐轻度升高   充血性心力衰竭 或HDL-C<1.0mmol/L 男性115~133mol/L   ·肾脏疾病 （40mg/dL） （1.3~1.5md/dL）   糖尿病肾病 早发心血管病家族史 女性107~124mol/L   肾功能受损（血清肌酐） 一级亲属，发病年龄<50岁 （1.2~1.4mg/dL）   男性>133mol/L 腹型肥胖或肥胖 微量白蛋白尿   (1.5mg/dL) 腹型肥胖 *WC男性≥85cm 尿白蛋白30~300mg/24h   女性>124mol/L 女性≥80cm 白蛋白/肌酐比：   ( 1.4md/dL) 肥胖BMI≥28kg/m2 男性≥22mg/g   蛋白尿>300mg/24h 缺乏体力活动 （2.5mg/mmol）   ·外周血管疾病 女性≥31mg/g     高敏C反应蛋白≥3mg/L 或C反应蛋白≥10mg/L （3.5mg/mmol）   ·视网膜病变：出血或渗出 视乳头水肿         null 按危险分层量化地估计预后 血压（mmHg） 其它危险因素 1级高血压 2级高血压 3级高血压 和病史 SBP140-159 SBP160-179 SBP≥180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP≥110 Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1-2个危险因素 中危 中危 很高危 Ⅲ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 靶器官损害 糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 很高危 很高危 很高危       高血压的治疗高血压的治疗高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况高血压的治疗高血压的治疗治疗策略 检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危 高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗 低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗非药物治疗--改善生活方式 任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。  对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括： 戒烟 减轻体重 减少过多的酒精摄入 适当运动 减少盐的摄入量 多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量 减轻精神压力，保持心理平衡 null 措施 目标 收缩压下降范围 减 重 减少热量、膳食平衡、增加运动 5-20mmHg/减重10kg BMI保持20-24kg/m2 膳 食 限 盐 北方先将每人每日平均食盐量降至8g 2-8mmHg 以后再降至6g，南方可控制在6g以下 减少膳食脂肪 总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10% ---- 增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g 肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个 奶类每日250g，每日食油20-25g 少吃糖类和甜食 增加 及 保持 一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟 4-9mmHg 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重 适当体力活动 则表明运动量和运动方式合适 保持乐观心态 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力 —— 提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动 提高应激能力 增加老年人社交机会，提高生活质量 戒烟 限酒 不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日 2-4mmHg 饮酒精量不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升 （2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤） 或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量 孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒 高血压及心脑血管病患者应戒酒 措施 目标 收缩压下降范围 减 重 减少热量、膳食平衡、增加运动 5-20mmHg/减重10kg BMI保持20-24kg/m2 膳 食 限 盐 北方先将每人每日平均食盐量降至8g 2-8mmHg 以后再降至6g，南方可控制在6g以下 减少膳食脂肪 总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10% ---- 增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g 肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个 奶类每日250g，每日食油20-25g 少吃糖类和甜食 增加 及 保持 一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟 4-9mmHg 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重 适当体力活动 则表明运动量和运动方式合适 保持乐观心态 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力 —— 提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动 提高应激能力 增加老年人社交机会，提高生活质量 戒烟 限酒 不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日 2-4mmHg 饮酒精量不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升 （2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤） 或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量 孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒 高血压及心脑血管病患者应戒酒 措施 目标 收缩压下降范围 减 重 减少热量、膳食平衡、增加运动 5-20mmHg/减重10kg BMI保持20-24kg/m 膳 食 限 盐 北方先将每人每日平均食盐量降至8g 2-8mmHg 以后再降至6g，南方可控制在6g以下 减少膳食脂肪 总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10% ---- 增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g 肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个 奶类每日250g，每日食油20-25g 少吃糖类和甜食 增加 及 保持 一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟 4-9mmHg 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重 适当体力活动 则表明运动量和运动方式合适 保持乐观心态 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力 —— 提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动 提高应激能力 增加老年人社交机会，提高生活质量 戒烟 限酒 不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日 2-4mmHg 饮酒精量不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升 （2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤） 或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量 孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒 高血压及心脑血管病患者应戒酒 高血压药物治疗高血压药物治疗治疗总目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。 治疗原则： ⑴ 小剂量开始，如效不满意可渐加量以获 最佳疗效 ⑵ 推荐用一天一次给药而持续24h作用的 药物 ⑶ 为使降压效果增大，可用两种或多种降 压药联合治疗 降压药的选择降压药的选择降压治疗的收益主要来自降压本身 不同类降压药物除降压作用外，有不同的其它作用 五类药物－利尿剂，β-阻滞剂，ACEI，ARB，钙拮抗剂及低剂量复方制剂均可作为初始药和维持药 根据对象的个体状况，药物作用、代谢、不良反应及相互作用，参考危险评估、证据，经济作出决定 初始及维持治疗药物选择初始及维持治疗药物选择利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂---CCB 血管紧张素转换酶抑制剂---ACEI 血管紧张素受体拮抗剂--ARB -阻滞剂（前列腺增生） 低剂量复方制剂 主要降压药物选用的临床参考主要降压药物选用的临床参考 类 别 适 应 证 禁忌证 强 制 性 可 能 利尿药（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期 高血压 痛 风 妊 娠 利尿药（袢利尿药） 肾功能不全，充血性心力衰竭     利尿药（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心梗后 肾功能衰竭，高血钾           β阻滞剂 心绞痛，心梗后，快速心律失常 2-3度房室传导阻滞 周围血管病 充血性心力衰竭，妊娠 哮喘，慢性阻塞性肺病 糖耐量减低 经常运动者   钙拮抗剂（二氢吡啶） 老年高血压，周围血管病，妊娠 单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化   快速心律失常 充血性心衰 钙拮抗剂（非二氢吡啶）心绞痛，颈动脉粥样硬化 2-3度房室传导阻滞   （维拉帕米，地尔硫卓）室上性心动过速 充血性心力衰竭           ACEI 充血性心力衰竭，心梗后 妊娠，高血钾     左室功能不全，非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄   1型糖尿病肾病，蛋白尿           ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿 妊娠，高血钾   糖尿病微量白蛋白尿， 左室肥厚，ACEI所致咳嗽 双侧肾动脉狭窄       阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 充血性心衰 null口服降压药物 每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应 利尿药       噻嗪类利尿药   血钾减低，血钠减低 血尿酸升高 双氢氯噻嗪 6.25-25 1   氯噻酮 12.5-25 1   吲哒帕胺 0.625-2.5 1   吲哒帕胺缓释片 1.5 1   袢利尿药     血钾减低 呋噻米 20-80 2   保钾利尿药     血钾增高 阿米洛利 5-10 1-2   氨苯蝶啶 25-100 1-2   醛固酮受体拮抗剂     血钾增高 螺内酯 25-50 1-2   null口服降压药物 每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应 β-阻滞剂     支气管痉挛， 心功能抑制 普萘洛尔 30-90 2-3   美托洛尔 50-100 1-2   阿替洛尔 12.5-50 1-2   倍他洛尔 5-20 1   比索洛尔 2.5-10 1   α-阻滞剂     体位性低血压 支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 2   卡维地洛 12.5-50 2   阿罗洛尔 10-20 1-2   null口服降压药物 每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应 血管紧张素 咳嗽，血钾升高 转换酶抑制剂 血管性水肿     卡托普利 25-100 2-3   依那普利 5-40 2   苯那普利 5-40 1-2   赖诺普利 5-40 1   雷米普利 1.25-20 1   福辛普利 10-40 1   西拉普利 2.5-5 1   培哚普利 4-8 1   喹那普利 10-40 1   群多普利 0.5-4 1   地拉普利 15-60 2   咪哒普利 2.5-10 1   null口服降压药物 每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应 血管紧张素 血钾升高 受体拮抗剂 血管性水肿     氯沙坦 25-100 1   缬沙坦 80-160 1   厄贝沙坦 150-300 1   坎地沙坦 8-32 1   替米沙坦 20-80 1   奥美沙坦 20-40 1   null口服降压药物 每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应 钙拮抗剂       二氢吡啶类     水肿，头痛，潮红 氨氯地平 2.5-10 1   非洛地平 2.5-20 1   尼卡地平 60-90 2   硝苯地平 10-30 2   缓释片 10-20 2   控释片 30-60 1   尼群地平 20-60 2   尼索地平 10-40 1   拉西地平 4-6 1   乐卡地平 10-20 1   非二氢吡啶类     房室传导阻滞 心功能抑制 维拉帕米 90-180 3   地尔硫卓 90-360 3   null口服降压药物 每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应 α-阻滞剂     体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 1   哌唑嗪 2-20 2-3   特拉唑嗪 1-20 1-2           中枢作用药物       利血平 0.05-0.25 1 鼻充血，抑郁 心动过缓 消化溃疡病 可乐定 0.1-0.8 2-3 低血压 可乐定贴片 0.25 1/周 皮肤过敏 甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能损害 免疫失调 莫索尼定 0.2-0.4 1 镇静 利美尼定 1 1 心悸，乏力 不同类降压药某些方面可能的相对优势不同类降压药某些方面可能的相对优势预防卒中：ARB >β阻滞剂； CCB>利尿剂 预防心衰： 利尿剂 >其它 糖尿病肾病：ACEI / ARB >其它 改善LVH: ARB >β阻滞剂 延缓颈动脉硬化：CCB >利尿剂 /β阻滞剂 复合事件：CCB+ACEI >β阻滞剂+利尿剂 高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT 高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC>3.5mmol/L (135mg/dl)，应予以他汀类药物降脂治疗 无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险≥20％的，血TC>3.5mmol/L，也应接受他汀类药物治疗 高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗抗血小板治疗 有心血管事件史者应用抗血小板治疗 小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险≥20％(高危)的高血压者有益。 只有在血压控制良好时才能用阿司匹林 降压药的联合应用降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： 利尿药和β阻滞剂 利尿药和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 α阻滞剂和β阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB特殊人群的降压治疗考虑特殊人群的降压治疗考虑老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用α阻滞剂 冠心病：稳定性心绞痛时首选β-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用β-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、 β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂 特殊人群的降压治疗考虑特殊人群的降压治疗考虑心力衰竭：症状较轻者用ACEI和β-阻滞剂；症状较重的将ACEI、 β-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用 糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、 β-阻滞剂。 慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂 妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿 高血压：血压升高达≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg，至少二次，间隔6小时 妊娠高血压的降压药应用妊娠高血压的降压药应用紧急降压的药物 硝苯地平：10mg口服，60分钟后必要时再给药 拉贝洛尔：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，静脉推注 15分钟后可重复 肼苯达嗪：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压 一次，20分钟后，若血压仍>160/110mmHg，可重复 给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下则停药。 常用缓慢降压的药物 氧希洛尔：20-40mg, 每日3次 （可引起心动过缓） 阿替洛尔：100mg，1次/日 长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能 甲基多巴：0.25-0.5g ，3次/日 肼苯达嗪：口服25-50mg，3次/日 （现已不推荐静脉注射肼苯达嗪） 依拉地平：2.5mg，2次/日孕期不宜使用的降压药孕期不宜使用的降压药ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：副作用同上 利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂脑血管病脑血管病现有的证据表明（中国PATS、国际多中心试验PROGRESS研究），吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险 急性脑卒中是否采用降压治疗，血压应降至什么程度，以及采取什么措施，仍需进一步的大型随机临床研究加以评估冠心病冠心病ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明ACEI早期治疗急性心肌梗死患者是有益的 EUROPA试验表明稳定性冠心病患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件 CCS-2试验表明美托洛尔早期治疗急性心肌梗死病人，明显减少了再梗死及室颤，但增加了休克 β-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死。 几项大规模的临床试验证实，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5 ACTION提示对冠心病伴高血压者有益高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭 舒张功能不全：由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退。病人的症状轻重取决于血压水平、缺血程度等各种合并情况 预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施 除控制体重，限制盐量 ACE-I有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重 一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用β-阻滞剂 除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病应鼓励所有2型糖尿病病人（无论其血压处于什么水平）进行非药物治疗（尤其是减轻体重和减少盐的摄入量） 行为和药物治疗的目标血压是130/80mmHg以下 建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联合用药的方式 现有证据显示，1型糖尿病病人常规联合应用ACE抑制剂、2型糖尿病病人常规联合应用血管紧张素受体拮抗剂均具有肾脏保护作用 对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可以达到目标血压 无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素—血管紧张素系统阻断剂肾功能不全病人的降压治疗肾功能不全病人的降压治疗在降压药问世以前，原发性高血压病人肾脏损害很常见 糖尿病肾脏保护有两个先决条件： —严格血压控制（<130/80mmHg；当尿蛋白>1g/天时 血压应<125/75mmHg）； —尽可能将尿蛋白降至正常 为减少蛋白尿，常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂 为使血压达标，常需联合用药，首选ACEI/ARB，常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β-受体阻滞剂联合应用。当血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。 为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素—血管紧张素系统是重要的；总之，对所有肾功能减退的高血压病人强化降压治疗应当谨慎难治性高血压难治性高血压定义：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压） 难治性高血压的原因          未察觉的继发原因          治疗依从性差          仍在应用升血压药物          改善生活方式失败 —体重增加 —重度饮酒          容量负荷过重 —利尿剂治疗不充分 —进展性肾功能不全 —高盐摄入 假性难治疗性高血压的原因          单纯性诊所（白大衣）高血压          病人胳膊较粗时未使用较大的袖带 高血压危象高血压危象高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害高血压危象的处理高血压危象的处理降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2-6h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。 急性缺血性卒中——没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）null 高血压急症静脉注射用降压药 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25-10g/kg/min IV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 酚妥拉明 5-15mg IV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 5-15mg/hr IV 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250-500g/kg/min IV bolus 50-100ug/kg/min IV 1-2分 10-20分 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mg IV 15分 2-8小时 头晕，恶心，疲倦 地尔硫卓 10mg,或5-15g/kg/min IV     低血压，心动过缓 二氮嗪 0.2-0.4g/次 IV 1分 1-2小时 血糖过高，水钠潴留 利血平 0.5-1.0mg IM或IV 1-2小时 4-6小时 null