器质性精神障碍

null器质性精神障碍器质性精神障碍天津安宁医院*脑器质性精神障碍：概念*脑器质性精神障碍：概念包含：一组疾病 病因：脑部疾病直接损伤CNS 病理：生理学或解剖学改变 表现：神经系统症状和体征 + 精神症状 预后：取决于脑部疾病 （性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）脑器质性精神障碍：病因脑器质性精神障碍：病因变性：阿尔茨海默病(Alzheimer's disease )、帕金森病、路易体痴呆 血管性：脑卒中、血管性痴呆 占位：肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿 感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病 创伤：脑外伤 中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物 癫痫临床表现临床表现神经系统 症状、体征、物理检查阳性结果 + 精神症状精神症状精神症状1.特有：意识障碍、记忆障碍、智能障碍 局灶性脑损害症状 2.共有：精神病性症状、抑郁、焦虑 行为问题、睡眠障碍、人格改变 诊断脑器质性精神障碍可根据诊断脑器质性精神障碍可根据有引起精神综合征的脑部疾病、脑损害或脑功能不全的证据 精神综合征发作和发作的基础的脑病变的进展有时间上的关系（几周或几个月） 精神障碍随着所推测原发性疾病的缓解或改善而恢复 没有证据显示精神综合征是由其它病因引起 最常见的是急性脑病综合征即谵妄和慢性脑病综合征即痴呆脑器质性精神障碍：诊断脑器质性精神障碍：诊断一、临床表现： 1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查） 2.精神症状（各种） 二、严重程度：日常生活或社会功能受损 三、病程：精神症状的发生、发展、预后 与脑部疾病相关 四、排除：其它原因所致精神障碍脑器质性精神障碍：治疗原则脑器质性精神障碍：治疗原则病因治疗为主（治疗脑部原发疾病） 作用：1、减轻或消除CNS症状和体征 2、减轻或缓解精神症状 对症治疗为辅（治疗精神症状）null阿尔茨海默病 （Alzheimer’s disease, AD）nullWhat is Alzheimer's Disease? First described in 1906 by German neurologist, Dr Alois Alzheimer, this disease is a progressive, degenerative disorder that affects the brain.人类的大脑人类的大脑 占体重的2％～3％ 脑血流量为心输出量的15％ 脑氧耗量20％ 葡萄糖消耗量25％Crump Institute痴呆的定义痴呆的定义 痴呆是一种获得性、持续性智能损害综合症，具有以下至少三项精神活动受损：语言、记忆、视空间能力、情感、人格和其他认知功能（如计算力、抽象判断力）。 痴呆的分型痴呆的分型痴呆皮质性—阿尔茨海默病、 特征 匹克病皮质下 特征多发性缺血——多梗塞性痴呆发作特征无明显缺血发作运动—锥体外系—— 障碍 综合征痴呆无运动障碍（见下页）慢性进行性舞蹈病、帕金森病、肝豆状核变性、进行性核上性麻痹、脊髓小脑变性痴呆的分型（续前）痴呆的分型（续前）无运动障碍明显情感障碍——抑郁性痴呆综合征无明显情感障碍脑积水——脑积水痴呆无脑 慢性意识 积水 错乱状态代谢性痴呆、 中毒性痴呆、 外伤、 新生物、 脱髓鞘疾病、 其他老年性痴呆(AD)概述老年性痴呆(AD)概述Alzheimer’s Disease(AD)亦称老年性痴呆（Senile Dementia），是一种以临床和病理为特征的进行性退行性神经疾病，以大脑皮层颞叶和额页萎缩为著的神经系统退行性病变，临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有精神异常和人格障碍，病程可长达数年至数十年。AD：概述AD：概述脑部进行性发展、退行性变性疾病 发病年龄：> 65岁 病程：起病潜隐，发展慢，进行性加重 平均病程5 – 10年 预后：不可逆 临床表现：痴呆综合征血管性痴呆的概述血管性痴呆的概述血管性痴呆是痴呆中除AD外最常见的类型。 血管性痴呆包括所有与血管因素有关的痴呆，其预后相对好，治疗途径广泛，且在一定程度上可进行预防 。DM的流行病学调查DM的流行病学调查在年龄>65岁的人群中痴呆的检出率平均为５％，超出８０岁者有严重痴呆者高达１５％－２０％ 其中：老年性痴呆占５０％－６０％， 血管性痴呆占１０％－２０％ 在亚洲，ＶＤ的发生率较高，主要与中风高发率有关 国际研究表明，随着年龄的增长，ＶＤ的年龄呈指数增长 我国尚无全国性痴呆流行病写统计资料 流行病学特征我国不是痴呆的低危地区 发病率和国外接近 总体： 北方〉南方 农村〉城市 受教育程度低的地区〉相对高的地区流行病学特征流行病学特征无论是北方还是南方，无论是城市还是农村 : AD>VaD 因此, 我国痴呆的主要亚型是AD，而非VaD流行病学特征老年性痴呆的患病率随年龄而增高老年性痴呆的患病率随年龄而增高老年性痴呆的易患因素老年性痴呆的易患因素遗传因素 环境因素 营养不均衡 头外伤 Down综合征家族史 吸烟、过量饮酒 低教育程度？阿尔茨海默病：病因阿尔茨海默病：病因不清 遗传：家族聚集性 同病率 单卵双生>双卵双生 21、19、14号染色体基因突变 其他患病危险因素 脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平阿尔茨海默病：发病机制阿尔茨海默病：发病机制病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元减少，老年斑，神经纤维缠结 病理生理：胆碱乙酰化酶↓ 乙酰胆碱↓ 老年性痴呆的病理和生化改变老年性痴呆的病理和生化改变大体解剖： 脑回变薄 脑沟变宽 脑室扩大 大脑特定区域萎缩（皮层、海马）老年班和神经纤维缠结老年班和神经纤维缠结null脑萎缩胆碱能缺陷与痴呆临床症状胆碱能缺陷与痴呆临床症状胆碱能缺陷 ——胆碱神经元进行性丧失 ——脑中Ach的活性降低 ——症状出现：日常生活能力下降、行为症状、认知功能损害。神经递质与老年性痴呆神经递质与老年性痴呆胆碱能神经元的缺失 AChE Ach的减少 BuChE 日常生活下降（A） 行为症状 （B） 认知能力损害（C）AD的临床特点AD的临床特点 缓慢进展，逐渐加重 三个症状群：日常生活能力丧失(ADL)，行为症状(Behavior)和认知能力损害(Cognition) 生活能力下降导致病人需要专人护理，确诊后一般还能生存5-10年 对病人、家属和护理人员的精神、情绪产生巨大压力老年性痴呆的主要症状群老年性痴呆的主要症状群日常生活（ADL）行为（Behaviour）认知（Cognition）日常生活能力下降（A）日常生活能力下降（A）基本生活能力 穿衣 吃饭，吃药 大小便，个人卫生，洗澡 应用工具能力 打电话，购物，管理钱财，烹调，整理家务，洗衣，吃药，坐车精神及行为异常（B）精神及行为异常（B）幻觉 妄想 多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、如责备自己配偶是骗子，与想象中的人物对话，可与镜子中的自我谈话 激越/攻击 拒绝帮助，甚至出现以往从未有过的暴力行为痴呆伴发的精神行为症状痴呆伴发的精神行为症状行为症状 异常运动行为1 易激惹1 激越/攻击行为1 睡眠紊乱1 刻板行为3 食欲亢进4 进食紊乱1 性功能亢进4情感症状 抑郁1 情感淡漠1 情感高涨1 焦虑1 脱抑制1精神病性症状 幻觉1 妄想1 身份识别障碍2精神及行为异常（B）精神及行为异常（B）情感/心境恶劣 抑郁，焦虑，欣快，易激惹/情感易变 淡漠/退缩，被动 兴趣减少主动性差，因长久保持一种想法以决定其行为，致使意志能力丧失 言语增多，反复提问 游荡/尾随 日夜倒错妄想妄想别人偷他的东西 被遗弃 不忠实错认错认自己的房屋不是他的家 亲人是冒充的 不认识镜中的自己 将电视中的影像认作真实的形象 幻觉幻觉幻视，看见家人 幻听，听见叫自己淡漠淡漠对日常活动与自身形象丧失兴趣 社会交往减少 面部表情减少 语调平淡 始动性下降焦虑抑郁焦虑抑郁抑郁：常见于早期，高兴不起来、快感缺失、担忧病情恶化、想死 焦虑：反复询问、害怕独处、怕黑、怕洗澡漫游漫游尾随 无目的或目的不适当地游走 活动过多 夜间行走 走失、出走灾难性反应灾难性反应过分的、突然性的情绪反应或躯体行为 突然的愤怒爆发 攻击性言语 以攻击性行为相威胁 攻击性行为，如踢、打、咬 身体攻击诱发或加重的因素：严重的认知损害、高龄与病前人格不良；知觉错误、幻觉妄想、谵妄、疼痛、感染或药物激越激越患者中出现的不恰当言语和运动活动 依据旁观者的判断，而不是源于患者需求和精神错乱 意义需辨析 分四类：身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、言语的非攻击性行为、言语的攻击性行为抱怨抱怨 指责照料者 发牢骚脱抑制脱抑制哭泣 欣快 攻击性言语 自我破坏性的行为 性活动增强 侵扰侵扰 索求无度 不耐烦 驱使他人为自己干这干那违拗违拗固执不合作 护理抵触症状学特点症状学特点痴呆各阶段BPSD症状特征不同 与记忆智能减退有关 人格特征突出化 日落综合症（sundowner syndrome） 认知障碍（C）认知障碍（C）记忆障碍 近记忆力，个人经历记忆，生活中重大事件 定向障碍 时间、地点、人物 语言障碍 视空间能力受损 计算能力下降 判断和解决问题能力下降临床分期临床分期临床分期痴呆的临床分期方法很多，归纳起来，大概分为早、中、晚三期 *阿尔茨海默病：临床表现*阿尔茨海默病：临床表现 早期 中期 晚期 记忆障碍 + ++ +++ 痴呆 — + ++… 人格改变 — + + 其他精神症状 — + + 社会功能减退 ∓ + ++…早期痴呆主要表现早期痴呆主要表现症状很轻微，进展很缓慢，常被忽略和认为是老年人的自然过程。 近期记忆障碍，个人经历的记忆缺陷 注意力不集中．兴趣及积极性减退 学习知识、掌握新技能的能力下降 可有多疑、固执与斤斤计较 不能完成复杂工作 中期痴呆主要表现中期痴呆主要表现本阶段患者生活自理能力降低．需要别人的帮助 智能减退与人格变化已相当显著，有明显的认知功能障碍 近事遗忘严重，远事遗忘也常受影响，可出现定向力、计算力、理解判断力的障碍 情绪不稳定、注意力涣散、行为异常，有的可有幻觉、妄想等 晚期痴呆的主要表现晚期痴呆的主要表现记忆障碍：忘记配偶的名字，最近的经历和事件大部分忘记，保留一些过去经历的知识，但为数甚少，不能识别周围环境，不知道年份，季节 计算力障碍：做10以内的加减法有困难 日常生活需要照顾，外出需要帮助 日夜节律紊乱等等极严重者的主要表现极严重者的主要表现丧失语言能力，不能说话 丧失基本的精神性运动技能 常出现广泛的皮层性神经系统的症状和体征 由于引起痴呆的原因不同，其临床病程也不尽相同。老年期痴呆患者常常死于并发症，如感染、内脏疾病或衰竭 痴呆的诊断过程 痴呆的诊断过程 病史回顾 体格检查 实验室检查 脑部扫描（CT、MRI） 各种评定量表 诊断分析:分两步 明确痴呆的诊断 区别AD、VD及其他DM 阿尔茨海默病：鉴别诊断阿尔茨海默病：鉴别诊断血管性痴呆(vascular dementia, VD) 抑郁症 其他痴呆：维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤、帕金森病DM的诊断标准DM的诊断标准NINCDS/ADRDA标准 美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病会标准 精神障碍诊断和统计工作手册（DSM-IV）标准 Blessed行为量表 正常=4分，痴呆>4分 MMSE——简易智能量表 文盲≤17分，小学≤20分，中学以上≤24分 ADAS-Cog认知分量表 HacR胆碱脂酶抑制剂（ChE-I）的类型胆碱脂酶抑制剂（ChE-I）的类型 类 别 抑 制 双重ChE抑制剂 ——艾斯能（脑选择性） AChE ——他克林（非脑选择性） 和BuChE 单一ChE抑制剂 ——多奈哌齐 AChE ——加兰他敏脑保护剂 脑保护剂 脑代谢赋活剂亦即脑功能代谢药。主要作用为促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强病人反应性和兴奋性，增强记忆力的作用 临床应用较广泛的为吡咯烷酮类药物。代表性药物为吡拉西坦(脑复康，脑康素)，γ—吡咯酸衍生物(茴拉西坦) 都可喜(Duxil)为阿米三嗪和萝巴辛的复方制剂 双氢麦角碱，除前面已提到可改善脑循环外，还可促进脑代谢 甲氯芬酯(氯酯醒)、胞二磷胆碱属中枢神经系统兴奋剂 脑保护剂脑保护剂拮抗兴奋性氨基酸 提高GABA含量 抑制核酸内切酶 抑制CASPASE蛋白酶 调节雌激素 稳定细胞膜 TIMP增效剂保护内源性腺苷受体 作用于NO系统 促进神经生长因子及营养因子 抑制炎症粘附 抗氧化反应、清除自由基 调节离子通道，K+、Mg2+AD的预防措施（一）AD的预防措施（一）保护好大脑： ①防止脑外伤、感染或中毒， ②忌烟酒 ③情绪平稳、心理健康 ④改善环境 AD的预防措施（二）AD的预防措施（二）养育好大脑： ①营养均衡；糖和蛋白质多种维生素和 微量元素等，多吃鱼、蛋和豆制品； ②适量运动（有氧运动）—供氧 ③睡眠充足 ④抗氧化剂--维生素C、E、B胡萝卜素等 AD的预防措施（三）AD的预防措施（三）利用好大脑（勤用脑） ①沟通、交流 ②脑力活动----阅读、写作、练字、下棋 ③增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧；经常放松自己、劳逸结合；注意词汇的积累 ④训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音乐图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。康复治疗 康复治疗 康复是指综合、协调地应用各种非药物治疗、护理、心理支持、训练等措施和手段，以减少伤残者身心和社会功能障碍，提高生活质量，回归社会 对于痴呆病人，目的是使他们能够自理生活，进行一些简单的工作或家务，防止疾病进展，延缓痴呆恶化 对于血管性痴呆，由于其智力损害常为非全面性、斑片状，且常合并局灶性神经体征，其康复治疗较AD有一定侧重性 ＶＤ的预防 ＶＤ的预防 ＶＤ是目前唯一的可预防的痴呆类型。 其预防的关键是控制引起ＶＤ发生的危险因素 对亚临床脑卒中病人实施一级预防性治疗、可减少血管进一步受损，避免痴呆发生。 血管性痴呆的预后血管性痴呆的预后血管性痴呆的自然病程是波动的。 间隙期病情平稳，甚至有所好转，但总的趋势是进行性的。 平均存活率比老年性痴呆差。 最近的研究存活期延长，认为可能与医疗护理条件提高有关。躯体疾病所致精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 躯体疾病所致精神障碍：概念躯体疾病所致精神障碍：概念躯体疾病 CNS功能紊乱 精神障碍 躯体疾病所致精神障碍： 概念躯体疾病所致精神障碍： 概念包含：一类精神障碍 病因：各种躯体疾病 病理：CNS功能紊乱 表现：躯体疾病临床表现 + 精神障碍 预后：取决于躯体疾病 （性质、系统、严重程度、病程、治疗）发病机制发病机制毒素 能量供应不足（血、氧） 水电解质代谢、酸碱平衡紊乱 应激反应 神经递质改变 诱发因素*临床表现*临床表现躯体疾病 症状、体征、实验室阳性结果 + 精神症状null*临床表现：共同特点精神障碍的发生、发展、严重程度、转归与躯体疾病病程一致 精神症状昼轻夜重 有相应躯体疾病的症状、体征、实验室阳性结果null*急性脑综合征表现：急性、一过性、广泛性认知功能障碍 意识障碍为主要特征（谵妄） （清晰度↓ 注意障碍） 病程：起病急、发展快、持续短、可逆*慢性脑综合征*慢性脑综合征表现：慢性、持续性 智能障碍 人格改变 遗忘综合征 病程：起病慢 迁延 不可逆*遗忘综合征*遗忘综合征进行性遗忘（短时和长时记忆损害） 错构 虚构 定向障碍 人格改变诊 断（CCMD-3）诊 断（CCMD-3）一、症状：躯体疾病的证据 意识障碍、精神症状 智能障碍、人格改变、遗忘综合征 二、严重程度：社会功能受损 三、病程：精神障碍的发生、发展、病程与 原发躯体疾病相关 四、排除：精神分裂症、情感性精神障碍、 酒药滥用、应激因素 *治疗原则*治疗原则病因治疗为主（原发疾病的治疗） 对症治疗为辅（精神症状的治疗） 支持治疗、护理躯体疾病所致精神障碍 对症治疗*药物选用：躯体疾病所致精神障碍 对症治疗*药物选用：精神病性症状 抗精神病药物 抑郁症状 抗抑郁剂 焦虑、睡眠障碍 抗焦虑剂 痴呆 尚无疗效肯定的药物 人格改变 无治疗药物 使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短躯体疾病所致精神障碍 常见疾病躯体疾病所致精神障碍 常见疾病1．躯体感染： 肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 伤寒、副伤寒、疟疾 HIV感染常见疾病常见疾病2．内脏疾病 心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病 呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病 肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患 消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎，胰腺癌 常见疾病常见疾病3．内分泌疾病 （1）甲状腺机能亢进 减退 （2）甲状旁腺机能亢进 减退 （3）垂体前叶机能亢进 减退 （4）肾上腺皮质机能亢进 减退 （5）性腺功能异常：月经期、妊娠期、产后、 更年期综合征、周期性精神病 （6）糖尿病、低血糖常见疾病常见疾病4．营养缺乏：烟酸、维生素B1、叶酸 水电解质代谢紊乱 5．结缔组织疾病： 系统性红斑狼疮 多发性肌炎与皮肌炎 风湿、类风湿常见疾病常见疾病6．血液病：白血病 贫血 7．其他 手术前后 癌症 烧伤 躯体外伤 *糖尿病伴发精神障碍*糖尿病伴发精神障碍原因：胰岛素绝对、相对不足 靶细胞对胰岛素的敏感性降低 表现：持续性高血糖 多器官损害 躯体、神经症状、精神症状*糖尿病伴发精神障碍*糖尿病伴发精神障碍抑郁情绪：不同程度 仅有抑郁情绪 抑郁综合征（某脏器损害） 抑郁综合征（符合抑郁障碍诊断） *糖尿病伴发精神障碍*糖尿病伴发精神障碍抑郁发生的原因 社会心理因素 躯体脏器损害 糖尿病的某些病生理改变 糖尿病 - 抑郁（同病） 抑郁 糖尿病 *甲状腺功能亢进*甲状腺功能亢进原因：甲状腺激素分泌过多 症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、 细颤、食欲亢进、体重减轻、怕热 体征：眼球突出、瞬目减少、眼睑退缩 *甲亢所致精神障碍*甲亢所致精神障碍躁狂综合征 精神分裂综合征 谵妄（甲状腺危象） *甲状腺功能减退*甲状腺功能减退躯体症状 昏睡、肌肉痉挛、怕冷、便秘、体重增加、部分性耳聋、声音嘶哑、脱发 女性月经不调，男性阳萎*甲状腺功能减退：躯体症状*甲状腺功能减退：躯体症状非凹陷性粘液性水肿，在面部、手、足背和锁骨上窝明显 心动过缓、心肌肥大、低体温、正常红细胞型正常色素性贫血甲状腺功能减退：精神症状甲状腺功能减退：精神症状抑郁综合征（情绪低落、思维迟缓、反应迟钝 记忆减退、注意不集中） 情感平淡或淡漠 智能障碍退缩、痴呆 妄想和幻觉 粘液水肿性昏迷